CRRT管路管理与护理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,CRRT管路管理与护理,CRRT管路管理与护理,1,CRRT前准备,了解患者：,患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理,心：泵功能、容量,肺：呼吸、氧合,神经：神志、意识，原有疾病,胃肠道：饮食、排便,肾脏：原有功能、有无尿量,皮肤：局部、全身,精神心理:,加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的,2,CRRT管路管理与护理课件,3,CRRT管路管理与护理课件,4,仪器准备,仪器准备,5,物品准备,滤器、管路,置换液、透析液,治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。,5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、,抗凝剂（根据医嘱选择）,物品准备滤器、管路,6,病人准备,安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合,神志不清躁动的病人约束上下肢,摆好体位，监测生命体征。,病人准备安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合,7,预冲管路,预冲,至少两个循环：NS1000肝素100,NS1000,气泡排尽,预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,预冲管路预冲,8,管道连接,可靠、安全,再循环率,管道连接可靠、安全,9,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管,用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml,用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内,用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净,用同样的方法将V端管腔准备好,病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管,10,连接病人,将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接,开泵，泵速100ml/min,当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）,血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端,开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化,当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）,连接病人将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接,11,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min,断开A . V脉病人端,使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ）,最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用,嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,结束治疗 选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/mi,12,常见报警及处理,压力报警,ACCESS PRESSURE 动脉压,RETURN PRESSURE 静脉压,其他报警 TMP,P,AIR IN BLOOD 血液中有气泡,MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡,REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,常见报警及处理压力报警,13,治疗中的典型压力,Access Pressure,Negative,-50 to -150 mmHg,Filter Pressure,Positive,+100 to +250 mmHg,Return Pressure,Positive,+50 to +150 mmHg,Effluent Pressure,Negative or Positive, +50 to -150 mmHg,治疗中的典型压力Access PressureFilter,14,CRRT管路管理与护理课件,15,动脉压 -350mmHg,原因,动脉管道夹住或扭结,动脉采血导管内凝血,导管在静脉内位置偏移,病人身体移动,动脉压力呈极端负压状态,动脉压 -350mmHg原因动脉压力呈极端负压,16,动脉压 -350mmHg,处理,检查管路,有无打折,转动插管，观察血流量是否改变,冲洗盐水,检查插管是否通畅,重新摆好体位。,动脉压力呈极端负压状态,动脉压 -350mmHg处理动脉压力呈极端负压状态,17,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结,静脉导管内凝血,导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁,插管阻塞，有血栓形成,体外循环端凝血,血压升高，血流速度加快，改变体位,静脉压力呈极端正压状态,静脉压350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结静脉压力呈极,18,静脉压,压下降,原因,血压下降,血流速度减慢,端插管位置不良，血流量不足,管路扭曲或受压,透析器凝血,插管与体外循环管路脱节,输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。,静脉压压下降 原因,19,静脉压,压下降,处理,血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。,治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵,治疗期间每小时检查连接处。,静脉压压下降 处理,20,TMP、,P,P,（,滤器下降压）,P=滤器压-静脉压,正常范围,0150mmHg,TMP,（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）,TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压,正常范围0300mmHg,TMP、 PP（滤器下降压）,21,TMP,报警,TMP=0,滤器正在阻塞中,TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg,P的幅度（比最初数值）增加100mmHg,TMP太高：,+350mmHg,TMP 过度：,+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）,滤器凝血,1.当 TMP达到或超过450mmHg,2. 或,P达到或超过+250 mmHg,TMP报警TMP=0,22,TMP过高处理,判断真伪,TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压,伪：压力壶膜复位,真：,TMP 300400mmHg 偏高,TMP 400mmHg 以上,增加血流速,减低病人每小时脱水量,增加抗凝剂用量,处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,TMP过高处理判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-,23,P过高处理,0150mmHg,正常范围,150200mmHg偏高,250mmHg最高限值,200mmHg以上考虑更换配套,原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等,降低血流速,（但仍100ml/min）,无有效降低,P时应在15min内更换配套或停止治疗,当,P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,P过高处理0150mmHg 正常范围,24,凝血,原因,高凝状态,肝素量不足,静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。,凝血原因,25,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗,无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次,血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵,各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况,定时监测凝血时间,无肝素治疗,26,枸橼酸抗凝,优点：体外抗凝,动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙,药品：,枸橼酸抗凝液（血液保存液）,置换液：NS3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氢钠200ml+钾镁（无钙）,枸橼酸抗凝 优点：体外抗凝,27,Pressure,壓力監測,防凝血设计的压力监测系统,Pressure防凝血设计的压力监测系统,28,排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的覆盖层隔离了血液与空气的接触,排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的覆盖层隔,29,-,可容许同时进行前/后稀释治疗。平衡筛滤系数和抗凝之间的关系。,-,当使用第五个泵（PBP）补入前稀释置换液时，可以起到冲洗抗凝的作用。,-,第五个泵可用作枸橼酸抗凝的输液泵。,- 可容许同时进行前/后稀释治疗。平衡筛滤系数和抗凝之间的,30,漏血报警,原因,透析器破膜,漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。,处理,一般小量漏血可以先回血后更换滤器,如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器,报警,漏血报警原因,31,血液中有气泡,清除气泡,在兰色样品部位以上夹住静脉管道,将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡,拔出针头，拔开静脉管道的夹子,重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE,血液中有气泡清除气泡,32,预防血液中有气泡,预冲时检查,更换置换液,置换液称,冲洗：不能离开,预防血液中有气泡预冲时检查,33,CRRT管路管理与护理课件,34,CRRT管路管理与护理课件,35,空气栓塞,临床表现,病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。,处理,关泵，夹住V管路，排气,将病人处于,左侧卧位,，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。,立即给病人吸纯氧,。,肝素口、外液口、透析液口,空气栓塞 临床表现肝素口、外液口、透析液口,36,常见并发症及护理,低血压,出血倾向,内环境紊乱,感染,常见并发症及护理,37,低血压,原因：,与引血有关：常常出现在开始阶段,与脱水速度过快有关,前兆表现,HR ,烦躁,打哈欠,无意识运动,上述症状扩容后缓解,处理：减慢脱水速度、补液、升压药,低血压原因：,38,结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围,结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围,39,CRRT管路管理与护理课件,40,注意报警：错误的重量变化,注意报警：错误的重量变化,41,300,300,300,42,Prismaflex,稳定的电子称重系统,内置，避免外部干扰造成误报警,独立称重，减少液袋间的相互影响，称重更准确,彩色区分标记，方便使用者，减少人为差错的发生,Prismaflex稳定的电子称重系统内置，避免外部干扰造成,43,医生CRRT处方能力,护士对医嘱的执行准确度取决于,护士的培训：对出入量的正确计算方法等,护士对仪器的了解程度,护士对医嘱是否明了：例如对一些名词的混淆,护士对治疗的态度：忽视报警,影响病人液体失衡的人为因素,医生CRRT处方能力影响病人液体失衡的人为因素,44,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜,全身：,消化道：,胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，,大便：OB 阳性、柏油样、血性,神经系统：神志意识的改变,处理：抗凝剂减量或停用,出血倾向,45,内环境紊乱,表现,血糖：升高,电解质：低、高，变化过大,渗透压：变化过大,血气：酸碱,处理：修改配方及CRRT方案,内环境紊乱表现,46,感染,导管相关,预防,置管操作：无菌面（屏障）、熟练,导管,留管期间护理,全身感染,感染导管相关,47,护理记录,置管时间、术中经过,导管局部情况,CRRT开始时间,平衡要求,观察、护理,护理记录置管时间、术中经过,48,保持管道通畅,抗凝,前稀释,冲洗：NS,减少采样口取血,不要轻易停止血泵,保持管道通畅抗凝,49,延长滤器寿命,预冲肝素、气泡排尽,间断冲洗,置换液流速的设置,抗凝剂的使用,延长滤器寿命预冲肝素、气泡排尽,50,精心护理,保持管道通畅、预防感染,全面观察：注意生命体征,液体平衡：根据病情准确调整、计算正确,内环境稳定：及时采集标本,及时记录,药物使用注意：,根据血药浓度调整用药时间与量,间断血液滤过，滤后给药,精心护理保持管道通畅、预防感染,51,謝謝,!,謝謝!,52,