心血管抗血小板治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合征,(ACS),的抗血小板治疗,沈阳军区总医院,全军心血管病研究所心内科,韩 雅 玲,2007.6,沈阳,2007,东北国际心血管病论坛,急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板治疗沈阳军区总医院200,1,血栓,不稳定斑块,破 裂,ACS,UAP,NSTEMI,STEMI,炎 症,血流剪切力,大脂质核心,血管痉挛,纤维帽变薄,内皮功能不良,ACS,的病理生理,血栓不稳定斑块破 裂ACSUAP炎 症血流剪切力大脂质核心血,2,ACS,的病理基础是冠脉内血栓形成,ACS,病人常伴多个血栓高危因素,高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等,ACS,常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓,PCI,导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发,血栓瀑布,循证证据表明抗血小板治疗改善,ACS,预后,ACS,抗血小板治疗的重要性,ACS的病理基础是冠脉内血栓形成ACS抗血小板治疗的重要性,3,一、,ACS,抗血小板治疗的热点问题,出血风险,血栓风险,（一） 联合抗血小板治疗的获益与风险,一、ACS抗血小板治疗的热点问题出血风险血栓风险（一） 联合,4,Yusuf S, et al.,N Engl J Med,. 2001;345:494-502.,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,氯吡格雷,+ ASA,3,6,9,安慰剂,+ASA,Months of Follow-up,P,.001,0,12,20%,RRR,MI/,中风,/,心血管死亡,CURE Study,共入选,12562,例,UA/NSTEMI,患者，随机分组,两联抗血小板治疗改善,ACS,长期预后,Yusuf S, et al. N Engl J Med.,5,Peters RJ, et al.,Circulation,. 2003;108:1682-1687.,100 mg,101-199 mg,200 mg,Events,P,=0.12,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,6.0%,2.0,2.6,2.3,3.5,4.0,4.9,100 mg,101-199 mg,200 mg,Bleedings,两联抗血小板治疗的疗效和安全性,CURE Study,长期（,9,个月,),增加,ASA,剂量不能改善预后，却增加出血发生率,Peters RJ, et al. Circulation.,6,死 亡,主要出血事件,0,1,2,Odds Ratio,1.04 (0.741.47),1.6 (1.22.2),Better,worse,强化三联抗血小板治疗得出阴性结果,强化抗血小板治疗,预测因子,NSTE-AMI,Diabetes,prior CABG,PCI / CABG,强化抗血小板治疗的获益与风险,急性冠脉事件全球注册,(GRACE),研究结果,8081,名,ACS,患者,; 62.7%(5070),接受常规,ASA+,氯吡格雷治疗,; 37.3% (3011),患者接受强化的,三联,抗血小板治疗,(ASA+,氯吡格雷,+IIb/IIIa,拮抗剂,),Am J Cardiol,2005;96:917921.,对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑,?,死 亡主要出血事件012Odds Ratio1.04,7,新的三联抗血小板治疗方案,ASA+,氯吡格雷,+,西洛他唑,磷酸二酯酶,3(PDE-3),抑制剂,抗血小板聚集,降低冠脉支架术后再狭窄,治疗外周血管疾病,预防脑卒中,西洛他唑,新的三联抗血小板治疗方案ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶,8,三联抗血小板治疗的疗效与安全性,沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析,2001.102005.4;,成功,PCI,病例,三联组,(,ASA+,氯吡格雷,+,西洛他唑,),共,1103,例,两联组,(ASA+,氯吡格雷,),共,2032,例,(%),*,*,*,病人基线资料,(,*,P,0.05),韩雅玲等，中华医学杂志，,2006;86(16):1093-96,三联抗血小板治疗的疗效与安全性沈阳军区总医院单中心资料回,9,(%),*,*,三联抗血小板治疗的疗效与安全性,*,P,0.05,主要结果, 30d,韩雅玲等，中华医学杂志，,2006;86(16):1093-96,(%)*三联抗血小板治疗的疗效与安全性*P0.05主要结,10,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,ASA300mg, 1/d,氯吡格雷,600mg LD, 75mg, 1/d,2d,PCI,Day1,ASA+,氯吡格雷,ASA+,氯吡格雷,+,西洛他唑,N=60,Day5,N=60,成功,随机化,CD62p,PAC-1,血小板聚集率,(IPA),5 M ADP,20 M ADP,韩雅玲等，中华内科杂志，,2006;8,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响ASA300mg, 1/d,11,CD62p,PAC-1,IPA(5),IPA(20),CD62p,PAC-1,IPA(5),IPA(20),两联组,(n=60),三联组,(n=60),两联组,(n=46),三联组,(n=51),全部患者,ACS,亚组,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,%,%,*,*,*,*,*,*,*,P,0.05,韩雅玲等，中华内科杂志，,2006,：,8,CD62pPAC-1IPA(5)IPA(20)CD,12,%,*,*,两联组发生,1,例亚急性支架内血栓, 1,例缺血性卒中,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,3,个月临床随访结果,韩雅玲等，中华内科杂志，,2006,；,8,%* 两联组发生1例亚急性支架内血栓, 1例缺血性卒中三联,13,溶栓, ASA,肝素,氯吡格雷,300 mg + 75 mg qd,冠脉造影,(2-8 days),随机分组,安慰剂,试验用药,30,天临床随访,两组均开放,服用维持量,CLARITY TIMI-28,试验,随机、双盲、安慰剂对照试验,3491 pts,年龄,18-75,岁，,STEMI 12 hrs,试验设计,NEJM 2005;352:11791189,主要终点,:SCA,证实血流,TIMI 0/1,级或,SCA,前死亡,/,再梗死,（二）氯吡格雷在,STEMI,治疗中的作用,溶栓, ASA, 肝素 氯吡格雷 冠脉造影 随机分组安慰,14,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64,(95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1752,n=1739,36%,Odds Reduction,CLARITY TIMI-28,试验,标准溶栓和,ASA,治疗,+,氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率,NEJM 2005;352:11791189,安慰剂氯吡格雷P=0.00000036Odds Ratio,15,*MI,中风或心血管死亡 *,MI,或中风,Patients with endpoint (%),0,5,10,15,7.5,12.0,氯吡格雷预治疗,(n=933),无氯吡格雷预治疗,(n=930),41%,p=0.001,全部事件*,PCI,前事件*,4.0,6.2,38%,p=0.03,3.6,6.2,46%,p=0.008,PCI,后事件*,PCI-CLARITY,结果,JAMA. 2005;294(10):1224-32,氯吡格雷每预治疗,23,人可预防一起严重血管事件！,*MI, 中风或心血管死亡 *MI或中风 Pati,COMMIT/CCS-2,试验,Days since randomisation (up to 28 days),Event (%),9% RRR,(P=0.002),Placebo + ASA:,2310 events (10.1%),Clopidogrel + ASA:,2122 events (9.2%),随机化后天数,(d),死亡、,MI,、中风,氯吡格雷减少,AMI,患者缺血复发事件,(28d),中国,1250,家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验,N=45852,Lancet,2005; 366: 160721,COMMIT/CCS-2 试验 Days since ran,17,(,三,),如何看待,ACS,患者长期抗血小板治疗？,一过性缺血发作,缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）,心肌梗死,间歇性跛行,急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死,缺血性猝死,从全身的角度看待抗长期血小板治疗,(三) 如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？一过性缺血发作心,18,CURE study,持续服用氯吡格雷平均,9,个月,心脑血管事件风险下降,20%,CREDO study,持续服用氯吡格雷,12,个月,心脑血管事件风险下降,27%,长期两联抗血小板治疗的循证医学证据,CURE studyCREDO study长期两联抗血小板治,19,ACC/AHA NSTE,ACS,指南,（,2002,）,无论是否,PCI,，氯吡格雷均应持续使用,9,个月,ACC/AHA STEM,I,指南（,2004,）,在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用,12,个月,是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？,多长期的治疗可达到最好的效价比？,ACCP PC,I,抗栓指南,（,2001,）,金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用,1430d,氯吡格雷的长期应用,指南的变迁,ACC/AHA NSTE ACS指南（2002） 无论是否P,20,长期氯吡格雷治疗的效价比,氯吡格雷,1,个月,1,年,1,（,CREDO,）,氯吡格雷,1,年,2,（,PCI-CURE,）,氯吡格雷,1,年,2,（,PCI-CURE,早期介入治疗者）,$ 15696 / LYG,$ 28564775 / LYG,$ 935 / LYG,1,J Am Coll Cardiol,2005;45:369 76.,2,Am Heart J,2006;151:219-27.,适合中国国情的效价比分析？,长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷1个月1年 1$ 15,21,ACS,长期抗血小板治疗：,Charisma,研究的启示,Placebo + ASA*,7.3%,Clopidogrel + ASA*,6.8%,RRR:,7.1% 95% CI: -4.5%, 17.5%,P=0.22,Months since randomization,0,2,4,6,8,0,6,12,18,24,30,Cumulative event rate (%),所 有 病 人,MI/,卒中,/,心血管死亡,NEJM 2006; 354:1706-17,ACS长期抗血小板治疗：Charisma研究的启示Place,22,RRR: 17.1 % 95% CI: 4.4%, 28.1%,p=0.01,Primary outcome event rate (%),0,2,4,6,8,10,Months since randomization,0,6,12,18,24,30,Clopidogrel + ASA,7.3 %,Placebo + ASA,8.8 %,N=9,478,ACS,长期抗血小板治疗：,Charisma,研究的启示,既往有,MI,、卒中及外周血管病的高危病人,MI/,卒中,/,心血管死亡,NEJM 2006; 354:1706-17,RRR: 17.1 % 95% CI: 4.4%, 28.,23,(,四,) ACS,抗血小板治疗展望,新型抗血小板治疗药物,Prasugrel,Cangrelor,个体化的抗血小板方案,针对临床危险因素、药物治疗反应等用药,(四) ACS抗血小板治疗展望新型抗血小板治疗药物www.h,24,第,3,代,ADP,受体拮抗剂, Prasugrel,（,CS747,，,LY640315,）,需经,CYP3A4,代谢,起效较氯吡格雷快,抗血小板作用是氯吡格雷的,10,倍,ACC2005,第3代ADP受体拮抗剂 需经C,25,JUMBO-TIMI 26,试验,Prasugrel,与氯吡格雷的安全性和疗效相似,30,天非,CABG,显著出血事件,30,天,MACCE,Circulation 2005;111:3366-73,JUMBO-TIMI 26试验Prasugrel与氯吡格雷的,26,静脉用短效抗血小板药物,Cangrelor,（,AR-C69931MX,）,ATP,类似物, ADP,受体,(P2Y12),拮抗剂,血浆半衰期短，仅为,59 min,20min,后血小板功能恢复正常,ACC2005,静脉用短效抗血小板药物 ATP类,27,老年,糖尿病,吸烟,急性冠脉综合征,既往心血管事件,肝肾功能异常,血液系统疾病,抗血小板治疗反应性,炎症介质,细胞因子,血管反应性,血小板数量,血小板功能,抗血小板治疗个体化,机制或途径,老年抗血小板治疗反应性炎症介质抗血小板治疗个体化机制或途径,28,高危亚组病人高维持量氯吡格雷治疗,ACC/AHA 2005 PCI,指南推荐,但还需更多临床证据,!,高危亚组病人高维持量氯吡格雷治疗ACC/AHA 2005 P,29,2,型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究,（,OPTIMUS,研究）,75mg,组,(n=20),150mg,组,(n=20),75mg,30d,75mg,30d,150mg,30d,75mg,30d,Circulation,. 2007;115:708-716,2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究75mg组 (n=20,30,BASKET-LATE: DES,术后应延长两联抗血小板治疗,2.6,1.3,0,1,2,3,DES,BMS,血栓相关事件,(%),P,=0.23,4.9,1.3,0,1,2,3,4,5,6,DES,BMS,复合终点,:,心性死亡或非致死性,MI(%),P,=0.01,% Patients,4.1,1.2,1.3,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,MI,心性死亡,DES,BMS,P,=.04,P,=.09,% Patients,% Patients,BASKET,研究入选病例于,PCI,术后,6,个月停用氯吡格雷,单一服用,ASA,继续观察,12,个月,DES,组,499,例, BMS,组,244,例,主要终点,:,心性死亡,/,非致死性,MI,的复合终点,次要终点,:,血栓相关事件,(,造影证实的支架内血栓,心性死亡,/,靶血管,MI,TVR),Pfisterer ME, et al. ACC 2006,BASKET-LATE: DES术后应延长两联抗血小板治疗2,31,Circulation,. 2007;115:813-818,DES,术后两联抗血小板治疗至少持续,12,个月,来自学界权威的建议,对因任何原因不能依从,12,个月两联抗血小板治疗或预计,12,个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入,DES,加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系,任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（,DES 12,个月后，,BMS 1,个月后）,Circulation,. 2007;115:813-818,Circulation. 2007;115:813-818D,32,ESC PCI,指南,(2005.3),ACCP PCI,抗栓治疗指南, (2004.9),ACC/AHA ST,抬高心肌梗死治疗指南, (2004.7),ESC,抗血小板药物应用专家共识,(2004.1),ESC ST,抬高心肌梗死治疗指南,(2003),ACC/AHA/ESC,不稳定心绞痛,/,非,ST,段抬高心肌 梗死治疗指南, (2002),二、,ACS,抗血小板治疗的指南与现状,ACS,抗血小板治疗相关指南,ESC PCI指南 (2005.3)二、ACS抗血小板治,33,I,IIa,IIb,III,所有,ACS:,尽早、无限期应用,ASA,NSTE-ACS:,非出血高危者,氯吡格雷,持续,9,个月,所有,ACS,行,PCI,者,:,氯吡格雷,至少,1,个月, DES,术后最好延长至,12,个月,NSTE-ACS,行,PCI,术前在,ASA,、肝素及氯吡格雷基础上予,GPI,STEMI,直接支架术前予,eptibatide或tirofiban,A,B,A,B,C,ACS,抗血小板治疗美国指南汇总,NSTE-ACS,不计划行,PCI,者用,阿昔单抗,A,NSTE-ACS:,无论是否行,PCI,均用,氯吡格雷,至少,1,个月,A,NSTE-ACS,行,PCI:,未服用氯吡格雷者予,GPI,STEMI,直接支架术前予,阿昔单抗,IIIaIIbIII所有ACS: 尽早、无限期应用ASANS,34,CRUSADE,研究,早期介入治疗,非早期介入治疗,NSTE-ACS,住院期抗血小板治疗应用现状,JAMA.,2004;292:2096-2104,美国,248,家医院, 17926,例高危,NSTEACS,患者,CRUSADE 研究早期介入治疗非早期介入治疗NSTE-AC,35,NSTE-ACS,患者出院后抗血小板治疗应用现状,CRUSADE,研究,早期介入治疗,非早期介入治疗,JAMA.,2004;292:2096-2104,NSTE-ACS患者出院后抗血小板治疗应用现状CRUSADE,36,ACS,抗血小板治疗现状,GRACE,研究,ANC,：,Australia/New Zealand/Canada EUR,：,European,AB,：,Argentina/ Brazil USA,：,United States,Am Heart J,2003;146:9991006,ACS抗血小板治疗现状GRACE研究ANC：Australi,37,ACS,抗血小板治疗小结,ASA,是基石,无禁忌证者应早期无限期服用,NSTE-ACS,无论是否行,PCI,均应服氯吡格雷,912,个月,新的证据表明,氯吡格雷可使,STEMI,患者早期获益,多种抗血小板药合用（尤其合用,GPI,）时应权衡其获益与出血风险,高危,ACS 150mg,氯吡格雷维持量治疗可能获益更大,DES,术后,ASA,加氯吡格雷两联抗血小板治疗应至少,12,个月,西洛他唑在,ACS,抗血小板治疗中具有补充和替代作用,目前抗血小板治疗应用严重不足，应遵循指南指导临床,ACS抗血小板治疗小结ASA是基石, 无禁忌证者应早期无限期,38,Thank you !,Thank you !www.h,39,