心力衰竭病人护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,仙桃职业学院医学院 张 勉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心力衰竭病人的护理,刘丽,1,心力衰竭病人的护理,基本病因,与机制,健康教育,治疗措施,分级与检查,临床表现,定义,护理措施,2,基本病因健康教育治疗措施 分级与检查 临床表现 定义2,心力衰竭,定义,：,各种心脏病,心肌收缩力下降,心排血量减少,肺循环淤血,体循环淤血,是一组临床综合征,不仅局限于心脏病的基础,3,心力衰竭定义： 各种心脏病心肌收缩力下降肺循环淤血是一组临床,4,4,心功能不全,分类：,急性心衰,慢性心衰：最终归宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,5,心功能不全分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右,慢性心力衰竭,基本病因：,原发心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,容量负荷（前负荷）过重,压力负荷（后负荷）过重,6,慢性心力衰竭基本病因：原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,基本病因：,7,各 种 病 因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心功能正常心,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因,心律失常,：主要为快速室率的房颤,过度劳累、情绪激动,饮食未控制,血容量增加：,量和速度和基础,水电酸碱失衡,妊娠分娩,治疗不当,：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,(,一,),、诱因：,感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。,8,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因慢性心力衰竭(一),慢性心力衰竭,（二）、身体状况：,左心衰：,肺淤血心排量降低,右心衰：,体循环静脉淤血压力增高,全心衰：,左右,9,慢性心力衰竭（二）、身体状况：9,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量减少,10,左心衰发病机理 肺循环瘀血10,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,11,心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗,症状：,左心衰：肺淤血心排量降低,1.,呼吸困难,2.,咳嗽、咯痰、咯血：,痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。,3.,心排量不足：,乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。,12,症状：12,呼吸困难：,（,典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）,劳力性呼吸困难,-,早期症状,夜间阵发性呼吸困难,-,典型表现,端坐呼吸,-,反映心衰程度,13,呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位,体征：,心脏体征：,基础心脏病体征、心脏扩大,HR,、奔马律、,P2,亢进分裂、交替脉,肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音,两肺满布干湿啰音或哮鸣音,14,体征：14,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,15,右心衰发病机理体 循 环 瘀 血15,症状：,右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）,胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等,肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等,肾淤血：尿少、夜尿增多,16,症状：16,体征：,1.,颈静脉征：,颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、,肝颈静脉返流征（）更具特征性。,2.,肝大和压痛：,3.,水肿：右心衰典型体征,4.,心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音,17,体征：17,肝颈静脉怒张,肝肿大,18,肝颈静脉怒张肝肿大18,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征,。,19,全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或,右心,衰竭,消化道,症状,水肿,心衰,静脉系统淤血,胃肠道淤血,左心,衰竭,呼吸,困难,咳嗽、,咳痰,疲乏,尿少,肺淤血，气体,交换受损,支气管粘膜水肿,心输出量减少,左心衰竭,肺淤血、组织灌注不足,以,“喘”,为主,右心衰竭,体循环淤血,以,“肿”,为主,（三）症状：,20,右心消化道水肿心衰静脉系统淤血胃肠道淤血左心呼吸 咳嗽、,级别,体力活动,静息状态,症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）,级,不受限,无症状,一般体力活动不引起,心功能,代偿期,级,轻度受限,无症状,日常体力活动引起,度或,轻度心衰,级,明显受限,无症状,低于日常体力活动引起,度或,中度心衰,级,丧失,有症状,任何体力活动均加重,度或,重度心衰,NYHA-,纽约心脏病协会心功能分级,按病人主观症状将心功能分为,I,IV,级：,I,级活动不喘。,II,级剧动才喘。,III,级稍动则喘。,IV,级不动也喘。,21,级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）级不,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定,6min,的步行距离。,距离,150m,为重度心功能不全；,150-425m,为中度心功能不全；,426-550m,为轻度心功能不全。,本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,22,六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可,心电图,X,线检查,：心影大小、肺淤血程度等。,超声心动图,：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（,EF,）。,有创性血流动力学检查,：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。,脑钠肽（,BNP,）,冠脉造影（,CAG,）,（四）实验室检查：,23,（四）实验室检查：23,治疗目标：,缓解症状；,提高生活质量；,阻断神经内分泌激活,和心室重塑；,降低心衰死亡率和住院率，,延长病人寿命。,治疗原则：,积极治疗原发病，,控制诱因；,减轻心脏负荷；,增强心肌收缩力。,（五）治疗要点：,24,治疗目标：治疗原则：（五）治疗要点：24,强心,利尿,扩血管,休息,限钠,防感染,治疗原则,25,强心 休息治疗原则25,常用药物,1、利尿剂,2、血管紧张素转换酶抑制剂(,ACEI,),3、洋地黄类药物,4、磷酸二酯酶抑制剂,5、,受体阻滞剂,26,常用药物1、利尿剂26,气体交换受损,与左心衰竭致肺淤血有关,体液过多,与右心衰竭致体静脉淤血、水,钠潴留有关,活动无耐力,与心排血量下降有关,潜在并发症,：洋地黄中毒,护理诊断：,27,护理诊断：27,气体交换受损,措施： （,1,）休息与体位,（,2,）给氧,:2 4 L/min,（,3,）使用,血管扩张剂,（,4,）减少机体耗氧,（,5,）呼吸状况监测,护理措施：,28,气体交换受损护理措施：28,ACEI,：治疗心衰的基石和首选药物,作用机制,： 抑制心肌重塑，改善预后,代表药物,：卡托普利、贝那普利、培哚普利等,适应症,：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终生应用,禁忌症,：双侧肾动脉狭窄；,Scr,3mg/dl,高血钾；低血压,不良反应,：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。,血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。,29,ACEI：治疗心衰的基石和首选药物29,体液过多,措施： （,1,）水肿的评估,（,2,）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于,5g,。,（,3,）使用,利尿剂,的护理,（,4,）输液护理,: 15-30 gtt/min,为宜,（,5,）皮肤护理,30,体液过多30,利尿剂：,治疗心衰最常用药物,机制：抑制,Na,、,Cl,重吸收水钠潴留,静脉回流、肺淤血 前负荷,适应症：所有心衰伴液体潴留者,常用制剂：,类别 名称,作用部位,每天剂量,不 良 反 应,排钾类 噻嗪类,速尿,远曲小管近端,25-100mg,低血钾,高血糖,Henle,袢升支,20-100mg,低血钾,保钾类 螺内酯,远曲小管远端,20-100mg,高血钾,31,利尿剂：治疗心衰最常用药物类别 名称作用,应用利尿剂时应注意：,1,、记录,24h,出入量，定期测量体重和腹围；,2,、监测电解质变化；,3,、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食,物，或静脉补钾，防止低血钾；,4,、痛风及糖尿病患者不宜适用,HCT,，肾功能不全患者,禁用保钾利尿剂；,5,、尽量避免夜间适用利尿剂。,32,应用利尿剂时应注意：32,33,33,34,34,活动无耐力,措施： （,1,）评估心功能状态,（,2,）制定活动目标计划,级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必,须避免剧烈活动和重体力劳动。,级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休,息，可不影响轻体力工作和家务劳动。,级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，,但日常生活可以自理或在他人协助下自理。,级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可,在床上做肢体被动运动。,35,活动无耐力35,措施： （,1,）预防洋地黄中毒,（,2,）观察洋地黄中毒表现,（,3,）洋地黄中毒的处理,潜在并发症：洋地黄中毒,36,潜在并发症：洋地黄中毒36,具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。,适应症,：,中、重度以收缩性功能不全为主的病人。,禁忌症,：,洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、,中、重度房室传导阻滞等病人。,洋地黄类药物应用,适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳,肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，,度,度房室阻，预激病窦不应该。,37,具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血,洋地黄制剂的选择,药物,用药剂量及方式,特点,地高辛,维持量,0.25mg qd,（,70y,或肾功能受损者,0.125mg qd/qod,）,中度心衰的维持治疗,毛花苷丙,0.2,0.4mg,稀释后缓慢静注,适用于,AHF,或,CHF,加重（尤伴快速房颤者）,毒毛花苷,K,0.25mg,稀释后缓慢静注,适用于急性心力衰竭,38,洋地黄制剂的选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25m,用药注意事项：,严格遵医嘱用药；,老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；,禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；,静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射,15min,，注意观察心率和心律变化；,心率低于,60,次,/,分应暂停给药，并报告医生。,39,39,中毒反应：,心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。,胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。,神经系统症状：,黄视,、,绿视,（最具特异性）,40,中毒反应：40,1,、立即停用洋地黄；,2,、停排钾利尿剂；,3,、补充钾盐；,4,、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；,5,、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,中毒的处理：,41,1、立即停用洋地黄；中毒的处理：41,米力农用药的护理,1,心衰症状及体征的观察,2,米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶,的作用，静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。,3.,米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。,42,米力农用药的护理1心衰症状及体征的观察 42,4,血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于,150109/L,则应减低剂量或停用。,5,米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。,米力农用药的护理,43,4血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建,保 健 指 导,1,疾病知识指导：,女性避孕，心功能,、,级可妊娠。,2,饮食指导：,低盐、少食多餐、预防便秘。,3,生活指导,4,用药指导：,洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。,5,自我监护指导,6,定期门诊随访,44,保 健 指 导1疾病知识指导：女性避孕，心功能、级,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,45,病因二、急性心力衰竭45,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。,病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。,呼吸频率常达每分钟,30,40,次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,身体状况,46,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，,一般护理,1,体位,立即协助病人取坐位，双腿下垂。,2,氧疗,给予高流量（,6,8L/min,）鼻导管吸氧，经,50%,乙醇湿化吸入,。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至,30%,或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,抢救措施,47,一般护理 1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。抢救,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。,1,吗啡,遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用,1,次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。,2,利尿剂,遵医嘱静脉注射呋塞米，,4h,后可重复,1,次。观察尿量和血压变化。,48,抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确,3,血管扩张剂,遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每,5min,测量,1,次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在,100mmHg,左右。,硝普钠,含氰化物，连续使用不应超过,24h,。因其见光易分解，,应现配现用，避光输入,。,49,3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油,硝酸甘油,：,510,毫克静脉滴注。,硝酸甘油的作用：,降低心肌耗氧量舒张小静脉使会心血量减少前负荷减少。,扩张小动脉降低后负荷及射血阻力降低耗氧量。,增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动 脉和侧枝循环血流重新分配。,不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用,23,周可产生耐受性。,50,50,4,洋地黄制剂,适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂,0.4,0.8mg,，,2h,后可酌情再给,0.2,0.4mg,。,5,氨茶碱,可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。,0.25g,加入,5%,葡萄糖,20ml,内缓慢静脉注射。,端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。,51,4洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已,思考题,1,、左、右心衰的临床表现和体征。,2,、心功能分级及活动。,3,、洋地黄制剂中毒反应及处理。,4,、米力农用药的护理,5,、急性心衰的表现及处理措施。,52,思考题1、左、右心衰的临床表现和体征。52,护理记录书写要求,53,护理记录书写要求 53,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,54,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,55,一患者护理记录书写原则55,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,56,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,57,例:57,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,58,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,59,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,60,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。60,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,61,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,62,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式6,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,63,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,64,4.手术患者护理记录，有以下几种。64,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,65,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,66,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,67,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,68,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,69,四、客观性、主观性资料69,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,70,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,71,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,72,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,73,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,74,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,75,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,76,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,77,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,78,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,79,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,80,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,81,练习题1.护理记录书写的原则81,82,82,