心肌梗死病人护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的护理查房,急诊科 卢伟,急性心肌梗死的护理查房急诊科 卢伟,心肌梗死病人护理查房课件,急性心肌梗死,急性心肌梗死,概述,心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久性缺血导致局部坏死。,目前，在全球每年,1700,万人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。,病因与发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达,1h,以上，即可发生心梗。,心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞,病因与发病机制 本病的基本,诱 因,（,1,）,工作过累、重体力劳动,（,心肌耗氧增加,）。,（,2,）,精神紧张、情绪激动时,（,交感神经兴奋冠脉收缩,）,（,3,）,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质,（,血脂浓度增高，血栓易形成）,（,4,）,便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,（,5,）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,（,血压升高、心肌缺血）,（,6,）大出血、大手术、休克、严重心律失常,（,可能触发粥样斑块破裂）,诱 因 （1）工作过累、,临床表现,1.,疼痛,是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。,2,.,全身症状,一般在疼痛发生后,24-48h,出现，,主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在,38,上下，很少超过,39,，持续一周左右。,3.,心律失常,24h,内最多见，以室性最常见,，,室颤,是急性心梗早期，特别是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,临床表现 1.疼痛是最先出现的症状，疼,4.,胃肠道症状,疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关,5.,低血压和休克,血压下降常见。疼痛缓解后收缩压仍低于,80mmHg,且病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现,。（,系心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致）,6.,心力衰竭,主要是急性左心衰竭，为心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,4.胃肠道症状 疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走,实验室检查,心电图 特征性改变,在面向心肌坏死区的导联上：,ST,段明显抬高呈弓背向上型；宽而深的,Q,波；,T,波倒置,在背向心肌坏死区的导联上：,出现相反的改变 即,R,波增高，,ST,段压低和,T,波直立并增高,4,实验室检查 心电图 特征性改变4,特征性心电图,特征性心电图,心电图动态性改变,：,1,超急性期：发病数小时内，可出现,异常高大两肢不对称的,T,波。,2,急性期：数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上,，与直立的,T,波连接，形成单向曲线，,1,2,日内出现病理性,Q,波，同时,R,波减低，病理性,Q,波或,QS,波常持久不退。,3,亚急性期：,ST,段抬高持续数日于两周左右，,逐渐回到基线水平，,T,波变为平坦或倒置。,4,恢复期：数周至数月后，,T,波呈,V,形对称性倒置,，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,心电图动态性改变：,实验室检查,血清心肌坏死标记物增高,肌钙蛋白,（,cTnI,） 在胸痛后,3-4,小时上升，,12,小时达高峰，,7,天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断,AMI,诊的生化,金指标,。,肌红蛋白,出现最早,，起病后,2h,升高，,12,内达高峰，,1-2,天正常,乳酸脱氢酶,（,LDH,）在梗死后,8,10,小时开始上升，,3,5,天达最高峰，约持续,8,14,日方恢复正常。,肌酸激酶,（,CK,）发病,6,小时内出现，,12,小时达高峰，,3-4,天后消失,肌酸激酶的同工酶,（,CK-MB,）在起病后,4h,内升高，,16-24h,达高峰，,3-4,天恢复正常,天门冬氨酸转移酶,（,AST,）在起病,6-10,小时升高，,24h,达高峰，,3-6,天后降至正常,4,实验室检查血清心肌坏死标记物增高4,实验室检查,实验室检查,诊断标准,必须至少具备下列,3,条标准中的,2,条：,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,治 疗,一、监护和一般治疗：,1.,监护。,2.,休息：卧床休息。,3.,吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁,50,100mg,或吗啡,5,10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品,0.5mg,肌注。,（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,治 疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围,.,溶血栓治疗（,在症状发生后,12h,内就诊的,ST,段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）,：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有,链激酶和尿激酶,等。,四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),或急诊,PTCA+,冠状动脉内支架植入术,(ICS,）,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗（在症状发,病例介绍,一般资料,病史介绍,体格检查,心电图及心肌酶谱检查,诊疗计划,病程记录,主要护理问题及护理措施,健康教育,病例介绍一般资料,病例介绍,患者,王佩良 男,72,岁。,于2016,年,09,月,01,日,19,时,50,分以,“阵发性胸痛,3,天”,为主诉来诊。,入院诊断,：急性心肌梗死,现病史,：,患者,3,天来出现胸痛，为阵发性，持续,12,分钟好转。至当地医院就诊，心电图示心肌梗死，予低分子肝素,4000,单位皮下注射。转来我院急诊。,既往史,：高血压，服药控制 ，效果良好。否认糖尿病史，否认传染病史，否认手术外伤史。,生活习惯：,吸烟饮酒。,病例介绍 患者 王佩良 男 72岁。于2016年0,体格检查,查体,T,：,36.3 P,：,88,次,/,分,R,：,20,次,/ BP,140/90mmH,g,，诉胸闷,.,胸痛，,现患者精神,紧张,，诉胸闷、胸痛较前无明显改善。,体格检查查体T：36.3 P：88次/分 R：20次/,实验室检查,心肌酶谱,提示：,CK,：,2925IU/L,（,正常值：,30-225,）,CKMB,：,220U/L,（,正常值：,0-25 IU/L,）,乳酸脱氢酶（,LDH):443U/L,（,正常值：,109-245,）,肌钙蛋白：,74.78ng/ml,（,0-0.08,）,肝功能,：,AST:219U/L,血常规,：白细胞,:14.0x10/L,中性粒细胞：,88.8%,心电图,:,下壁 右室 正后壁,ST,段弓背向上,度房室传导阻滞,胸片,：支气管炎,实验室检查心肌酶谱提示：,诊疗计划,1,、,遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息。,2,、抗凝抗血小板调脂扩冠，补充液体量维持血压,3,、择期行,PCI,术,诊疗计划 1、遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测,主要的护理诊断,1,、,疼痛,与心肌缺血缺氧有关,护理措施：,休息，协助病人满足生活需要，,吸氧,4-6L/,分，遵医嘱扩冠、止痛。,持续心电监护观察有无心律变化，并记录。,定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。,告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松,。,主要的护理诊断1、疼痛,2,、,恐惧,与病情危急、疼痛剧烈有关,护理措施：,护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。,关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受,保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担,工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感,不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,2、恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关,3,、,知识缺乏,护理措施：,评估患者的文化水平及理解能力,向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项,嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用,指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食,告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动,3、知识缺乏,4,、,心律失常,：房室传导阻滞,护理措施：,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化,建立静脉通路，遵医嘱用药,嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张,心肌梗死溶栓治疗后,24h,内易发生心律失常，发现异常及时通知医生,监测电解质和酸碱平衡状况,准备好急救药物和抢救设备,4、心律失常：房室传导阻滞,5,、,心输出量减少,与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关,护理措施,：,床边心电监护监测血压变化,遵医嘱用药,每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗,5、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关,6,、,潜在并发症 出血,与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关,溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况,抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况,6、潜在并发症 出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关,健康教育,（,一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第,1,周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。,（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。,（三）节制饱食，,禁忌烟酒,、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，,少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。,健康教育（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第,健康教育,（,四）按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物,.,（五）指导患者及家属学会简易应急措施,（六）定期门诊随访,健康教育（四）按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药,Thank you!,Thank you!,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,36,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,48,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,