咳嗽的诊断与治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的诊断与治疗指南,第1页,咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南第1页,1,概述,咳嗽,去除呼吸道分泌物和有害因子 。,频繁猛烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重影响。,精神,心里,经济,长久被误诊为 “慢性支气管炎”或 “支气管炎”,规范我国急、慢性咳嗽诊疗和治疗,。,咳嗽诊疗治疗指南,草案,年,修订,开启了,修订,年,5,月中华结核和呼吸杂志公布,咳嗽的诊断与治疗指南,第2页,概述 咳嗽去除呼吸道分泌物和有害因子 。频繁猛烈咳嗽对患者,2,一 、咳嗽分类和原因,咳,嗽,1,、急性咳嗽,10 m1作为湿咳标准。,咳嗽的诊断与治疗指南,第4页,咳嗽湿咳干咳提议以天天痰量10 m1作为湿咳标准。咳嗽的诊,4,二、咳嗽发生机制,：,非自主咳嗽反射由完整,咳嗽反射弧参,与完成，咳嗽反射弧由咳嗽,外周感受器,、,迷走传人神经,、,咳嗽高级中枢,、,传出神经,及,效应器,(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)组成。刺激支配气管、肺C纤维以及对机械、酸敏感有髓机械受体(A6纤维)，能够直接诱发咳嗽。另外，分布于上气道、咽喉、食管,迷走神经受到刺激,亦可能造成咳嗽发生。咳嗽,受延髓咳嗽中枢控制,，大脑皮层对此含有调整作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽主要病理生理机制。,慢性咳嗽可引发心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦,虑等。,咳嗽的诊断与治疗指南,第5页,二、咳嗽发生机制： 非自主咳嗽反射由完整咳嗽反射弧参,5,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史,：,3,.,相关,辅助,检验,：,2,.,体格,检验,：,问询咳嗽连续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重原因、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有没有吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药品或其它药品史等对诊疗含有主要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽可能,。,咳嗽的诊断与治疗指南,第6页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,6,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史,：,3,.,相关,辅助,检验：,2,.,体格,检验,：,急性咳嗽,主要为普通感冒与急性气管支气管炎。,亚急性咳嗽,最常见病因为感染后咳嗽(PIC)。咳嗽发生时相亦有一定诊疗价值，夜间咳嗽为主患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘(CVA)诊疗。,干咳,主要见于非感染性咳嗽，,湿咳,则以感染性咳嗽多见，尤其是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。,慢性支气管炎常,咳白色黏液痰，并以冬、春季咳嗽为主,。,咳嗽的诊断与治疗指南,第7页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,7,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史：,3,.,相关,辅助,检验,：,2,.,体格,检验,痰中带血或咳血者,应考虑结核、支气管扩张和肺癌可能。,有过敏性疾病史和家族史者,应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘(哮喘)相关咳嗽。,伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感,等，应首先考虑上气道咳嗽综合征可能。,伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感,等症状或者,餐后咳嗽加重,应考虑胃食管反流性咳嗽诊疗。,咳嗽的诊断与治疗指南,第8页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,8,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史：,3,.,相关,辅助,检验,：,2,.,体格,检验,包含体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有没有哮鸣音、湿哕音和爆裂音。,肥胖体形者应注意,睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流(GER),合并慢性咳嗽可能。,多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检验闻及呼气期哮鸣音时，提醒,哮喘,。,肺底闻及Velcro啰音，应考虑,间质性肺疾病,。,如闻及吸气期哮鸣音，要警觉,中心型肺癌或支气管结核,。,另外也应注意有没有心界扩充、早搏、器质性杂音等,心脏,体征。,咳嗽的诊断与治疗指南,第9页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,9,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史,：,3,.,相关,辅助,检验,：,2,.,体格,检验,主要包含影像学检验，诱导痰细胞学检验，肺功效检验和气道高反应性检验，FeNO检验，24 h食管pH值一多通道阻抗监测等。,(1)影像学检验：,提议将x线胸片作为慢性咳嗽常规检验。X线胸片如无显著病变，则按慢性咳嗽诊疗流程进行检验。,（2)肺功效检验：,肺功效检验主要包含肺通气功效检验、支气管激发试验，对慢性咳嗽病因诊疗含有主要价值，推荐作为常规检测项目。,（3)诱导痰细胞学检验,：慢性咳嗽病因诊疗和气道炎症最主要一个无创检验方法，安全性和耐受性很好。,咳嗽的诊断与治疗指南,第10页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,10,三、病史与试验室检验,经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗范围，提供病因诊疗线索，甚至得出初步诊疗并进行经验性治疗，或依据病史提供线索选择相关检验，从而能更加快地明确病因诊疗。,1,.,问询,病史,：,3,.,相关,辅助,检验,：,2,.,体格,检验,(4)FeNO水平检验：,这是多年来开展一项无创气道炎症检验技术，FeNO增高(32 ppb)提醒嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。但FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高，大约40嗜酸粒细胞增高患FeNO水平正常。,(5)变应原皮试和血清IgE检验,(6)24 h食管pH值一多通道阻抗监测,：,(7)支气管镜检验：,(8)其它检验：,外周血嗜酸粒细胞增高提醒变应性疾病，但多CVA和EB患者外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高(20)提醒寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。,咳嗽的诊断与治疗指南,第11页,三、病史与试验室检验经过仔细问询病史和体格检验能缩小咳嗽诊疗,11,四、咳嗽诊疗标准与流程,慢性咳嗽病因诊疗应遵照以下几条标准,(1)重视病史,(2)依据病史选择相关检验,(3)先考虑常见病，后考虑少见病,(,4)诊疗和治疗二者应同时或次序进行,(,5)治疗有效是明确病因诊疗前提,(6)治疗无效时应评定是否诊疗错误,包含耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境原因暴露史、吸烟史及用药史。,由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽最常见病因，约占我国慢性咳嗽病因50，所以提议将通气功效检验、支气管激发试验和诱导痰细胞学检验作为慢性咳嗽一线检验。提议将FeNO检验作为诱导痰细胞学检验补充伎俩。24 h食管pH值一多通道阻抗监测是诊疗GERC主要方法，但因为耗时费劲，成本较高，提议列为二线检验。,慢性咳嗽患者应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽(AC)等常见病因可能。支气管镜检验仅对一些少见慢性咳嗽病因含有诊疗价值。,治疗力度和时间是否足够，有没有影响治疗疗效原因，如职业或环境暴露原因。,咳嗽的诊断与治疗指南,第12页,四、咳嗽诊疗标准与流程慢性咳嗽病因诊疗应遵照以下几条标准(,12,慢性咳嗽诊疗流程,咳嗽的诊断与治疗指南,第13页,慢性咳嗽诊疗流程咳嗽的诊断与治疗指南第13页,13,五、咳嗽评定,咳嗽评定,1,.,VAS评分系统,2.,咳嗽症状积分,3,.,咳嗽生活质量测评,4,.,咳嗽频率监测测,5,.,咳嗽敏感性检验,VAS评分系统含有两个特点：由患者依据自己感受在标识010 cm直线上划记对应刻度以表示咳嗽程度，也可采取从0100 mm标识。与咳嗽症状积分相比，VAS评分等级划分更细，有利于治疗前后纵向比较,。,采取咳嗽症状积分表进行相对量化症状评分，用于咳嗽程度和疗效临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两个别，但不一样等级之间不轻易区分。,咳嗽的诊断与治疗指南,第14页,五、咳嗽评定咳嗽评定1.VAS评分系统VAS评分系统含有两个,14,五、咳嗽评定,咳嗽评定,1,.,VAS评分系统,2.,咳嗽症状积分,3,.,咳嗽生活质量测评,4,.,咳嗽频率监测测,5,.,咳嗽敏感性检验,针对咳嗽专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷(CCIQ)，包含咳嗽专用生活质量问(CQLQ)、莱切斯特咳嗽问卷(LCQ)，均表现出良好信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐步显示其主要作用推荐采取汉字版LCQ对咳嗽相关生活质量进行评定。,咳嗽症状积分、VAS评分和咳嗽生活质量测评仍为主观评价工具。咳嗽频率监测是对患者一定时间内发生咳嗽频次、强度及其特征所进行客观统计和分析，是客观评定咳嗽病情及疗效观察理想方法。,可用于药品疗效判断和咳嗽机制研究，尚不是临床常规检测项目。,咳嗽的诊断与治疗指南,第15页,五、咳嗽评定咳嗽评定1.VAS评分系统 针对咳嗽专用量表,15,六、急性咳嗽诊疗与治疗,(一)普通感冒,.,(二)急性气管支气管炎,.,普通感冒以对症治疗为主。,(1)抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。所以，感冒患者不推荐常规使用抗菌药品。,(2)减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药品联合应用能显著缓解咳嗽症状,(3)抗组胺药：单第一代抗组胺药治疗无显著临床获益，不推荐单独使用。,(4)解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者发烧、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛解热镇痛药之一。,以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发烧、头痛、肌痛症状普通感冒患者，不提议使用非甾体类抗炎药品治疗。,咳嗽的诊断与治疗指南,第16页,六、急性咳嗽诊疗与治疗(一)普通感冒.普通感冒以对症治疗为主,16,六、急性咳嗽诊疗与治疗,(一)普通感冒,.,(二)急性气管支气管炎,.,急性气管支气管炎是因为生物性或非生物性原因引发气管一支气管黏膜急性炎症。病毒感染是最常见病因，鼻病毒和流感病毒多见，少个别可由细菌引发。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引发此病。大个别患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。,1临床表现：,起病早期常有上呼吸道感染症状。随即咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰普通连续23周。X线检验无显著异常或仅有肺纹理增加。体格检验双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,咳嗽的诊断与治疗指南,第17页,六、急性咳嗽诊疗与治疗(一)普通感冒. 急性气管支气,17,六、急性咳嗽诊疗与治疗,(一)普通感冒,.,(二)急性气管支气管炎,.,2诊疗与判别诊疗,：诊疗主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检验。,咳嗽连续3周以内，伴或不伴咳痰，依据临床症状和(或)影像学检验排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，应考虑急性支气管炎诊疗。,考虑急性支气管炎诊疗患者，如心率100次min、呼吸频率24次rain、体温38 cc且胸部无异常体征者肺炎可能性小。,咳嗽的诊断与治疗指南,第18页,六、急性咳嗽诊疗与治疗(一)普通感冒.2诊疗与判别诊疗：诊,18,六、急性咳嗽诊疗与治疗,(一)普通感冒,.,(二)急性气管支气管炎,.,3治疗：,治疗标准以对症处理为主猛烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染症状。,国外证据表明疑诊为急性支气管炎患者，无须常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确。,对于咳黄脓痰急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗,注意事项,急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多患者依据先前经验与期望，常诉求接收抗生素治疗。,如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染病原体及药品敏感试验选择抗菌药品。在未得到病原菌阳性结果之前，可选取B一内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药品。,无须常规使用B：受体激动剂，而伴咳喘成人急性支气管炎，使用B：受体激动剂可能受益。,当前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎有效性和安全性 。,咳嗽的诊断与治疗指南,第19页,六、急性咳嗽诊疗与治疗(一)普通感冒.3治疗：治疗标准以对,19,七、亚急性咳嗽诊疗与治疗,亚急性咳嗽最常见原因是PIC，,CVA、,EB、UACS等,在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其它病因并参考慢性咳嗽诊疗流程进行诊治。,单纯依靠感冒或上呼吸道感染病史和患者咳嗽症状诊疗感染后咳嗽可能会造成EB、CVA漏诊。,提议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检验。一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为EB、CVA和GERC 。,咳嗽的诊断与治疗指南,第20页,七、亚急性咳嗽诊疗与治疗亚急性咳嗽最常见原因是PIC，在处,20,七、亚急性咳嗽诊疗与治疗,亚急性咳嗽最常见原因是,PIC，,CVA、,EB、UACS等,感染后咳嗽（PIC）,当呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽依然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少许白色黏液痰，通常连续38周，x线胸片检验无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引发咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加患者更轻易发生PIC。,PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有个别患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽无须使用抗菌药品治疗。对个别咳嗽症状显著患者提议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不提议使用。ICS治疗PIC效果不确切，不提议使用。可中医治疗。,迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引发，亦可由细菌引发，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。,咳嗽的诊断与治疗指南,第21页,七、亚急性咳嗽诊疗与治疗亚急性咳嗽最常见原因是PIC，感染,21,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,CVA是哮喘一个特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无显著喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。,1临床表现,：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较猛烈，夜间及凌晨咳嗽为其主要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等轻易诱发或加重咳嗽，但其它原因慢性咳嗽也一样存在这些诱发原因,2.,诊疗：,应依据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效性综合分析做出诊疗。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA一个主要临床特征，但仍有个别(约30)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不提议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊疗标准。但PEF平均变异率可作为一条诊疗标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有利于CVA诊疗。,咳嗽的诊断与治疗指南,第22页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVACVA是哮喘一个特殊类型,22,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,CVA推荐采取以下诊疗标准,：,(1)慢性咳嗽，常伴有显著夜间刺激性咳嗽。,(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10，或支气管舒张试验阳性。,(3)抗哮喘治疗有效。,3治疗：CVA治疗标准与经典哮喘相同。,1) ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更加快速和有效地缓解咳嗽症状。,2) 假如患者症状或气道炎症较重，或对吸人激素治疗反应不佳时，提议短期口服糖皮质激素治疗(1020 mgd，35 d)。,3,）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。,4,）中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣相关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采取苏黄止咳胶囊治疗有效。,咳嗽的诊断与治疗指南,第23页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVACVA推荐采取以下诊疗标,23,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,UACS(PNDS) 因为鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽为主要表现临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。,UACSPNDS是引发慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外。UACSPNDS可能还与咽喉部疾病相关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引发慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性相关。,咳嗽的诊断与治疗指南,第24页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVAUACS(PNDS) 因,24,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,(1)症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻一鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛肿胀感和嗅觉异常等。,(2)体征：变应性鼻炎鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，个别患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。,3)辅助检验：慢性鼻窦炎影像学检验征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽含有季节性提醒与接触特异性变应原(比如花粉、尘螨)相关，变应原检验有利于诊疗。慢性鼻窦炎包括各种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，个别合并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选CT检验，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检验等。,咳嗽的诊断与治疗指南,第25页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA (1)症状：除咳嗽、咳,25,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,治疗：依据造成UACSPNDS基础疾病而定,。,(1)病因治疗,：,1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。,2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药品治疗效果不佳变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。,3)慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意是多数情况下为定植菌，可能与急性发作相关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是主要治疗办法。长久低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎治疗作用证据有限，不提议作为常规治疗。联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。,咳嗽的诊断与治疗指南,第26页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA治疗：依据造成UACS,26,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,药品治疗还是手术治疗效果更佳，当前尚无定论。内科治疗效果不佳时，提议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。,(2)对症治疗,：,局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物引流，缓解鼻塞症状，但不宜长久应用，需要警觉其造成药品性鼻炎不良反应。鼻喷剂疗程普通l周，提议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程23周。,黏液溶解剂(羧甲司坦厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益。,生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎辅助治疗办法，安全性佳，但其有效性仍有待深入证实。防止或降低接触变应原有利于减轻变应性鼻炎症状。,咳嗽的诊断与治疗指南,第27页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA 药品治疗还是手术治疗,27,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,EB是慢性咳嗽常见病因，约占慢性咳嗽病因13一22。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不一样程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。,1临床表现：主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽诱发原因。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功效和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。,咳嗽的诊断与治疗指南,第28页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVAEB是慢性咳嗽常见病因，,28,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,EB临床表现缺乏特征性，个别临床表现类似CVA，体格检验无异常发觉，痰嗜酸粒细胞增高是主要诊疗依据。,我国正常人诱导痰嗜酸粒细胞百分比32 ppb)提醒嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽(如EB或CVA。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引发EB报道，所以EB诊疗时要考虑职业原因。EB诊疗必须结合病史，诱导痰(或支气管灌洗液)嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。,推荐以下诊疗标准：(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少许黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功效正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。(4)痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比t25。(5)排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)El服或吸人糖皮质激素有效。,咳嗽的诊断与治疗指南,第29页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVAEB临床表现缺乏特征性，,29,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,3治疗：,EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或显著减轻。提议首选ICS治疗，连续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服天天1020 mg，连续35 d。假如小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高相关全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。,咳嗽的诊断与治疗指南,第30页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA3治疗：咳嗽的诊断与治,30,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,GERC 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，造成以咳嗽为突出表现临床综合征，属于胃食管反流病一个特殊类型，是慢性咳嗽常见原因。,1临床表现,：,除咳嗽外，40一68GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等经典反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少许白色黏痰。进食酸性、油腻食物轻易诱发或加重咳嗽。,咳嗽的诊断与治疗指南,第31页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVAGERC 因胃酸和其它,31,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,2提议采取以下诊疗标准：,(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。,(2)24 h食管pH值多通道阻抗监测DeMeester积分12，和(或)SAP一80。症状指数45可用于GERC诊疗。但需要注意，少个别合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包含非酸反流在内全部胃食管反流，是当前最灵敏可靠GERC诊疗伎俩。,(3)抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失。,咳嗽的诊断与治疗指南,第32页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA2提议采取以下诊疗标准,32,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗,CVA,UACS,EB,GERC,3治疗：,(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、辛辣和油腻食物，防止饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，防止猛烈运动。,(2)制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC标准治疗方法。常选取质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H：受体拮抗剂(雷尼替丁或其它类似药品)，其中质子泵抑制剂抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1 h服用。治疗疗程最少8周。,(3)促胃动力药：大个别GERC患者有食管运动功效障碍，提议在制酸药基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。,咳嗽的诊断与治疗指南,第33页,八、常见慢性咳嗽病因诊疗与治疗CVA3治疗：咳嗽的诊断与治,33,AC,变应性咳嗽,变应性咳嗽,临床上一些慢性咳嗽患者，含有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药品治疗有效，将这类咳嗽定义为变应性咳嗽。,1临床表现：,刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等轻易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功效正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比正常。,2提议采取以下诊疗标准,：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功效正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)含有以下指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。,3治疗：,糖皮质激素或抗组胺药品治疗有效。吸人糖皮质激素治疗4周以上，早期可短期口服糖皮质激素。,咳嗽的诊断与治疗指南,第34页,AC变应性咳嗽变应性咳嗽临床上一些慢性咳嗽患者，含有特应质，,34,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,(一)慢性支气管炎,定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或连续最少3个月，并排除其它引发慢性咳嗽病因。咳嗽、咳痰普通晨间显著，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。,亚洲地域研究结果表明，慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药品相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时主要治疗药品.,咳嗽的诊断与治疗指南,第35页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎(一)慢性支,35,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张,症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,因为慢性炎症引发气道壁破坏，造成不可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。经典临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，常合并慢性鼻窦炎。经典病史者诊疗并不困难，无经典病史轻度支气管扩张症则轻易误诊。X线胸片改变(如卷发样征)对诊疗有提醒作用，怀疑支气管扩张症时，最正确诊疗方法为胸部高分辨率CT,.,不推荐稳定时支气管扩张症患者常规吸入激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性稳定时纤维化支气管扩张症患者，联合吸人ICS+LABA或LAMA可改进慢性咳嗽症状。体位引流对支气管扩张患者含有一定作用。对于重度支气管扩张症患者，静脉抗生素治疗可能有利于减轻咳嗽症状和急性加重，提议在患者情况差和需要住院治疗时，或所感染病原菌对口服抗生素治疗无反应，或口服抗生素治疗失败时应用。大环内酯类药品有利于改进稳定时支气管扩张症患者症状、降低性加重风险，但要注意长久应用细菌耐药性及药品毒副作用等问题。不推荐常规应用吸人性气道黏液溶解剂。他汀类药品、甘露醇吸人也可能有利于支气管扩张症治疗，但不推荐常规临床应用。,咳嗽的诊断与治疗指南,第36页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎因为慢性炎症,36,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,我国气管一支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见，多数合并肺结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，个别患者咳嗽是其唯一临床表现，体格检验有时可闻及不足吸气期干,啰,音。x线胸片无显著异常改变，临床上轻易误诊及漏诊,.,首先进行痰涂片找抗酸杆菌。个别患者结核杆菌培养可阳性。,x线胸片直接征象不多，可发觉气管、主支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。,CT检验(尤其是高分辨率CT)显示支气管病变征象较x线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管病变，能够间接提醒诊疗。,支气管镜检验是确诊气管-支气管结核主要伎俩，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,咳嗽的诊断与治疗指南,第37页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎我国气管一支,37,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,咳嗽是ACEI类降压药品常见不良反应，发生率约5一25，在慢性咳嗽中百分比约为17。,停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。通常停药14周后咳嗽消失或显著减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽患者，可用血管担心素受体拮抗剂替换ACEI类药品治疗原发病。,除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，-受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，干扰素，奥美拉唑等亦可引发咳嗽个案报道。,咳嗽的诊断与治疗指南,第38页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎咳嗽是ACE,38,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,咳嗽常为中心型肺癌早期症状和常见症状，发生率为25一86不等。早期普通x线检验常无异常，故轻易漏诊、误诊。所以在详细问询病史后，对有长久吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变患者，应高度怀疑肺癌可能，深入进行影像学检验和支气管镜检验。肺癌咳嗽治疗关键在于原发灶治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者咳嗽症状。肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题，机制不清。甲磺司特可缓解肺癌术后咳嗽。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。,咳嗽的诊断与治疗指南,第39页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎咳嗽常为中心,39,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,心理性咳嗽是因为患者严重心理问题引发，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。,当前心理性咳嗽诊疗系排它性诊疗，缺乏特异性诊疗标准，只有在慢性咳嗽常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊疗。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗办法可获益。能够短期应用止咳药品辅助治疗。对年纪大患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药品，辅以心理干预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相判别,。,咳嗽的诊断与治疗指南,第40页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎心理性咳嗽是,40,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗,(一)慢性支气管炎,(二)支气管扩张症,(三)气管支气管结核,(四)ACEI和其它药品诱发咳嗽,(,五)支气管肺癌,(六)心理性咳嗽,(,七)其它少见和罕见慢性咳嗽病因,上气道疾病,声门下多形腺瘤、声门下粘膜组织相关淋巴瘤、会咽发育不全、舌根异位衍腺、扁桃体肿大、悬雍垂过长。,气管疾病,气管,-,支气管软化症、骨化性支气管疾病、复发性软骨炎、气管狭窄、巨大气管,-,支气管征、支气管内错构瘤、气管憩室、支气管异物、气管腺样囊腺瘤、气管,-,支气管淀粉样变、支气管结石。,肺部疾病,肺泡微结石症、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、淋巴管肌瘤病、肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症。,纵膈疾病,心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤、创伤后假性主动脉瘤、心律失常及左心功效不全、食管囊肿、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤、纵膈脂肪过多症。,其它,颈椎病、肝海绵状血管瘤、迷走神经瘤、乳糜泻、舌下异位甲状腺、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症。,咳嗽的诊断与治疗指南,第41页,九、其它慢性咳嗽病因诊疗与治疗(一)慢性支气管炎上气道疾病声,41,十、慢性咳嗽经验性治疗,经验性治疗应遵照以下几条标准,1推荐首先针对慢性咳嗽常见病因进行治疗，,我国外研究结果显示，慢性咳嗽常见病因为CVA、UACSPNDS、EB、AC和GERC。,2提议依据病史推测可能慢性咳嗽病因并进行对应治疗,。如患者主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有显著反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC治疗；感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACSPNDS进行治疗。,咳嗽的诊断与治疗指南,第42页,十、慢性咳嗽经验性治疗经验性治疗应遵照以下几条标准1推荐首,42,十、慢性咳嗽经验性治疗,经验性治疗应遵照以下几条标准,3提议依据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包含CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗,，有利于降低经验治疗盲目性，提升经验治疗成功率。以患病率为导向阶梯性、序贯性治疗策略是一个优先考虑常见、治疗简单和见效快病因，最终考虑少见、疗程长和起效慢病因，边诊疗边治疗方案，适合用于疾病特征不够经典或各种病因同时存在情况。提议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于PNDS、AC和PIC等经验治疗。怀疑激素敏感性咳嗽者，可提议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合,2,受体激动剂治疗。,4咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者提议用抗生素治疗。多数病因与感染无关，经验治疗时应防止滥用抗生素。,咳嗽的诊断与治疗指南,第43页,十、慢性咳嗽经验性治疗经验性治疗应遵照以下几条标准3提议依,43,十、慢性咳嗽经验性治疗,经验性治疗应遵照以下几条标准,5提议UACS或PNDS、CVA、EB经验性治疗疗程为12周，GERC最少24周。,口服糖皮质激素普通不超出1周。治疗有效者，继续按对应咳嗽病因标准化治疗方案进行治疗。,6经验治疗有一定盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其它肺部疾病,。经验性治疗无效者，提议及时到有条件医院进行相关检验明确病因。,咳嗽的诊断与治疗指南,第44页,十、慢性咳嗽经验性治疗经验性治疗应遵照以下几条标准5提议U,44,十一、常见镇咳、,祛痰,药品,镇咳药,咳嗽为一个防御性反射活动 ,有利于去除呼吸道分泌物 ,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗 。咳嗽可由各种原因所致 ,治疗关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状作用 。但严重咳嗽, 如猛烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时 ,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。普通依据其药理作用机制 ,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类 。,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,依赖性镇咳药 (1)可待因 (2)福尔可定,非 依 赖 性 镇 咳 药( 1 ) 右 美 沙 芬(2)喷托维林:(3)右啡烷,这类药品包含局部麻醉药和黏膜防护剂。,1.,苯丙派林,:非麻醉性镇咳药 ,作用为可待因 2 4 倍 。可抑制外周传入神经 ,亦可抑制咳嗽中枢 。口服每次 20 40 mg, 天天3次 。,2.,莫吉司坦,:非麻醉性镇咳药 ,作用较强 。口服每次 100 mg, 天天 3次 。,3.,那可丁(,narcod ine):为阿片所含异哇琳类生物碱 ,作用与可待因相当。口服每次 15 30 mg,天天 3 4次 。,咳嗽的诊断与治疗指南,第45页,十一、常见镇咳、祛痰药品镇咳药 咳嗽为一个防御性反射活,45,十一、常见镇咳、,祛痰,药品,祛痰药品,祛痰药品祛痰治疗可提升咳嗽对气道分泌物去除效率。祛痰药作用机制包含：增加分泌物排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛去除功效。祛痰药品种类繁多，其有效性除个别药品外尚需更多循证医学证据。常见祛痰药以下。,1愈创木酚甘油醚,：美国FDA唯一同意祛痰药品。可刺激胃黏膜，反射性引发气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定支气管舒张作用，到达增强黏液排出效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配。,2桃金娘油,：桃金娘科树叶提取物，属于挥发性植物油，主要成份包含桉油精、柠檬烯及d一蒎烯，常见药品为桉柠蒎和标准桃金娘油。能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。,咳嗽的诊断与治疗指南,第46页,十一、常见镇咳、祛痰药品祛痰药品祛痰药品祛痰治疗可提升咳嗽,46,十一、常见镇咳、,祛痰,药品,祛痰,药品,3氨溴索和溴已新,：二者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内代谢产物，破坏类黏蛋白酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道浓度。,4乙酰半胱氨酸：,可使黏液糖蛋白多肽链硫键断裂，降低痰黏滞度。,5羧甲司坦,：可使黏蛋白二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦是其前体药品，口服经代谢产生3个含有游离巯基代谢产物而发挥药理作用。,6其它,：高渗盐水及甘露醇吸入可提升气道黏液分泌水合作用，改进黏液生物流变学，从而促进黏液去除。联合应用支气管舒张剂可提升个别患者咳嗽去除能力。,咳嗽的诊断与治疗指南,第47页,十一、常见镇咳、祛痰药品祛痰药品3氨溴索和溴已新：二者均属,47,谢谢聆听,咳嗽的诊断与治疗指南,第48页,谢谢聆听咳嗽的诊断与治疗指南第48页,48,