心脏骤停后综合征的应对策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏骤停后综合征的应对策略,Post,Cardiac Arrest Syndrome,北京世纪坛医院,陈,炜,心脏骤停后综合征的应对策略 PostCardiac A,心脏骤停及心肺复苏,心脏骤停后综合征,心脏骤停及心肺复苏 心脏骤停后综合征,4/2/2019,3,Elijah,将自己,压,在小,孩身上,三次,后使孩子,苏醒过来,公元,175,年,出现的风箱通,气，指出,风箱通气,可引起,肺扩张。,复苏,=,通气（圣经时代）,4/2/2019 3 Elijah将自己压在小孩身上,4/2/2019,4,马背复苏,受难者俯趴在马背,上，在马跑动时，受难者的,胸部得到周期性的按压,酒桶复苏,酒桶滚动时，淹溺受,难者的胸部被动的受压和舒张,而引起通气，同时也巧合地产,生胸部按压,4/2/2019 4 马背复苏受难者俯趴在马背上，在马跑动时,4/2/2019,5,电除颤时代,（,1960s,之前,）,?,1899,年,，,Prevost,和,Battelli,发现低电压的交流电可诱,发室颤，而高电压的交流电能终止室颤,?,1940,年,，,Wiggers,用动物实验证实交流电能除颤有效,?,1947,年,，,Claude Beck,成功的在病人身上进行了除颤,?,1962,年,，,Lown,等证实直流电比交流电除颤更安全,4/2/2019 5 电除颤时代（ 1960s之前） ?1,4/2/2019,6,现代心肺复苏,（,1960s,以后）,?,Kouwenhoven,、,Knickerbocker,和,Jude,建立了心肺复苏的假说：“,胸外按压不仅能够产生血压而且有,助于血流和自主循环的恢复”,?,1960,年他们明确宣布,心肺复苏的措,施包括通气、胸外按压和电除颤,4/2/2019 6 现代心肺复苏（1960s以后） ?Ko,4/2/2019,7,心肺复苏会议的里程碑,?,1966,年,-,国际复苏联盟,(ILCOR),首次召开会议，制定,CPR & ECC,标准,?,2000,年,-ILCOR,主办第一次大型会议，制定,CPR & ECC,国际指南,?,2005,年,-,心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学,会心肺复苏和与心血管急救指南,?,2008,年,10,月,-,来自国际复苏联盟,(ILCOR),及美国心脏学会,(AHA),等的专家,就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联,合声明,?,2010,年,1,月,-2,月,-ILCOR,和,AHA,召开,2010,心肺复苏指南暨心血管急救（,ECC,）国际科学共识推荐会，着手制订,2010,年国际心肺复苏指南,预定于,2010,年,10,月正式出台,4/2/2019 7 心肺复苏会议的里程碑 ?1966年-国,美国心脏协会,2010,年心肺复苏指南制定进程,美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定进程,4/2/2019,9,尽早开始,生存的第一环节,?,是指将接受过培训的,人员和适当的装备迅速,地带到受难者身边,?,如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无,效呼吸），应开始,CPR,?,包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送,?,公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一,环节,4/2/2019 9 尽早开始 生存的第一环,4/2/2019,10,尽早心肺复苏,重要的第二环节,?,旁观者心肺复苏,（,bystander CPR,）,可以,使室颤患者心脏有效挽救,的时间延长,10,12,分钟,?,在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防,队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生,命,?,基础生命支持,是通向除颤的桥梁,4/2/2019 10 尽早心肺复苏 重要的,4/2/2019,11,尽早除颤,最关键的第三环节,?,自动体外除颤器的出现,使得非专业人员能安全,地除颤,?,基本救助人员（包括,警,察,、,保安人员,、,消防队员,等）要比,EMS,的一线人员,提前数分钟到达现场,?,为了缩短,开始除颤,的时间，应该是基本救助人员,而不应该是医护人员开始除颤,4/2/2019 11 尽早除颤 最关键的第,4/2/2019,12,尽早高级生命支持,最后的一个环节,?,训练有素和装备齐全的,工作小组在救护车或其,他交通工具上进行尽早,的干预治疗,?,工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及,接受过培训的院前急救人员,?,呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后,早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措,施及预后判定标准。,4/2/2019 12 尽早高级生命支持 最后的一个,4/2/2019,13,TIME IS LIFE !,4/2/2019 13 TIME IS LIFE,D,C,B,A,开放气道,-Airway,1,、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用,于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人,2,、胸部推击、背部捶击、腹部推击对有意识的成人,和,1,岁以上的儿童缓解,FBAO,是有效,14,D C B A 开放气道-Airway 1、复苏者应用仰头,D,C,B,A,人工呼吸,-Breathing,1,、口对鼻，口，气道造瘘通气，,2,、设置潮气量和通气频率；,15,D C B A 人工呼吸-Breathing 1、口对鼻,D,C,B,A,胸部按压,-Compression,16,?,手的位置,在胸骨下,1/3,按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，,利侧手,与胸骨接触可,提高按压效果,?,按压频率,增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生,，达,100,次,/,分或,120,次,/,分，至少不能低于,70,次,/,分。,?,按压时胸壁回弹,两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使,ROSC,、存活,入住急诊科和,ICU,的患者增加,D C B A 胸部按压-Compression 16 ?,4/2/2019,17,2010,心肺复苏指南暨专家共识推荐：,?,按压深度：欧洲复苏学会（,ERC,）,/AHA,推荐，对成,人心脏骤停患者的按压深度应为,45cm,，临床研究,表明，按压深度达,4cm,即可提高除颤成功率及恢复,自主循环（,ROSC,）,?,动物研究显示，当按压深度从,4cm,增加至,5cm,时，冠,脉灌注压（,CPP,）可从,7mmHg,升至,14mmHg,，但却不改,善心肌血供。,?,推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为,5cm,，,儿童为,4cm,。,4/2/2019 17 2010心肺复苏指南暨专家共识推荐：,AMSA,技术用于除颤治疗,有望能在,2010,年的心肺复苏指南中得,以推荐,?,Weil,心脏医学研究院近年对于,VF,波形的分析研究取得突,破性进展,?,组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积,(AMSA),技术,根据,VF,波形分,析决定优先除颤、还是先行,CPR,后再,除,颤,?,整合,AMSA,技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已,进入临床试验阶段,?,AMSA,分析表明当前的,VF,波形已达到除颤阈值,将提示,医务人员,给予除颤,?,否则,不考虑除颤,继续给予,CPR,AMSA 技术用于除颤治疗 有望能在 2010 年的心,D,C,B,A,电除颤,-Defibrillation,19,?,2005,的,CPR,指南推荐使用,150200 J,除颤,?,2010,指南则推荐使用低能双,向波除颤，即先使用低能量,120 J,，再依次递增为,150 J,、,170 J,，最后达最高能量。与,单向波除颤相比，双向波除,颤可以改善短期预后，但不,改善存活率；,?,与多次除颤相比，单次除颤,较佳，并推荐低能量除颤。,除颤时间与,抢救成功率,时间（分）成功率（,%,）,-,院前急救人员,12 .4,消防队员,9 .6,警察,6 .58,赌场人员,30,秒，有些定义为,20,分钟，直接影响死亡,率的计算；,?,3.,复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业,的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；,?,4.,缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和,生存率产生影响。,?,5.,院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；,?,无论如何，过去,50,年内心脏骤停恢复自主循环后患者的院内死,亡率无明显下降。,4/2/2019 21 心脏骤停后综合征的死亡率,In-hospital mortality in 13,263,survivors of out-of-hospital cardiac,arrest in Canada.,Am Heart J. 2010 Apr;159(4):577-583.e1,加拿大一项研究,In-hospital mortality in 13,复苏后综合症,无论是在院外现场还是院内，心脏骤,停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最,好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能,最大限度利用周围所有的资源，并能对不,同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重,于尽早逆转复苏后综合症的病理生理学表,现,:,缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是,导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病,理生理改变包括心脏骤停后脑损伤、心肌,功能异常、系统性缺血再灌注反应及并,发疾病等。,复苏后综合症 无论是在院外现场还是院内，,心脏骤停后综合征的应对策略课件,心脏骤停后综合征的应对策略课件,心脏骤停后综合征的应对策略课件,心脏骤停后综合征的应对策略课件,复苏后综合症的治疗（,Treatment,）具体措施,?,监测,?,改善血流动力学,?,氧疗,?,通气,?,循环支持,?,急性冠脉综合征,?,亚低温治疗,?,镇静剂,?,预防癫痫发作,?,感染,?,肾功能衰竭,?,控制血糖,复苏后综合症的治疗（Treatment）具体措施 ?监测,一、监测,一、监测,监测重点,呼吸,呼吸机参数,血氧饱和度,动脉血气,中枢神经,BIS,循环,PICCO,监测重点 呼吸 呼吸机参数 血氧饱和度,呼吸功能监测指标,?,通气功能监测,（潮气量、每分通气量）,?,呼吸动力监测,（气道阻力、顺应性）,?,换气功能监测,( P,（,A-a)O,2,）,?,动脉血气监测,呼吸功能监测指标 ? 通气功能监测 （潮气量、每分通气,循环监测,-,脉波指示剂连续心排血量监,测（,PICCO,）,参数,正常值,单位,CI,3.0-5.0,L/min/m,2,EVLW,3.0-7.0,ml/kg,CFI,4.5-6.5,l/min,HR,60-90,b/min,CVP,2-10,mmHg,MAP,70-90,mmHg,SVRI,1200-2000,dyn.sec.cm,-,5,.m,2,SVI,40-60,ml/m,2,SVV,10,%,循环监测-脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO,PiCCO,技术的临床应用诊断治疗树,全心舒张末容积,或胸腔内血容积,血管外肺水,每搏量变异,PiCCO技术的临床应用诊断治疗树 全心舒张末容积 或,中枢神经系统监测,-,脑电双频指数监测（,BIS,）,BIS,是脑电双频谱，一种,数字量化的脑电，其值从,0,100.,能准确反映大脑皮质功,能状况及麻醉药效应，被公,认为是评估意识状态、镇静,深度最敏感、准确的客观指,标。,中枢神经系统监测-脑电双频指数监测（BIS） BI,二、氧疗和通气,氧疗：,应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复,苏的早期。通过调整吸入氧浓度,(FIO2),将血氧饱和度维持,于,94,96,。,通气：,大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压,力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉,血气维持正常碳酸血症，潮气量至,6 mL/kg,。,二、氧疗和通气 氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝,心脏骤停后心肺复苏患者,Pa O2 300 mmHg 死亡,风险高,Association Between Arterial Hyperoxia Following,Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital,Mortality,JAMA. 2010;303(21):2165-2171,心脏骤停后心肺复苏患者 Pa O2 300 mmHg 死,三、血流动力学的优化和循环支持,1.,尽早改善血流动力学：,平均动脉压应维持于,65mmHg,100mmHg,，,中心静脉压应维持五,8mmHg,12mmHg,。,混合静脉血氧饱和度,70,，,每小时尿量,1mL,Kg,体重，,血乳酸水平不应高于正常水平,血红蛋白浓度的研究报告建议是,910 g/dL,三、血流动力学的优化和循环支持 1.尽早改,2.,循环支持,复苏后血流动力学不稳主要表现为发生,心律失常,、,低血压,及,低心输出量,。,心律失常,-,药物、起搏器或植入,ICD,治疗。,低血压、低心输出量,-,补液,收缩性药物及血,管升压药,机械循环辅助装置,2.循环支持 复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失,3.,体外膜肺氧合治疗（,ECMO,）,?,冠心病患者在,CPR,后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未,改善，扩大心脏骤停患者的,“,救治窗,口,”,-,即在,ECMO,的支持下,对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术；只是一种短期,生命支,持的方法,主动脉球囊反搏,（,IABP,）,体外膜式氧合系统,（,ECMO,）,3.体外膜肺氧合治疗（ECMO） ?冠心病患者在CPR后常发,4.,急性冠脉综合征（,ACS,）的治疗,?,若患者出现,ST-T,抬高的心肌梗死的心电图表现应立即,进行冠脉造影检查，必要时,PCI,治疗,。,?,心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似,ACS,的患者均应作造影检查,?,若无法进行,PCI,，应严格按照,ACS,的标准立即,溶栓治疗。,4.急性冠脉综合征（ACS）的治疗 ?若患者出现ST-T抬,欧洲正在进行一项临床治疗研究主动的治疗,?,对发生心跳骤停的患者,无论是否复苏成功,还是正在进行复苏,?,首先送人心导管室进行,PCI,治疗,?,研究结果表明,血管再通治疗,显著改善心跳骤停患,者的预后,?,证实积极,主动的治疗,较传统消极治疗方法能显著,改善患者预后。,欧洲正在进行一项临床治疗研究主动的治疗 ?对发生心跳骤停的患,四、抗感染治疗,?,因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏,骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者,的肺炎发生率会达到,50%,，与其他插管的危重病患者,相比，心脏骤停后患者插管第一个,48,小时内发生肺炎,的危险性显著增加。,心目中的理想治疗方案：,?,-,及时起效，降低死亡率,?,-,缩短总疗程，降低花费,?,-,减少继发感染和细菌耐药的出现,四、抗感染治疗 ? 因吸痰或者机械通气而导致的肺,4/2/2019 ,44,.,呼吸机相关性肺炎,(VAP),位居首位,铜绿假单胞菌和,不动杆菌,-,临床最常,见的两类非发酵菌,4/2/2019 44 .呼吸机相关性肺炎(V,.,心脏骤停后,综合征,的感染规律,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌，真菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,.心脏骤停后综合征的感染规律 早期 中期 晚期 1,可能病原体,推荐抗菌药物,*,AJRCCM 2005,；,171,：,388,.,感染经验性治疗的抗生素选择,MDR,铜绿（,PA,）,产,ESBL,肺克,不动杆菌,抗,PA,头孢（,CEF,、,CTD,），或抗,PA,碳青霉烯类，或,-,lact/,酶抑制剂（,P/T,）,+,抗,PA-FQs,（环丙、左氧），或,AMG,（阿米卡星、庆大、,妥布）,MRSA,利奈唑烷或万古,军团菌,MAL,或,FQs,卫生部,48,号令解读,-,特殊使用的抗菌药物,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；,碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南、朵利培南,酰胺类抗菌药物：替加环素；,糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；,抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏利康唑，两性霉素,B,含脂制剂。,可能病原体 推荐抗菌药物* AJRCCM 2005；1,五、控制血糖,心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血,糖水平，并给予胰岛素治疗，研究发现,心脏骤停,后以把患者血糖浓度控制在上限,8 mmol/L,（,144,mg/dL,）,为宜研究发现,这样不但能降低复苏后的院,内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功,能。,五、控制血糖 心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血糖水,.,能量补充原则,六、营养支持治疗,2.,支持途径与选择原则,.能量补充原则 六、营养支持治疗 2.支持途径与选择原则,?,在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持,?,避免过度喂养,?,注意监测血糖和代谢状态，控制血糖,?,EN,时采用幽门下肠内营养，减少误吸,?,MCT/LCT,的混合使用对重症病情有利,?,肠外营养支持时应加用谷氨酰胺,3.,营养支持原则,?在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持 ?避免,?,呼衰,：,应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适,当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例；,?,心衰,：,营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适,当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。,?,肾衰,：,应额外补充丢失的营养素；,?,肝衰,：,营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低,芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供,给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。,4.,出现多脏器衰竭的营养支持选择,? 呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适当降低非蛋,镇静剂：,患者接受机械通气辅助呼吸及低温治,疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程,中的颤抖。若需持续使用神经肌肉阻滞剂，,应注意监测心电图。,七、镇静及神经肌肉阻滞,镇静剂：患者接受机械通气辅助呼吸及低温治疗时均需适用镇静剂。,八。连续性血液净化,更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器,官保护，同时还有着清除炎症介质的作用，因此是目前常,用的治疗。,八。连续性血液净化 更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液,九。亚低温治疗,?,Therapeutic hypothermia should be part of a standardized,treatment,strategy,for,comatose,survivors,of,cardiac,arrest.,?,Unconscious,adult,patients,with,spontaneous,circulation,after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to,32,C,to,34,C,for,at,least,12,to,24,hours.,Most,experts,currently recommend cooling for at least 24 hours.,?,Shivering should be treated by ensuring adequate sedation,or neuromuscular blockade with sedation.,九。亚低温治疗 ?Therapeutic hypotherm,九亚低温治疗,?,心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体温轻度降低,?,昏迷成人患者最好将体温维持于32,-,34至少,12,24,小,时。专家现多推荐至少低温治疗,24,小时，且尽早开始，以,改善神经系统的预后。,?,若低温治疗过程中患者出现颤抖，可给予镇静剂或神经肌,肉阻滞剂治疗。,?,2010CPR,指南暨,ECC,共识推荐将温度诱导降至32,-,34，,并维持,24,小时或以上，可能使在院外发生室颤、,ROSC,但无,意识的心脏骤停患者获益。并应尽早开始，采用迅速滴注,冷液体,30ml/(kg.h),的方法简单有效,九亚低温治疗 ?心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体,亚低温治疗的禁忌证,?,18,岁,?,孕妇,?,药物或中枢神经系统疾病引发的,昏迷,?,心源性休克,?,平均动脉压,90 mmHg,?,体温,30 等等,亚低温治疗的方法,?,冰袋,?,装有循环冷却剂的冰毯,?,通过颈动脉冷却,液体灌注,?,一侧颈动脉体外冷却血液灌注,?,具有化学冷却作用的头盔,?,含,-,30 溶液的冰帽,?,冰水鼻腔灌洗,理想的低温诱导方法和时间仍无定,论,也是目前研究的主要方向。,亚低温治疗的禁忌证 ?18 岁 ?孕妇 ?药物或中枢神经系,心脏骤停后综合征影响预后的因素,?,年龄,?,健康状况,?,性格,?,血糖水平,?,体温,?,血球压积,?,再灌注压,?,血气情况,?,血浆渗透压,?,血液成分分布,?,麻醉剂和各种药物,?,脑外合并症,心脏骤停后综合征影响预后的因素 ?年龄 ?健康状况 ?性,4/2/2019,57,心脏骤停后综合征,的,预后判断,?,标准实验室分析预测值（,CK-MB,、乳酸、,PH,等）,?,神经元特异性烯醇酶（,NSE,）和蛋白,S,100b,?,躯体感应诱发电位,?,脑电图或脑电双频指数（,BIS,）,?,多功能检测指标,?,APACHE II,评分，神经功能评分,4/2/2019 57 心脏骤停后综合征的预后判断 ?标,4/2/2019,58,长程生命支持,维持循环功能,维持呼吸功能,维持水、电解质平衡及酸碱平衡,监测肾功能,监测颅压,胃肠系统,4/2/2019 58 长程生命支持 维持循环功能 ,4/2/2019,59,重要进展,?,成立医学急救小组（,METs,）是防止院内心脏骤停的方,法,?,几种新辅助,CPR,期间循环的设备,VF,心脏骤停后，治疗,性低体温可改善神经学预后,?,心脏骤停后控制血糖的重要性,4/2/2019 59 重要进展 ?成立医学急救小组（MET,4/2/2019,60,尚待解决的问题,?,挖掘临床潜力,?,判断预后的测量方法,?,体内自动除颤转复仪,?,体外自动除颤转复仪,?,体外起搏器,?,脑功能生物学指标的建立,4/2/2019 60 尚待解决的问题 ?挖掘临床潜力 ?,4/2/2019,61,生,命,之,吻,4/2/2019 61 生命之吻,