胆道疾病护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆 道 疾 病,1,编辑版ppt,胆 道 疾 病1编辑版ppt,解 剖,1,肝内胆管,:,一、二、三级,2,肝外胆道,肝管和肝总管,胆囊,胆囊管,胆总管,直径,1cm,分为,4,段,3.,胆囊三角,(Calot,三角,),2,编辑版ppt,解 剖1肝内胆管:2编辑版ppt,3,编辑版ppt,3编辑版ppt,胆囊三角,解剖学上将,胆囊管,、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角,(,又叫,Calot,三角,。该三角内有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。是胆道手术极易发生误伤的区域。,4,编辑版ppt,胆囊三角解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区,胆总管分三层：,粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细,胞，这显示胆管有分泌功能。,平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤,维可痉挛性收缩引起绞痛。,浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维,和血管分支。,解 剖,5,编辑版ppt,胆总管分三层：解 剖5编辑版ppt,胆汁的生理功能,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；,乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；,促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；,中和胃酸；,刺激肠蠕动；,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,6,编辑版ppt,胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；6编辑版ppt,胆汁的生理功能,A,B,C,P,胆固醇,卵磷脂,胆盐,100,100,100,0,0,0,7,编辑版ppt,胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐10010010000,胆囊、胆管的生理功能,胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。,胆管：胆总管口,Oddi,括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,8,编辑版ppt,胆囊、胆管的生理功能8编辑版ppt,特殊检查法,1,超声检查,诊断胆道结石,鉴别黄疸原因,诊断其他胆道疾病,手术中,B,型超声检查,9,编辑版ppt,特殊检查法1超声检查9编辑版ppt,胆石病,(cholelithiasis),概述：,胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管,内发生结石的疾病。其临床表现取决于结,石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,10,编辑版ppt,胆石病(cholelithiasis)概述：10编辑版pp,胆石的分布：,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,11,编辑版ppt,胆石的分布：11编辑版ppt,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,(,肝石,),胆固醇性,胆色素性,混合性,分类,:,部位,:,12,编辑版ppt,胆囊结石分类:部位:12编辑版ppt,13,编辑版ppt,13编辑版ppt,胆囊结石,(gallbladder stone),14,编辑版ppt,胆囊结石(gallbladder stone)14编辑版pp,胆囊结石,胆固醇性和混合性结石多见,女多于男,综合性因素致病,15,编辑版ppt,胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见15编辑版ppt,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。,以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。,在进油腻食物后消化道症状常加剧。,16,编辑版ppt,临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石,(,Silent Stone 20%40%,),。,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,17,编辑版ppt,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状,胆绞痛,右上腹部压痛，肌紧张,有时可触到肿大胆囊,Murphy,征阳性,临床表现,18,编辑版ppt,胆绞痛临床表现18编辑版ppt,临床表现,19,编辑版ppt,临床表现19编辑版ppt,诊 断,病史,体征,辅助检查,B,型超声检查发现胆囊内脏结石影时则,可确诊。,20,编辑版ppt,诊 断病史20编辑版ppt,胆囊结石,21,编辑版ppt,胆囊结石21编辑版ppt,22,编辑版ppt,22编辑版ppt,治 疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变,的胆囊。,对病情危急、一般情况极差而不能耐,受较长时间手术，或术中发现局部解剖关,系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口,术。,对于无症状的静止胆囊结石，一般认,为可不施行手术切除胆囊。,23,编辑版ppt,治 疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变23编辑版p,24,编辑版ppt,24编辑版ppt,25,编辑版ppt,25编辑版ppt,26,编辑版ppt,26编辑版ppt,27,编辑版ppt,27编辑版ppt,28,编辑版ppt,28编辑版ppt,肝外胆管结石,29,编辑版ppt,肝外胆管结石29编辑版ppt,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；,继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。,肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,30,编辑版ppt,概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性,临床表现,症状：,三联征（,Charcot,征），即腹痛、寒战,高热和黄疸。,体征：,剑突下和右上腹部有深压痛，,如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，,肝区有叩击痛。,如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,31,编辑版ppt,临床表现症状：31编辑版ppt,实验室检查：,血清胆红素升高，,1,分钟胆红素升高更,明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消,失。粪中尿胆原降低。,B,型超声检查见胆管扩张，胆管内见结,石影像。如诊断有困难时，可应用,PTC,、,CT,、,ERCP,等检查协助诊断。,临床表现,32,编辑版ppt,实验室检查：临床表现32编辑版ppt,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：,尽可能在手术中取尽结石。,去除感染的病灶。,保证手术后胆管引流通畅。手术时机,和具体方法须根据病情和手术探查的,发现来决定。,治 疗,34,编辑版ppt,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：治 疗34编辑版pp,胆总管探查术：,有梗阻性黄疸病史,手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。,术中胆管造影显示有胆管结石。,术中发现胆总管扩张，直径,1.5cm,以上，,术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆,汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,35,编辑版ppt,胆总管探查术：治 疗35编辑版ppt,上下端均通畅，无其他病变，放置,T,管引,流即可。,上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，,如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内,引流术，常用的是胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术。,如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二,指肠吻合术，如胆石嵌于,Vater,壶腹部或是单纯,的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用,Oddi,括约肌,成形术。,治 疗,36,编辑版ppt,上下端均通畅，无其他病变，放置T管引治 疗36编,下端通畅，而上端有梗阻因素，此,时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管,结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结,石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取,石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排,出胆管内的残留和复发结石。,治 疗,37,编辑版ppt,下端通畅，而上端有梗阻因素，此治 疗37编辑版p,肝内胆管结石,(hepatolithiasis),38,编辑版ppt,肝内胆管结石(hepatolithiasis)38编辑版pp,概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，,这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。,多为胆色素结石。,肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,39,编辑版ppt,概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀,痛,；,在急性发作期则有胀痛和,发热,。,如双侧肝管被结阻塞时才会出现,黄疸,，,如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,40,编辑版ppt,临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间,体检常发现肝呈不对称肿大,肝区有压痛和叩击痛,PTC,检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,41,编辑版ppt,体检常发现肝呈不对称肿大临床表现41编辑版ppt,临床表现,肝内胆管结石的,X,线特征：,左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。,左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。,肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。,肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,42,编辑版ppt,临床表现肝内胆管结石的X线特征：42编辑版ppt,治 疗,手术治疗,溶石,排石,43,编辑版ppt,治 疗手术治疗43编辑版ppt,左肝内胆管结石,44,编辑版ppt,左肝内胆管结石44编辑版ppt,胆囊结石和肝内外胆管结石,45,编辑版ppt,胆囊结石和肝内外胆管结石45编辑版ppt,胆总管下端结石和左肝内多发结石,46,编辑版ppt,胆总管下端结石和左肝内多发结石46编辑版ppt,47,编辑版ppt,47编辑版ppt,左肝外叶切除、胆道镜取石,48,编辑版ppt,左肝外叶切除、胆道镜取石48编辑版ppt,49,编辑版ppt,49编辑版ppt,左肝外叶切除,50,编辑版ppt,左肝外叶切除50编辑版ppt,不同部位的胆结石鉴别,项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石,病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长,急性发作多在夜间 病史 期胆道病史,腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适,黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显,发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热,性胆道梗阻、感染综合征,体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，,肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿,较紧张,粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，,X,线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总,可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆,右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管,狭小以上扩张，内有结,石影；肝内胆管独支局,限性扩大为纺锤状,51,编辑版ppt,不,胆道感染,52,编辑版ppt,胆道感染52编辑版ppt,概 述,胆道感染是常见疾病，,按发病急缓可分为急性和慢性两种，,按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；,胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,53,编辑版ppt,概 述胆道感染是常见疾病，53编辑版ppt,急性胆囊炎,(acute cholecystitis),54,编辑版ppt,急性胆囊炎(acute cholecystitis)54编,病 因,胆囊管梗阻：,80%,是胆囊结石引起的，其,他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫,堵塞等。,致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入,侵胆囊，也有自血循入侵者。,创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生,于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能,降低。,55,编辑版ppt,病 因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其55编辑版,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，,并有右上腹压痛和肌紧张，,深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（,Murphy,）征阳性。,右肋缘下可扪及肿大的胆囊，,严重感染时可有轻度黄疸。,56,编辑版ppt,临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，56编辑版,急性梗阻性化脓性胆管炎,(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC),57,编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive,胆道疾病,-,急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC,Acute Cholangitis of Severe type-ACST,病因病理,:,结石,蛔虫,肿瘤,58,编辑版ppt,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstruct,病 因,急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致,，,它是胆道感染疾病中的严重类型,，,亦称急性重症型胆管炎（,ACST,）,；,胆管结石是最常见的梗阻因素,，,其他还有肿瘤,、,炎性狭窄和蛔虫等,。,造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌,、,变形杆菌,、,产气杆菌,、,绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌,，,厌氧菌亦多见。,59,编辑版ppt,病 因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性,肝总管结石和胆道蛔虫症,60,编辑版ppt,肝总管结石和胆道蛔虫症60编辑版ppt,胆囊蛔虫症,61,编辑版ppt,胆囊蛔虫症61编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡,肝细胞损害,胆管门静脉瘘,肝脏小脓肿,胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（,SIRS),多器官功能不全或衰竭,细菌、胆盐入血,病理：,常见菌：,G,-,(,大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）,G,+,(,肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,62,编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖,胆道疾病,-,急性梗阻性化脓性胆管炎,Charcot,三联症,Charcot,五联症（,Reynolds,五联症,),（,+,休克，中枢神经系统抑制表现）,临床表现：,WBC Plate LF,受损,酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,63,编辑版ppt,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现： WBC P,急性梗阻性化脓性胆管炎,原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道,方法：,非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应,用，,PTCD,、,ENAD,、,EST,手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流,治 疗,64,编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道治 疗,病例分析,(,举例,),65,编辑版ppt,病例分析(举例)65编辑版ppt,病历摘要,4,：,女性，,46,岁。,3,天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。,66,编辑版ppt,病历摘要4：66编辑版ppt,体格检查：,体温,T39,，脉搏,120,次,/min,，呼吸,20,次,/min,，血压,80/60mmHg,。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率,120,次,/min,，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下,3cm,。,67,编辑版ppt,体格检查：67编辑版ppt,辅助检查：,血常规,WBC1610,9,/L,，,N86%,。,肝功能,ALT,、,AST,均正常，,TBI56umol/L,，,DBI41 umol/L,。,B,型超声示肝内外胆管均扩张，,胆总管下段因肠胀气而显示不,清。,68,编辑版ppt,辅助检查：68编辑版ppt,【,诊断,】,急性梗阻性,化脓性胆管炎,69,编辑版ppt,69编辑版ppt,【,诊断依据,】,1.,具有,Reynold,五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称,Charcot,三联征。,2.B,型超声示肝内外胆管均扩张,2.B,型超声示肝内外胆管均扩张。,70,编辑版ppt,【诊断依据】2.B型超声示肝内外胆管均扩张。70编辑版ppt,【,进一步检查,】,1.,血、尿淀粉酶,2.,血生化,3.,立位腹部平片,4.,腹部,CT,71,编辑版ppt,【进一步检查】71编辑版ppt,【,鉴别诊断,】,1.,急性胆囊炎,2.,膈下脓肿,3.,肝脓肿,4.,急性胰腺炎,5.,消化性溃疡穿孔,72,编辑版ppt,【鉴别诊断】72编辑版ppt,【,处理,】,1.,治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。,常用手术方法是切开胆总管探查并放置,T,型管引流。,73,编辑版ppt,73编辑版ppt,2.,手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等,.,74,编辑版ppt,2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中,胆道疾病的并发症,胆囊和胆管穿孔,胆道出血,胆源性细菌性肝脓肿,胆管炎性狭窄,75,编辑版ppt,胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔 75编辑版ppt,胆道肿瘤,76,编辑版ppt,胆道肿瘤76编辑版ppt,概 述,胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。,胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；,亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的,2/3,左右。,胆管肿瘤多为恶性肿瘤,胆管癌，约占胆道肿瘤的,1/3,左右。,胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。,77,编辑版ppt,概 述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。77编辑版ppt,胆囊息肉,(gallbladder polyps),息肉大小，大于,1cm,者恶性可能性大。,形状，乳头状多为良性，不规则状多为,恶性。,多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺,瘤或癌。,部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应,采积极态度治疗。,症状，有症者考虑手术治疗。,78,编辑版ppt,胆囊息肉(gallbladder polyps)息肉大小,Class is over,79,编辑版ppt,Class is over79编辑版ppt,