黄磷烧伤伴铜中毒课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄磷烧伤伴铜中毒,黄磷烧伤伴铜中毒,1,一般情况,患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011年10月05日23时急诊入院。,在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃衣裤，,跑离现场后用自来水冲灭火焰并冲洗全身约10分钟，,用约3%的硫酸铜持续湿敷大部分创面,伤后1小时余到我科就诊。,一般情况患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011,2,入院查体,体温：35.5C，,脉搏：108次/min，,呼吸：32次/min，,血压：132/99mmHg（1mmHg=0.133kpa）,入院查体体温：35.5C，,3,入院查体,咽部充血水肿,四肢凉，足背动脉搏动弱,创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变,右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍白，弹性差，痛觉消失。,入院查体咽部充血水肿,4,入院诊断,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,2、低血容量性休克,3、轻中度吸入性损伤。,入院诊断1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2,5,入院后处理,双通道静脉补液抗休克,气管切开术,先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术,简单清创,创面制痂-5%磺胺嘧啶银混悬液,其他一系列辅助治疗措施。,入院后处理双通道静脉补液抗休克,6,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,硫糖铝口服混悬液1g，3次/d，,凝血酶组与硫糖铝组间隔2小时执行，,进行止血及保护胃黏膜；,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,7,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；,进行止血及保护胃黏膜；,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,果糖二磷酸钠保护心功能；,1、磷中毒（首次血磷1.,其他一系列辅助治疗措施。,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分；,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,输注红细胞纠正贫血；,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，,呼吸：32次/min，,患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性酮中毒诊断成立（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml），,改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注Q12h。,伤后17小时再次呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,之后解过黑大便1次，,未再呕吐，3天后停凝血酶与硫糖铝。,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；改兰,8,伤后,第一个24小时共补液,23150ml,，其中：,晶体8460ml，,胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml），,5%碳酸氢钠950ml，,尿量2164ml。,伤后第一个24小时共补液23150ml，其中：,9,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注Q12h。,输注红细胞纠正贫血；,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,1、磷中毒（首次血磷1.,还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保肝；,输注红细胞纠正贫血；,休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分；,患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性酮中毒诊断成立（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。,出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。,未再呕吐，3天后停凝血酶与硫糖铝。,多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。,第34天行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料A覆盖术”，,果糖二磷酸钠保护心功能；,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；,其他一系列辅助治疗措施。,输注红细胞纠正贫血；,伤后,第二个24小时共补液,13580ml,，其中：,晶体5830ml，,胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml），,5%碳酸氢钠400ml，,尿量2890ml。,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,10,休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分；,第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分；,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；,无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常,休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分,11,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.72 mmol/L ，,CR,-137.60umol/L，,TP-26.30g/L，,ALB,-15.20g/L，,TBIL-70.80 umol/L，,D-BIL-22.50 umol/L；,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.72 m,12,血常规：,HGB,-46.20 g/L ，,RBC-1.511012/L，,HCT-14.02%，,PLT-25.40109/L，,WBC-12.24109/L。,患者出现,皮肤黄染,，,床旁彩超显示,肝大,。,血常规：,13,先后补充诊断：,1、磷中毒（首次血磷1.76mmol/L ）；,2、溶血性贫血；,3、MODS。,出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。,先后补充诊断：,14,输注红细胞,纠正贫血,；,碳酸氢钠,碱化尿液护肾,；,还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸,保肝,；,果糖二磷酸钠,保护心功能,；,输注红细胞纠正贫血；,15,静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等治疗-,主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体,（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。,伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，,逐渐减量,，伤后24天,停药,。,静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等,16,患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的痰中可见气管黏膜样组织，行床旁纤维支气管镜检查见气管隆突处有白色斑块样坏死组织，左右支气管、段支气管均见出血，修正诊断为,重度吸入性损伤,。,患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的痰中可见气管黏膜样组,17,继续给予,雾化液,（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,雾化液气管导管内,滴入,，3-5滴/min；,雾化液,雾化,吸入；,加强气道内,灌洗,等治疗。,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松,18,伤后,第8天,行“双下肢右上肢切痂生物敷料A覆盖术”，,第11天,行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,第16天,行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，,第21天,行“躯干背侧自体刃厚点状皮移植异体皮覆盖术”，,第34天,行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料A覆盖术”，,伤后第8天行“双下肢右上肢切痂生物敷料A覆盖术”，,19,多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。,多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床,20,讨论,磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用,1%,2%,硫酸铜溶液,进一步,清洗创面,，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒；,硫酸铜具有一定的,毒性,，治疗大面积磷烧伤用量不宜过大（低于,10g,），否则很难避免,铜中毒,。,国外学者,Eldad,等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为,硝酸银所取代,讨论磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用1%2%硫,21,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。,76mmol/L ）；,RBC-1.,输注红细胞纠正贫血；,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.,HGB-46.,TBIL-70.,3、轻中度吸入性损伤。,TP-26.,伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，逐渐减量，伤后24天停药。,胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml），,第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分；,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；,碳酸氢钠碱化尿液护肾；,ALB-15.,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,1、磷中毒（首次血磷1.,改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注Q12h。,动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起,肝、肾、脑,的损害，含量过高还可引起,蛋白质变性,。肝内存储大量铜可引起,肝坏死,，突然释放到血液可引起,溶血性贫血、黄疸,等。,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，动物实验,22,铜离子对红细胞有多方面的,氧化作用,：铜能抑制G6PD、谷胱甘肽还原酶、过氧化氢酶的活性，降低红细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）量，,铜的这些氧化作用能,导致红细胞膜损伤、血红蛋白变性以及抑制红细胞的代谢，而引起溶血,。,铜离子对红细胞有多方面的氧化作用：铜能抑制G6PD、谷胱甘肽,23,攀枝花市地处攀西大裂谷，有数家较大规模的黄磷厂，黄磷烧伤较常见，而特大面积黄磷深度烧伤相对少见。本病例入院时查血磷增高，,磷中毒诊断成立,，烧伤后有明确的用硫酸铜湿敷创面的病史，,铜经烧伤创面吸收引起中毒。,攀枝花市地处攀西大裂谷，有数家较大规模的黄磷厂，黄磷烧伤较常,24,患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性,酮中毒诊断成立,（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。,患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫,25,通过本病例的成功救治，主要有以下几点体会：1、严重化学烧伤，休克期补液量应偏大，尿量应偏多，有利于毒素排出，本病例属于超常规补液，补液量大但质量有待进一步提高；,2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,通过本病例的成功救治，主要有以下几点体会：1、严重化学烧伤，,26,4、出现MODS后积极采取相应治疗措施，防止了MOF的发生；,5、患者系青壮年，体质好，头皮完好，保证了皮源，反复多次利用头皮是创面能够完全封闭的关键；,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,4、出现MODS后积极采取相应治疗措施，防止了MOF的发生；,27,7、该患者虽然救治成功，但是切痂时间较晚，致使磷、铜吸收中毒，导致病情凶险，如病情允许应尽可能早期切痂清除病灶，可有效防治吸收中毒，病情平稳再考虑更替植皮，可能对患者更加安全。,7、该患者虽然救治成功，但是切痂时间较晚，致使磷、铜吸收中毒,28,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,WBC-12.,1、磷中毒（首次血磷1.,1、磷中毒（首次血磷1.,所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代,患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性酮中毒诊断成立（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,第34天行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料A覆盖术”，,创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,输注红细胞纠正贫血；,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.,无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常,2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；,胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml），,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,29,1、磷中毒（首次血磷1.,休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分；,创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变,76mmol/L ）；,右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍白，弹性差，痛觉消失。,2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；,胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml），,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,输注红细胞纠正贫血；,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,伤后第8天行“双下肢右上肢切痂生物敷料A覆盖术”，,PLT-25.,76mmol/L ）；,动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起肝、肾、脑的损害，含量过高还可引起蛋白质变性。,呼吸：32次/min，,碳酸氢钠碱化尿液护肾；,给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h，,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,1、磷中毒（首次血磷1.,30,黄磷烧伤伴铜中毒课件,31,黄磷烧伤伴铜中毒课件,32,黄磷烧伤伴铜中毒课件,33,黄磷烧伤伴铜中毒课件,34,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml），,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常,TBIL-70.,动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起肝、肾、脑的损害，含量过高还可引起蛋白质变性。,磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用1%2%硫酸铜溶液进一步清洗创面，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒；,先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术,进行止血及保护胃黏膜；,国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。,HGB-46.,呼吸：32次/min，,第34天行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料A覆盖术”，,进行止血及保护胃黏膜；,伤后17小时再次呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,CR-137.,第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起肝、肾、脑的损害，含量过高还可引起蛋白质变性。,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,35,第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，,72 mmol/L ，,2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变,磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用1%2%硫酸铜溶液进一步清洗创面，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒；,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代,伤后第二个24小时共补液13580ml，其中：,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。,输注红细胞纠正贫血；,呼吸：32次/min，,第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，,果糖二磷酸钠保护心功能；,在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃衣裤，,伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，逐渐减量，伤后24天停药。,WBC-12.,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；,还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保肝；,碳酸氢钠碱化尿液护肾；,胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml），,6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。,静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等治疗-主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。,静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等治疗-主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。,ALB-15.,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011年10月05日23时急诊入院。,呼吸：32次/min，,76mmol/L ）；,心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ；,TBIL-70.,果糖二磷酸钠保护心功能；,第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分；,雾化液气管导管内滴入，3-5滴/min；,1、磷中毒（首次血磷1.,患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011年10月05日23时急诊入院。,1、磷中毒（首次血磷1.,胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml），,伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代,3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗,第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分；,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,进行止血及保护胃黏膜；,HCT-14.,呼吸：32次/min，,继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg）,伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml，,第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”，,所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代,1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2%，深6%，82%）,进行止血及保护胃黏膜；,谢谢大家！,第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”，WBC-,36,