心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死的护理与治疗,心肌梗死的护理与治疗,1,MI相关知识回顾,MI相关知识回顾,2,定义,心肌梗死是心肌缺血性坏死，主要是由于冠状动脉病变使其血供急剧减少或中断导致相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,时间超过一小时心肌就会发生坏死,其临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、WBC计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变、可发生心率失常、休克或心力衰竭。AMI属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型,定义心肌梗死是心肌缺血性坏死，主要是由于冠状动脉病变使其血供,3,心肌梗死的现状,本病在欧美比较常见，WHO报告19861988年本病年死亡率以瑞典和爱尔兰最高，男性高于女性；我国和韩国居末。美国每年有80万人发生心肌梗死，45万人发生再梗死。20世纪七、八十年代我国发病率仅0.2,0.6,其中以华北地区最高。80年代以后有上升的趋势，显示本病在国内也在增多,心肌梗死的现状本病在欧美比较常见，WHO报告1986198,4,病因,本病基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、验证、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支心血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地畸形缺血达2030分钟以上即可发生AMI。,病因本病基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、验证、,5,发病机制,大量研究表明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下出血或血管发生持续痉挛也可使冠脉完全闭塞,发病机制大量研究表明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样板块,6,冠状动脉不同分支阻塞结果,左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死,左冠状动脉回旋支闭塞：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左房梗死，可能累及房室结。,右冠状动脉闭塞：引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室给四，并可累及窦房结和房室结。,左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死,冠状动脉不同分支阻塞结果左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部,7,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,8,心脏血管分布图,心脏血管分布图,9,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因有：,晨起6时12时交感N活动增强，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高,在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高、血粘稠度增高,重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左室负荷明显加重,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致使心排量骤降，冠状动脉灌流量锐减,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因有：晨起6时12时交感N活,10,AMI的病理,过去分为Q波性非Q波性MI，现在强调以ST段是否抬高进行分类。,现在MI分为三大类:,ST段抬高性MI,非ST段抬高性MI,T波倒置性MI,又称为透壁性MI,AMI的病理过去分为Q波性非Q波性MI，现在强调以ST段是否,11,病理生理,出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血液动力学变化,Killip分级：,级尚无明显心力衰,级有左心衰竭，肺部罗音50肺野, 有急性肺水肿,有心源性休克等不同程度或阶段的血液动力学变化,病理生理出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血液动力学变化,12,临床表现,与梗死的大小、部位、侧支循环等密切相关,临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环等密切相关,13,（一）先兆 多数患者在发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,（二）症状,1. 疼痛 这是最突出的,症状,，发生在胸骨后,疼痛部位和性质与心绞痛相同,2. 发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右,3. 胃肠道症状 在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛,4. 心律失常 见于75%-95%的病人,尤其24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损时期（P在T波上），常为室颤的征兆。,5.低血压和休克,6. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等。,（一）先兆 多数患者在发病前有乏力，胸部不适,14,（三）体征,心脏体征：,心脏浊音界可正常也可轻至中度增大；心率多增快少数也可减慢;心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马率，少数有第三心音（心室性）奔马率；少数患者可出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常,血压：,除极早期血压可增高外，几乎所有患者学压都有降低。起病前有高血压者血压科降至正常，且可能不再恢复到以前的水平,其他：,可有心率失常，休克或心力衰竭相关的其他体征,（三）体征心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻至中度增大；心率多,15,辅助检查,辅助检查,16,心电图,特征性改变 ST段抬高性MI ECG特点：,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现,ST段抬高呈弓背向上,宽而深的Q波,T波倒置,在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST压低和T波直立并增高,心电图 特征性改变 ST段抬高性MI ECG特点：,17,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,18,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,19,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,20,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,21,定位和定范围 ST抬高性MI的定位和范围科根据出现特征性改变的导联数来判断,来判断,V,1,V,3,前间壁MI,V,3,V,5,局限前壁MI,V,1, V,5,广泛前壁MI,、aVF,下壁MI,、aVL,高侧壁MI,V,7, V,8,正后壁MI,、aVF 伴右胸导联ST段抬高可作为下壁MI并发右室MI的参考指标,定位和定范围 ST抬高性MI的定位和范围科根据出现特,22,超声心动图,M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构， 有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等,超声心动图M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血,23,实验室检查,1血液检查：白细胞在起病后可增至12万/立方毫米，血沉增快可持续13周。,2血清心肌坏死标志物增高：,心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3,4小时内升高，cTnI于11,24h达高峰，7 10天降至正常，,cTnT于24,48h达高峰10,14天降至正常,肌红蛋白于起病后2h内即升高12h内达高峰，24,48h降至正常,CK在起病后6h内升高，12h内即达高峰，3,4天恢复正常,24,CK-MB起病后4h内即升高，16,24h达高峰，3,4天恢复正常,AST在6,10h内即升高24h即达高峰，3,6天后恢复正常,对心肌坏死标记物的测定应综合评价，AST/CK/CK-MB是传统的诊断AMI的血清标记物，但某些疾病可出现假阳性，,cTnI和 cTnT出现虽稍延迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功,CK-MB起病后4h内即升高，16 24h达高峰，3,25,诊断,AMI的诊断标准，必须至少具备下列三条中的两条：,1 缺血性胸痛的临床病史,2 心电图的动态演变,3 心肌坏死标记物浓度的动态改变,老年人突然心衰、休克或严重心律失常，要想到本病的可能。,诊断AMI的诊断标准，必须至少具备下列三条中的两条：,26,治疗,治疗,27,一、监护和一般治疗,急性期绝对卧床13天；,吸氧；,持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护35日，,低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。,一、监护和一般治疗 急性期绝对卧床13天；,28,二、镇静止痛,用吗啡或杜冷丁肌注，46小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。,心肌再灌注疗法可以极有效的解除疼痛,二、镇静止痛用吗啡或杜冷丁肌注，46小时可重复一次。烦躁不,29,三、抗心律失常,利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速(室速)，立即用利多卡因静注，早搏消失后，可持续静点；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌注或静注；-度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律,三、抗心律失常 利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的,30,四、控制休克,1 补充血容量,2应用升压药 如多巴胺，去甲肾上腺，多巴酚丁胺等,3应用血管扩张剂 如硝普钠、硝酸甘油等,4其他 包括纠正中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等,四、控制休克1 补充血容量,31,五、缩小梗死面积,心血管医生多年来一直在寻求各种方法缩小梗死面积，常用的方法有：,吸氧,可使升高的ST段迅速下降,改善心肌缺血损伤。,静点葡萄糖、胰岛素、氯化钾溶液 (GIK)可改善缺血的心肌细胞代谢状态。, -受体阻滞药可降低心肌耗氧量。,钙拮抗剂可降低心肌耗氧量，改善心肌顺应性和增加冠状动脉血流。,血管扩张药可降低心肌耗氧量，增加冠状动脉血流，改善心功能。,抗凝治疗。,五、缩小梗死面积 心血管医生多年来一直在寻求各种方法缩小梗死,32,PCI相关知识,PCI相关知识,33,PCI的定义,用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法,PCI的定义用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而,34,PCI的分类,PCI分类,冠状动脉腔,内成形术,激光成形术,旋磨术,冠状动脉内,支架置入术,冠状动脉内,旋切术,PCI的分类PCI分类冠状动脉腔激光成形术旋磨术冠状动脉内冠,35,PCI材料简介,PCI材料简介,36,过程简介,过程简介,37,PCI的适应症,1 稳定性心绞痛经药物治疗后人有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人,2 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人,3 介入手术后心绞痛复发，官腔再狭窄的病人,PCI的适应症1 稳定性心绞痛经药物治疗后人有症状，狭窄的血,38,4 急性心肌梗死,5 主动脉冠状动脉旁路植入术后复发心绞痛的病人,6 不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定,4 急性心肌梗死,39,术前护理,1 告之病人手术的简单过程以及手术的重要性,消除紧张心理,2 做好必要的检查：心电图、大生化、彩超、X片,3 碘过敏试验：在手术室静脉注射观察510分钟,术前护理1 告之病人手术的简单过程以及手术的重要性,消除紧张,40,4 测股动脉、桡动脉的搏动,并给予标记,5 训练床上大小便,6 手术前不必禁食，但是勿进食油腻的食物以六成饱为,7 术前常规口服肠溶阿司匹林或泰嘉,8 术前2小时测T、P、R、BP，有异常立即报告医生,4 测股动脉、桡动脉的搏动,并给予标记,41,9 术前指导病人穿手术衣，排空膀胱,10 术前用药：左手建立静脉通道,平衡液 500ml+雷尼替丁 0.1g静滴,异丙嗪12.5mg 苯巴比妥钠0.1g肌肉注射,11 护送至DSA室检查“三看”：签字、费用、陪护,9 术前指导病人穿手术衣，排空膀胱,42,术后护理,一迎接病人：,1 平移到床单位,2 检查手术部位的敷料是否干燥，有无渗血，是否带鞘管,3 连接电极，调节心电监护仪，设定相关参数,4 注意保暖,5 常规给予抗生素,术后护理一迎接病人：,43,二 观察,1 桡动脉穿刺者术后回病房每小时减压一次共4 次，术后24小时换药。如有手指肿胀可抬高术肢，如有渗血应通知医生重新加压包扎延长减压时间,2 股动脉穿刺者，术肢制动24小时，防止出血，以弹力绷带加压包扎，沙袋加压68小时，带鞘管的拔管后在沙袋加压,3测体温TIDX3天,二 观察,44,三 饮食护理：,1 禁冷食，少吃多餐,2 多饮水，促进造影剂的排出,3 低盐低脂饮食，进食优质蛋白,4 多食富含纤维素的食物，保持大便的通畅,三 饮食护理：,45,PCI的不良反应,腰酸腹胀,尿潴留,穿刺血管损伤并发症如血肿.假性动脉瘤,迷走神经反射(心率减慢,血压过低),心肌梗死,造影剂过敏反应,PCI的不良反应腰酸腹胀,46,4 测股动脉、桡动脉的搏动并做好标记,5 训练床上大小便,6 手术前不必禁食，但是勿进食油腻的食物,7 术前常规口服肠溶阿司匹林或泰加,8 术前2小时测T、P、R、BP，有异常立即报告医生,4 测股动脉、桡动脉的搏动并做好标记,47,9 术前指导病人穿手术衣，排空膀胱,10 术前用药：左手建立静脉通道,平衡液 500ml+雷尼替丁 0.1g静滴,异丙嗪12.5mg 苯巴比妥钠0.1g肌肉注射,11 护送至DSA室检查“三看”：签字、费用、陪护,9 术前指导病人穿手术衣，排空膀胱,48,健康指导,（1）指导患者重视恢复期，不能麻痹大意，向患者讲解有关知识和注意事项，预防并发症的发生，详细讲解一些有关自我保护的知识，并定期到医院随访。,（2）向家属做好宣传急性心肌梗死的诱因及预防措施知识，使家属能给予患者提供一个和睦的家庭环境和平静的生活氛围，学会自我情感控制，保持良好心态，避免过度悲伤、快乐，以防猝死发生。,（3）适当的活动，循序渐进增加活动量和时间以不出现胸闷、气急、疲劳为原则。,健康指导（1）指导患者重视恢复期，不能麻痹大意，向患者讲解,49,（4）指导患者戒酒、烟，避免饱餐，以低热量、低脂肪、低胆固醇的高蛋白、富含纤维素的食物为原则。,（5）保持大便通畅，养成定时大便习惯，避免用力排便。指导患者一旦出现胸闷、气急，伴胸痛、恶心、呕吐、大汗淋漓时，及时就诊。（6）指导患者遵医嘱服药的重要性，告知患者出院后不遵医嘱自行决定减药或停药是诱发或加重AMI的原因。解释出院带药的药名、用量、效果、目的、长期服用的注意事项和主要不良反应，以提高患者在服药过程中的自我监测能力，从而达到良好的稳定病情、改善预后的目的,（4）指导患者戒酒、烟，避免饱餐，以低热量、低脂肪、低胆固醇,50,溶栓相关知识,溶栓相关知识,51,7.12 1：40pm P2：恐惧 与剧烈疼痛产生的濒死感及医院陌生环境有关,I1：介绍病房环境，予心理护理，保持与其良好沟通，给予其安全感,I2：嘱其家属陪护，配合,I3：介绍疾病相关知识,7.14 8am O：病人未诉有恐惧感等不适,7.12 1：40pm P2：恐惧 与剧烈疼痛,52,溶栓治疗 鉴于绝大多数透壁性心肌梗死均有新鲜血栓形成，且冠状动脉堵塞后6小时内,心肌可能尚无明显的坏死性组织学变化，故溶栓治疗在心肌梗死发作后越早进行,效果越好。一般应在发病后6(12)小时内 .,溶栓治疗 鉴于绝大多数透壁性心肌梗死均有新鲜血栓形成，且,53,目前溶栓治疗有三种途径 :,冠状动脉内溶栓。由冠状动脉造影确定血栓所堵塞的冠状动脉后，将一特制导管留置于该支冠状动脉口，然后注入链激酶或尿激酶，约有7080的溶栓患者可获冠状动脉再通畅。,短时间内静脉大剂量注射链激酶或尿激酶。该法的血栓溶解率约为5060左右。,静脉注射人组织纤维蛋白溶酶之激活物。该法在中国尚未广泛应用。血栓溶解后可望缩小梗死面积，保护心脏功能，降低病死率。如果血栓溶解后，冠状动脉残余狭窄严重，则应尽早并用PTCA，争取减轻狭窄程度，又常可防止溶栓后冠状动脉再闭塞。,目前溶栓治疗有三种途径 :,54,冠状动脉造影图示,冠状动脉造影图示,55,溶栓图示,溶栓图示,56,家庭康复治疗,急性心肌梗塞的病人，在医院度过了急性期后，如病情平稳，医生会允许回家进行康复治疗。那么在家怎样进行自我康复治疗呢?总的原则是做到“三要”、 “三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后，两三个月乃至半年左右，心肌坏死早已愈合，疾病进入复原期，此时促进体力恢复，增加心肌侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。因此要做到：,家庭康复治疗 急性心肌梗塞的病人，在医院度过了急性期后，如病,57,1、掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰作用；过大则可能有害。一般所指的合适的运动量，都有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感但并无不舒适感觉。,1、掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰,58,2、运动前准备及分期：在运动之前应先做一些柔和的肢体活动或体操等准备活动，以免骤然活动引起肌肉痉挛，甚至诱发心绞痛。锻炼完了也应慢跑或步行等恢复动作，避免骤停使心脏发生问题。运动的这些阶段分别称为准备期、运动期和缓解期。,2、运动前准备及分期：在运动之前应先做一些柔和的肢体活动或体,59,3、运动量要循序渐进：刚开始时，一次体育锻炼，可以只有2030分钟，以后增至4560分钟。其中准备期和缓解期各5。10分钟，运动期2030分钟。如果体质较弱者，刚开始运动时，可把一次运动量分几次完成。,3、运动量要循序渐进：刚开始时，一次体育锻炼，可以只有20,60,4、运动方式和方法：要根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等条件，与医生共同商量，选择能够长期坚持的项目。最好是步行、慢跑、打太极拳、练气功、骑自行车等项目。如果康复顺利，可在心肌梗塞后第89周，复查运动试验和动态心电图。如无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进一步改变，即可恢复轻微的工作。,4、运动方式和方法：要根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人,61,谢谢大家,谢谢大家,62,护理查房,护理查房,63,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,64,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,65,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,66,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,67,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,68,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,69,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,70,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,71,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,72,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,73,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,74,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,75,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,76,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,77,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,78,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,79,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,80,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,81,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,82,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,83,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,84,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,85,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,86,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,87,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,88,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,89,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,90,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,91,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,92,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,93,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,94,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,95,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,96,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,97,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,98,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,99,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,100,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,101,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,102,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,103,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,104,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,105,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,106,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,107,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,108,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,109,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,110,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,111,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,112,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,113,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,114,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,115,查房,程序,.,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,116,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,117,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,118,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,119,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,心肌梗死的治疗与护理心肌梗死的护理与治疗课件,120,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,121,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,基本资料,122,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,主诉,123,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,124,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,125,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,126,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,127,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,128,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,家属健康史,129,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,130,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料,131,客观资料,电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,客观资料,132,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常-留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,133,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,134,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。,3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。,4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,135,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3）保证每日的输液量。,4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,136,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。,3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5）每周做好尿培养。,6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,137,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。,3）进高蛋白高维生素富热量食物。,4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,138,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。,2）定时鼻饲温开水。,3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,139,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,140,谢谢！,谢谢！,141,