缺血性脑卒中课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2020/2/3,1,缺血性脑卒中,Cerebral Ischemic Stroke,福建省级机关医院内二科,杨婧,2020/2/3 1 缺血性脑卒中 Cerebral,2020/2/3,2,2016,年,10,月,29,日是第,11,个“世界卒中日”，,宣传主题是“关注中年人的中风风险”,。,2020/2/3 2 2016年10月29日是第11,2020/2/3,3,主要内容,?,概念,?,脑卒中的危害,?,临床表现,?,辅助检查,?,治疗,?,护理,2020/2/3 3 主要内容 ?概念 ?脑卒中的危害 ?临,2020/2/3,4,一、概念,脑卒中,（,Stroke,）：是一种突然起病的脑血,液循环障碍性疾病。是指在脑血管疾病的病人,，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或,破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表,现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征,。脑卒中分为,缺血性脑卒中和出血性脑卒中,。,2020/2/3 4 一、概念 脑卒中（Stroke）,2020/2/3,5,一、概念,?,缺血性脑卒中,即为广义的,脑梗塞，是指突然发生的,脑组织局部供血动脉血流,灌注减少或血流完全中断,，停止供血、供氧、供糖,等，使该局部脑组织崩解,破坏。,2020/2/3 5 一、概念 ?缺血性脑卒中即为广义的脑梗,2020/2/3,6,一、概念,缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑,栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞,分类,出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,2020/2/3 6 一、概念,2020/2/3,7,一、概念,缺血性脑卒中,发病特点,：,?,夜间睡眠中发病,?,次晨起床时发现肢体无力或偏瘫,?,多无意识障碍,?,血压可正常或偏高，可有动脉硬化史。,?,缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的,60,70,，主要包括脑血栓形成和脑栓塞,。,2020/2/3 7 一、概念 缺血性脑卒中发病特点： ?夜,2020/2/3,8,一、概念,缺血性脑卒中的,主要原因,：,动脉粥样硬化所致血栓栓塞；,心脏来源的栓子所致脑栓塞；,各种原因引起的血管炎、血管损,伤以及外伤等。,2020/2/3 8 一、概念 缺血性脑卒中的主要原因： ,2020/2/3,9,重度,RR 4,中度,RR 2-4,轻度或有争议的,RR 2,年龄,高血压,酗酒,吸烟、心脏病变,糖尿病,口服避孕药、短暂性,脑血管病发作（,TIA,）,男性性别,家族史,睡眠呼吸暂停,同型半胱氨酸,纤维蛋白原、,FVII,HRT,偏头痛,肥胖,缺乏身体活动,一、概念,卒中的危险因素,2020/2/3 9 重度 RR 4 中度 RR 2-4,2020/2/3,10,二、脑卒中的危害,?,每,12,秒有一个中国人发生卒,中,?,每,21,秒有一个中国人死于卒,中,?,死亡率第二位,14.85%,85.15%,2020/2/3 10 二、脑卒中的危害 ?每12秒有一个,2020/2/3,11,二、脑卒中的危害,我国现存脑血管病患者,700,余万人，每年有,150,万,-200,万新发脑卒中患者，,年发病率（,116-219,）,/10,万人口。,2020/2/3 11 二、脑卒中的危害 我国现存脑血管病患,2020/2/3,12,二、脑卒中的危害,?,复发率高,5,年复发危险，男性是,42%,，女性是,24%,卒中后第,1,年复发危险为,10%,，之后每年,5%,卒中后第,1,月最危险，占,5,年危险的,30%,DWI-MRI,发现,98,例急性梗死中,34%,有新发灶,TIA,后,90,天内发生卒中危险为,10%,，其中半数发生在,2,天内,;TIA,后第,1,年复发危险为,12%,5,年为,30%,2020/2/3 12 二、脑卒中的危害 ?复发率高 5年,2020/2/3,13,二、脑卒中的危害,卒中严重影响患者生活质量,0,2,4,6,8,10,12,非致死性心梗,非致死性卒中,卒中造成的伤残调整生命年（,DALY,）高于心梗,伤,残,调,整,生,命,年,（,年,）,Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology,to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke.,Neurology.,2005;64(Suppl 1):A421.,2020/2/3 13 二、脑卒中的危害 卒中严,2020/2/3,14,二、脑卒中的危害,脑血管病医疗费用增长,数据来源：,1993,年及,2003,年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,2020/2/3 14 二、脑卒中的危害 脑血,2020/2/3,15,三、临床表现,?,根据脑动脉供血情况，脑卒中临床表现主要,有以下几点：,1,、颈内动脉系统,临床表现多种多样，常见,的症状为病灶对侧肢体不同程度的瘫痪和感觉障,碍。优势半球受累，可出现语言的表达或理解困,难，即失语。同侧视力下降、嗜睡、情绪不稳定,等。,2,、大脑中动脉,主干闭塞常表现为病灶对侧肢,体的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,(,即“三偏症”,),。优势半球受累，可出现失语。,2020/2/3 15 三、临床表现 ? 根据脑动脉供血,2020/2/3,16,三、临床表现,?,3,、大脑前动脉,除有偏瘫、偏身感觉障碍和面舌瘫外，不能说出物体,的名称，注意力不集中，旁中央小叶受累，可有小便失禁。,?,4,、椎基底动脉,眩晕、耳鸣、视物成双、吞咽困难、声音嘶哑、行走,偏斜或四肢瘫痪等。,5,、大脑后动脉,病灶对侧偏盲、记忆力减退、不能识别颜色或手足徐,动。,2020/2/3 16 三、临床表现 ?3、大脑前动脉 除有,2020/2/3,17,三、临床表现,?,FAST,?,F,acial Weakness (,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,?,A,rm Weakness,（上肢无力）,双上肢可以上举吗？,?,S,peech problems,（语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,?,T,ell 120or999,（呼叫救护车）,2020/2/3 17 三、临床表现 ?FAST ?Faci,2020/2/3,18,1.,神经影像学检查,?,CT,检查,病后,24-48,小时逐渐显示,低密度,梗死灶,?,病后,23,周“模糊效应”,-CT,难以分辨病灶,CT,示低密度脑梗死病灶,四、辅助检查,2020/2/3 18 1. 神经影像学检查 ? CT检查,2020/2/3,19,?,MRI,清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数,h,T1WI,低信号,T2WI,高信号病灶,MRI,显示右颞,枕叶大面积脑梗死,(A: T1WI, B: T2WI),右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,四、辅助,检查,2020/2/3 19 ? MRI清晰显示早期缺血性梗死,2020/2/3,20,四、辅助检查,?,DSA,?,发现血管狭窄与闭塞部位,DSA,显示闭塞大脑中动脉,2020/2/3 20 四、辅助检查 ? DSA ? 发现血,2020/2/3,21,五、治疗,卒中后我们能做什么？,?,0,3,小时：静脉溶栓,?,0,4.5,小时：静脉溶栓,?,0,6,小时：动脉溶栓,?,0,8,小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）,?,8,12,小时：,NeuroFlo,2020/2/3 21 五、治疗 卒中后我们能,2020/2/3,22,五、治疗,发病,时间,发病时间,:,是患者最后看起来正常状态的时候为发病,时间，而不是症状出现时间。,2020/2/3 22 五、治疗 发病 时间 发病时间:是患,2020/2/3,23,五、治疗,2020/2/3 23 五、治疗,2020/2/3,24,四、治疗,?,卒中单元,（,Stroke Unit,）是住院脑卒中病人的医疗,护理模式，是专门为卒中病人提供的药物治疗，肢,体康复，语言训练，心理康复和健康指导，提高疗,效的组织系统，将卒中的急救治疗、护理及康复有,机地融为一体，使病人得到及时、规范的诊断和治,疗。,2020/2/3 24 四、治疗 ?卒中单元（Stroke,2020/2/3,25,四、治疗,?,卒中单元,的,核心,工作人员：,医师、专科护士、物理治疗师、职业治疗师、语,言训练师和社会工作者。,?,非卒中单元的护士需提供的护理是：,药物治疗、语言和肢体功能的康复、心理支持、,健康指导、并发症的预防。,2020/2/3 25 四、治疗 ?卒中单元的核心工作人员：,2020/2/3,26,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗,死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,四、治疗,2020/2/3 26 急性期治疗原则 调整血压，防治并发,2020/2/3,27,急性期治疗原则,四、治疗,1.,一般处理,（,1,）,卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及,呼吸道感染，保持水电解质平衡,（,2,）调整血压,（,3,）降低颅内压防治脑水肿,（,4,）其他，如降温,2020/2/3 27 急性期治疗原则 四、治疗 1.一般,2020/2/3,28,2.,溶栓治疗：,脑梗死发生后，普遍认为脑缺血,超早期治疗时间窗是,6,小时,五、治疗,急性期治疗原则,尿激酶,(UK),25100,万,IU,加入,5%,葡萄糖或,0.85%,生理盐水,i.v,滴注，,30min-2h,内滴完,组织型纤溶酶原激活物,(t-PA),2020/2/3 28 2.溶栓治疗： 脑梗死发生后，普遍认,2020/2/3,29,?,肝素,低分子肝素,华法令等,?,监测凝血时间与凝血酶原时间,五、治疗,3.,抗凝治疗,2020/2/3 29 ?肝素低分子肝素华法令等 ? 监,2020/2/3,30,?,降纤酶、巴曲酶、安克洛酶,五、治疗,4.,降纤治疗,2020/2/3 30 ? 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶 五、,2020/2/3,31,五、治疗,?,噻氯匹定,(ticlopidine),?,氯吡格雷,(clopidogrel),5.,抗血小板治疗,2020/2/3 31 五、治疗 ? 噻氯匹定(ticlop,2020/2/3,32,?,自由基清除剂：,V.EV.C,依达拉奉,(edaravone),?,阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,?,钙通道阻断剂等,五、治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,6.,脑保护治疗,2020/2/3 32 ? 自由基清除剂：V.EV.C依,2020/2/3,33,?,扩血管药,:,急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹与过度灌流,脑内溢血,四、治疗,中药制剂,(,银杏,川芎嗪,三七,葛根,丹参,),有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,7.,其他药物,.,2020/2/3 33 ? 扩血管药: 急性期宜慎用或不用,2020/2/3,34,?,幕上大面积脑梗死脑水肿严重,占位效应,与脑疝形成征象,开颅减压术,?,小脑梗死,脑干受压病情恶化,后颅窝减压术,五、治疗,(8),外科治疗,2020/2/3 34 ? 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位,2020/2/3,35,?,早期进行,个体化原则,?,制定短期与长期治疗计划,?,分阶段,因地制宜选择治疗方法,?,进行针对性体能与技能训练,五、治,疗,(,二,),康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质量与重返社会,2020/2/3 35 ? 早期进行, 个体化原则 ? 制定,2020/2/3,36,六、护理,急性期,防止脑部血流量减少,?,绝对卧床休息，避免搬动。,?,头部禁用冰袋或冷敷,，以免血管收缩，血流缓慢而使脑部,血流量减少。,?,监测血压，,血压应维持在略高于病前水平,，以免血压过低,导致脑灌注量减少。血压过高,/,过低及时报告医师处理。,2020/2/3 36 六、护理 急性期防止脑部血流量减,2020/2/3,37,六、护理,急性期,饮食护理,?,低盐低脂饮食。,?,如有吞咽困难，呛咳者，可给予糊状流质或半流质饮食。,?,必要时给予鼻饲饮食。,2020/2/3 37 六、护理 急性期饮食护理 ?低盐,2020/2/3,38,六、护理,急性期,心理护理,?,关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊。,?,克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖。,?,增强病人自我照顾能力和信心。,2020/2/3 38 六、护理 急性期心理护理 ?关心,2020/2/3,39,六、护理,急性期,用药护理,?,阿司匹林,有无黑便。,?,抗凝剂,/,溶栓剂,有无皮肤粘膜出血，监测,PT/APTT,，还需,备,VitK1,，硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。,?,甘露醇,溶解，快速，,15min,滴完。,2020/2/3 39 六、护理 急性期用药护理 ?阿司,2020/2/3,40,六、护理,康复期,促进瘫痪肢体功能的恢复,?,瘫痪肢体关节按摩和被动运动。,?,起坐锻炼：抬头,-,仰卧起坐,-,床边坐位，双腿下垂,-,稳坐,30-,60min-,站立。,?,步行锻炼：扶助站立,-,稳站,15-30min,不疲劳,-,迈步训练。,?,增进日常生活锻炼：患肢肌力改善后，训练手的功能。,2020/2/3 40 六、护理 康复期促进瘫痪肢体功能,2020/2/3,41,六、护理,康复期,语言功能训练,运动性失语，加强舌肌和口腔周围肌群的协调训练，发音训,练应由简单到复杂，可以发单音、复述、命名。训练的效果,取决于病人的配合和参与。,2020/2/3 41 六、护理 康复期语言功能训练 运,2020/2/3,42,并发症的预防,压疮,?,翻身。,?,使用气垫床、减压床、护理用具。,?,做好大小便护理管理：保持床铺整洁，干燥，以减少大小,便对局部皮肤的刺激。,?,补充足够的营养。,六、护理,2020/2/3 42 并发症的预防压疮 ?翻身。,2020/2/3,43,2020/2/3 43,2020/2/3,44,2020/2/3 44,2020/2/3,45,六、护理,并发症的预防,肺炎：吞咽障碍误吸吸入性肺炎,评估吞咽障碍程度：观察病人是否能从口进食,能：饮水有无呛咳（呛）糊状粘稠食物,1,、卧位：半坐位,30,60,分钟后确定口中食物已全部咽完,再取平卧位，以避免误吸和食物返流。,2,、进食速度：慢、每喂一口停顿一会，给病人充足的吞咽,时间。,2020/2/3 45 六、护理 并发症的预防肺炎：吞咽,2020/2/3,46,六、护理,并发症的预防,肺炎：,不能吞咽：鼻饲,体位：抬高床头或取半卧位，每次鼻饲后半小时以上再取平,卧位。,量：适中。少量多餐。不可一次性注入过多食物。特别是贲,门闭合不好有食道返流的病人，更易出现误吸而导致窒,息和吸入性肺炎。,2020/2/3 46 六、护理 并发症的预防肺炎： ,2020/2/3,47,六、护理,并发症的预防,肺炎：,配合舌肌和周围肌群的训练恢复吞咽功能。,-,舌肌功能训练非常重要！,训练步骤：,1.,舌尖勾卷。,2.,舌尖伸缩。,3.,舌尖顶两侧内脸颊。,4.,舌尖绕唇。,5.,舌体翻转。,6.,甩舌头。,2020/2/3 47 六、护理 并发症的预防肺炎： 配,2020/2/3,48,六、护理,并发症的预防,废用综合症的危险,?,早期康复干预：只要意识清醒，生命体征稳定，,24,小时内,即可开始康复训练，可采取被动和主动运动的方式。,?,提高病人及家属康复意识，强调主动康复的重要性,!,?,重视患侧的刺激：测脉搏，测体温，测血压都应在患侧进,行，家属与病人交流时应握着患侧的手，患侧肢体疼痛时,应给予肢体按摩，给患者肢体适度的冷热刺激等,。,2020/2/3 48 六、护理 并发症的预防废用综合症,2020/2/3,49,六、护理,并发症的预防,便秘,（,1,）清晨饮水,300,到,500ml,。,（,2,）无禁忌可进食新鲜的蔬菜和水果。,（,3,）缓泻剂：果导（睡前口服,2,片）、大黄苏打片、黄,连上清片、麻仁丸等。,（,4,）灌肠：开塞露,30-50ml,用,50ml,注射器抽取，接肛管,，插入深度,15-18cm,灌肠。,2020/2/3 49 六、护理 并发症的预防便秘,2020/2/3,50,六、护理,并发症的预防,尿潴留,昏迷、失语,隐患,及时发现，及时干预，妥善处理、留置导尿，做好相应,的护理。,膀胱高度膨胀放尿的量：,400ml/q30min,。,2020/2/3 50 六、护理 并发症的预防尿潴留,2020/2/3,51,六、护理,安全护理：,?,防跌倒,?,防坠床,?,防窒息,?,防烫伤,?,防损伤（感觉障碍）,2020/2/3 51 六、护理 安全护理： ?防跌倒 ?防,2020/2/3,52,卒中中心,需要多部门的合作,?,危重医学科急诊室,+,护理,?,放射科,+,护理,?,神经内、外科,+,护理,?,危重医学科,ICU+,护理,?,康复医学科,?,检验科,?,药剂科,?,手术室,?,发送调配部,2020/2/3 52 卒中中心需要多部门的合作 ?危重医学,2020/2/3,53,2020/2/3 53,2020/2/3,54,THANK YOU,！,2020/2/3 54 THANK YOU！,知识回顾,Knowledge,Review,知识回顾Knowledge Review,