急性腹痛的诊断和鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性腹痛的诊断和鉴别诊断,Diagnosis and differential diagnosis of acute abdominal pain,张 培 建,扬州大学 扬州大学第二临床医学院,yzu.edu.pjz,急性腹痛的诊断和鉴别诊断 Diagnosis and,1,一、急性腹痛概述,n,概念,急性腹痛又称为,急腹症,，,是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的,需要紧急处理的,一组疾病的总称。,是外科、内科、妇科和儿科的常见病。,一、急性腹痛概述 n概念,2,急性腹痛,是以急性腹痛为,特征,，常伴有胃肠功,能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起,病急、发展快、病情重、变化多、病因复,杂的,特点,。,急性腹痛,3,n,急性腹痛,在,临床实际工作中容,易出现的误诊、漏诊、错误治疗。,n,急性腹痛,是培养科学性临床思,维、克服思维偏差、进一步提高临床,诊治水平的一个十分重要的临床课题。,4,引起急性腹痛的原因,n,腹内脏器病变或腹外病变；,n,器质性的或功能性；,n,内科疾患或外科疾患；,n,最初为内科疾患 以外科情况为主。,引起急性腹痛的原因n腹内脏器病变或腹外病变；,5,急性腹痛的治疗,急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；不需要手术者，施行不必要的手术，则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情,。,急性腹痛的治疗 急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误,6,二、急性腹痛的分类,二、急性腹痛的分类,7,按学科分类（四类）,n,内科急腹症,n,外科急腹症,n,妇产科急腹症,n,儿科急腹症,按学科分类（四类）,8,2按病变性质分类（六类）,n,炎症性急腹症,n,破裂或穿孔性急腹症,n,梗阻或绞窄性急腹症,2按病变性质分类（六类） n,9,n,出血性急腹症,n,损伤性急腹症,n,引起急腹症或急性腹部症状的,n,其它疾病 （非真性急腹症）,n出血性急腹症 n损伤,10,3按神经支配、传导途径不同分类,n,躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）,n,内脏性腹痛,n,牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）,n,腹膜皮肤反射痛,3按神经支配、传导途径不同分类,11,躯体性腹痛的特点,n,痛阈较低，痛觉敏感，定位明确,n,疼痛常伴有腹膜刺激症,n,腹痛拒按，常取屈髋屈膝位,n,病因不除，疼痛不止,躯体性腹痛的特点,12,内脏性腹痛的特点,n,痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎,症、缺血、牵拉敏感。,疼痛部位含糊。,n,表现,腹痛喜按,的特点。,n,不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。,n,常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。,内脏性腹痛的特点n痛阈较高，对针刺、切割,13,牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）,内脏发生病变时常在体表的一定区域 产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为,牵涉,痛,。这一感觉过敏或疼痛区称为,海德氏带,（,Heads Zones）,。,牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）,14,牵涉痛的疼痛特点,n,多为锐痛，程度较剧烈；,n,位置明确，在一侧；,n,局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。,牵涉痛的疼痛特点n多为锐痛，程度较剧,15,腹膜皮肤反射痛,只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。 脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根 部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼 痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。,腹膜皮肤反射痛 只有体神经而无内脏神经参,16,腹膜皮肤反射痛的疼痛特点,n,具有脊髓节段性神经分布的特点；,n,疼痛剧烈而持续；,n,伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。,腹膜皮肤反射痛的疼痛特点n具有脊髓,17,4按引起的病变部位不同分为,n,真性腹痛,腹部本身脏器病变引起,n,非真性腹痛(,假性腹痛),腹部以外脏器病变引起,4按引起的病变部位不同分为 n真性腹痛,18,真性腹痛,是指腹腔内器官有关疾病所引起的急性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感染和空腔性器官的梗阻。,真性腹痛 是指腹腔内器官有关疾病所引起的急,19,真性腹痛的特点,n,持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。,n,常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。,n,腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。,n,感染者可出现发热、白细胞增高等。,真性腹痛的特点n持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。,20,假性腹痛,是指腹腔以外体内器官有关疾病所引起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和缺血。,假性腹痛 是指腹腔以外体内器官有关,21,n,假性腹痛的特点,腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。感染时可出现发热和白细胞增高等。,假性腹痛均为内科急性腹痛。,n假性腹痛的特点腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征,22,5. 按患者的精神状况不同分为,n,吵闹型腹痛,是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。,5. 按患者的精神状况不同分为n吵闹型腹痛,23,n,肠绞痛,肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转为持续性，腹部有压痛。,n肠绞痛 肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、,24,n,胆绞痛,疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高热和黄疸。,n胆绞痛 疼痛多位于右上腹和中上腹，,25,n,肾绞痛,由肾结石或输尿管结石引起，疼痛 由腰部向下腹部放射，伴有血尿。,n肾绞痛 由肾结石或输尿管结石引起，疼,26,n,内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛,脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的 绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。,n内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛 脾扭转,27,n,安静型腹痛,是指腹部的持续性疼痛。病人平身而卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是静静的呻吟、呼痛。,n安静型腹痛 是指腹部的持续性疼痛。病,28,n,内脏炎症,疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。,n,内脏穿孔,胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。,n内脏炎症 疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹,29,n,腹腔、盆腔,内出血,肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。,n腹腔、盆腔内出血 肝脾破裂、,30,6按疼痛的性质和主观感觉不同分为,n,持续性腹痛,n,阵发性腹痛,n,持续性伴阵发性加重,n,腹痛突然减弱或消失,6按疼痛的性质和主观感觉不同分为 n,31,急性腹痛的临床特征,n,持续性疼痛,疼痛呈持续性。主要的病理性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激,如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。,急性腹痛的临床特征n持续性疼痛 疼痛呈持续性,32,n,阵发性疼痛,疼痛呈阵发性。主要为腹腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。,n,持续性疼痛阵发性加重,疼痛呈持续性，但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。,n阵发性疼痛 疼痛呈阵发性。主要为腹腔内空腔性器官,33,n,腹痛突然减弱或消失,提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。,n腹痛突然减弱或消失 提示腹腔内空,34,n,烧灼样腹痛,n,刀割样腹痛,n,顶钻样腹痛,n,搏动性腹痛,n,胀痛、钝痛（隐痛）,6按疼痛的性质和主观感觉不同分为,n烧灼样腹痛 6按疼痛的,35,三、急性腹痛的诊断,急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、全的原则，不要过份依赖复杂的检查。,三、急性腹痛的诊断 急,36,（一）,急腹症的诊断方法、原则和要求,n,“稳、准、快、,安,”贯穿整个诊断过程,n,“,三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）急腹症的诊断方法、原则和要求,37,n,详细,询问病史；,n,准确,的身体检查；,n,必要,的辅助检查；,n,合理,地综合分析判断。,诊断急性腹痛的基本原则,n详细 询问病史；n准确,38,诊断方法及要点,n,收集病史：是打开诊断门户的钥匙,方法要求：,n,对病人热情，取得病人信任和配合;,诊断方法及要点,39,n,既要针对性系统化，又要注意提问,方式，以防暗示或诱导;,n,艺术性与真实性相结合，最终达到,系统、真实而又重点突出。,n既要针对性系统化，又要注意提问,40,内容：,n,一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻,n,主诉和现病史；,n,既往史；,n,个人史：婚姻、生育、月经史、家族史,内容：,41,n,病史,是诊断急性腹痛的重要依据之一。急性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。,n病史 是诊断急性腹痛的重要依据之一。急,42,n,腹痛,内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。,n腹痛 内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛。外,43,n,腹痛的部位,一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（表）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛、放射性疼痛等。,n腹痛的部位 一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往,44,表 急性腹痛部位的鉴别诊断,急性腹痛 部 位,腹 内 病 变,腹 外 病 变,上,腹,部,右,上,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等,右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变,中,上,胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等,心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变,左,上,急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等,左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变,脐周,小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎,各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变,表 急性腹痛部位的鉴别诊断右 十二指肠溃疡穿孔、急性胆,45,下,腹,部,右,下,阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等,右输尿管,结 石,下,腹,宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及,盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇,科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜,炎,尿潴留、膀,胱炎、急性,前列腺炎等,左,下,腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、,阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性,腹膜炎等,左输尿管,结 石,右阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠,46,n,腹痛的性质,n,持续性疼痛,腹腔内炎性物质或血液刺激腹 膜所致。,n,阵发性疼痛,为空脏器官梗阻或痉挛所致。,n,持续性疼痛伴阵发性加重,炎症与梗阻并存。,n 腹痛的性质n持续性疼痛 腹腔内炎性物质或血液刺激,47,n,腹痛的程度,腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有关；有时和病变严重的程度相一致。但病人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。,n腹痛的程度 腹痛可有胀痛、刺痛、烧,48,n,腹痛的放射或转移,如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。,n腹痛的放射或转移 如胆道或,49,n,腹痛时病人喜取的体位,脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。,n腹痛时病人喜取的体位 脏,50,n,腹痛的病程,结合病人腹痛发生的时间、缓急、持续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重缓急，采取何种治疗性措施至关重要。 如发病时间很短，病人周身情况恶化或,n 腹痛的病程 结合病人腹痛发生的时间、缓,51,伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出血。12,h,之内的急性胰炎血清淀粉酶并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐逐渐重。,伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出血。12h之内的,52,n,恶心、呕吐,对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义,n恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后,53,n,反射性呕吐,为内脏神经受到刺激所致,n,逆流性呕吐,由于胃肠道通过障碍所致,n,中枢性呕吐,因毒素吸收刺激,中枢,所致,呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。,n反射性呕吐 为内脏神经受到刺激所致,54,n,大便情况,n,机械性肠梗阻 停止排气、排便。,n,肠炎或痢疾 腹泻或便后伴里急后重 。,n,上消化道出血 柏油便,n,肠套叠 小儿果酱样便。,n大便情况 n机械性肠梗阻 停止排气、排便。,55,急性腹痛的其它伴随症状,n,外科疾病 大多先腹痛，后发热,n,内科疾病 大多先发热，后腹痛,n,肠道感染 腹痛伴有腹泻和脓血便,n,肠梗阻 阵发性腹痛伴有频繁呕吐， 明显腹胀，无排便和排气,急性腹痛的其它伴随症状 n外科疾病 大多先腹痛,56,n,泌尿系感染和结石 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。,n,胸膜、肺部炎症或心绞痛 腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。,n泌尿系感染和结石 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,57,n,急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、 急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊 肿扭转等。,n,伴黄疸者多系肝胆疾病。,n,局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈 不敢翻动体位且拒按。,n急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、 急性坏死,58,急性腹痛的诱因,n,饮酒和进食油腻 胰腺或胆道疾病,n,暴饮暴食 急性胃扩张或溃疡穿孔,n,急性胃肠炎 饮食不洁,n,创伤、受凉、精神因素,急性腹痛的诱因 n饮酒和进食油腻 胰腺,59,n,过去史,有些急腹症与过去的疾病有因果关系，了解过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,n过去史 有些急腹症,60,n,胃十二指肠溃疡穿孔 多有溃疡病发作史,n,胆,石症 以往多有类似发作史,n,粘连性肠梗阻多有腹部手术史,n,卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间,n,卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前,n胃十二指肠溃疡穿孔 多有溃疡病发作史,61,n,年龄和性别,n,婴幼儿 先天性畸形、闭锁、胎粪性 腹膜炎等多见。,n,儿童期 肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝,n,青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。,n年龄和性别 n婴幼儿 先天性畸形、闭锁、胎粪,62,n,中老年 胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、,乙状结肠扭转应多考虑。,n,男性 胃十二指肠溃疡穿孔多见,n,女性 胆囊炎、胆石症、胰腺炎,相对多见，生育期女性应,注意宫外孕的可能。,n中老年 胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、,63,（二）体格检查,体格检查是诊断、思维的客观依据,急腹症病人的检查既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。,（二）体格检查 体格检查是诊断、思,64,腹部检查基本要求：,n,标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧,n,充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线,n,检查顺序：“视、触、叩、听”,n,“肛、殖、量、穿”。,腹部检查基本要求：,65,1、,全身检查,n,生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。,n,神志、体位、肤色（包括出血点、皮,疹）、肢端末循环情况。,n,心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。,1、全身检查,66,2、,腹部检查,急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。,2、腹部检查 急腹症病人的腹部检查是,67,视诊,n,腹部呼吸运动,n,腹,壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张,n,腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷,n,蠕动波及肠型,n,腹,股沟、外生殖器、会阴,视诊,68,腹胀：程度与梗阻部位有关,腹胀：程度与梗阻部位有关,69,触诊,腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。,触诊 腹痛部位、范围、程度、压痛,70,从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动,进行，有顺序地检查全腹部并作对比。,触诊,从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动触诊,71,叩诊,n,腹胀性质：气、液、实性,n,腹水：少量：移动性浊（1000,ml,左右） 大量：蛙状腹,n,肝、脾、肾膀胱肿块,叩诊 n腹胀性质：气、液、实性n腹水：少量：,72,听诊,n,肠鸣音,原则：,四个象限每个象限5分钟时间,紧急时以右下象限近脐部为准，,不少于1分钟。,听诊,73,“肛、殖、量、穿”检查,n,肛：肛门指检、肛镜检查,n,殖：生殖及阴道检查,n,量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小,n,穿：腹腔穿刺及灌洗术,“肛、殖、量、穿”检查,74,腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而临床上的表现可能随时间而迅速变化，本来不够明显的体征可能变得更加明显，或,腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而临,75,又有了新的改变，因而对这种病,人，应严密观察，在短时间内重,复多次检查，前后比较，然后做,出判断。在紧急情况下，更应该,连续多次重复检查。,又有了新的改变，因而对这种病,76,辅助检查1,n,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。,n,适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助检查1 n首诊医生不应依赖太多的辅助检查，,77,n,普通的,X,线检查的价值不容忽视,n,B,超尤其是床边,B,超普遍应用于临床，,并提倡急诊科医生掌握,n,CT,尤其是螺旋,CT,以及,MRI,的价值,正日益受到重视,辅助检查2,辅助检查2,78,n,有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊,断亦有较大帮助，但应根据患者及医,院的实际情况妥善把握适应症。,辅助检查3,n有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊辅助检查3,79,(四),急性腹痛的定性诊断,1,炎症性急性腹痛,持续性疼痛+感染症状+腹膜刺激征。,2.,梗阻性急性腹痛,阵发性疼痛（或绞痛）+消化道功能紊乱的症状。,(四)急性腹痛的定性诊断 1炎症性急性腹痛 持,80,3.,损伤性急性腹痛,外伤+腹痛+腹膜刺激征或内出血征。,5.,出血性急性腹痛,腹痛+内、外出血征+出血性休克。,3. 损伤性急性腹痛,81,2. 急性腹痛定位诊断,一般腹痛的部位与病变的部位相一致。首先按照腹部的表面解剖学进行患病器官的定位(表)。但有的疾病，起病时的疾病部位可能与病变,2. 急性腹痛定位诊断 一般腹痛的部位与病变的部位相一,82,部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、,中上腹痛，6-12小时后转移局限于右,下腹痛。必要时可借助有关的仪器作,辅助检查，如,X,线(含,CT)、,超、同,位素、磁共振和内镜等。,部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、,83,腹部器质性病变的疼痛特点为：,n,持续性钝痛，阵发性加剧；,n,局部压痛明显；,n,有腹肌紧张；,n,肠鸣音异常。,腹部器质性病变的疼痛特点为：n持续性钝痛，阵发性加剧；,84,四、急性腹痛的鉴别诊断,1.外科急性腹痛,外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类。,四、急性腹痛的鉴别诊断1.外科急性腹痛 外科（包括,85,急性腹痛 部 位,腹 内 病 变,腹 外 病 变,上,腹,部,右,上,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等,右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变,中,上,胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等,心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变,左,上,急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等,左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变,脐周,小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎,各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变,表 急性腹痛部位的鉴别诊断,右 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急,86,下,腹,部,右,下,阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等,右输尿管,结 石,下,腹,宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及,盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇,科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜,炎,尿潴留、膀,胱炎、急性,前列腺炎等,左,下,腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、,阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性,腹膜炎等,左输尿管,结 石,右阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠,87,1.1 急性炎症：,腹腔内器官局限性炎症性疾病,病变首先发生在器官内部，常见,的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊,炎、急性憩室炎和急性输卵管炎,1.1 急性炎症：,88,等。其临床特点为起病逐渐，由,轻到重，由局部向周围扩大。疼,痛常开始在上、中腹部，最后固,定在病变所在部位，即所谓的转,等。其临床特点为起病逐渐，由,89,移性腹痛。腹痛固定后，局部具有,压痛和肌紧张。病变局限化后，可,形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由,局限性腹膜炎发展成弥漫性腹炎。,全身感染症状由轻到重。,移性腹痛。腹痛固定后，局部具有,90,1.2急性穿孔：,腹腔内空腔器官穿孔、破裂 ，腹痛突然发生在病变部位，以后可逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局限性或弥漫。,ULCER,1.2急性穿孔： 腹腔内空腔器官穿孔,91,duodenal ulcer and gastric ulcer,duodenal ulcer and gastric ul,92,急性腹痛的诊断和鉴别诊断课件,93,性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃,疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾,炎或憩室炎穿孔、肝脓疡穿破、肠,伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外,伤性或病理性肝、脾破裂等。感染,症状表现早。,性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃,94,Mc Burney,s point,右 下 腹 压 痛,典型的,是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；,Mc Burneys point右 下 腹 压 痛,95,急性腹痛的诊断和鉴别诊断课件,96,1.3急性出血：,常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流产等。发病突然，疼痛开始于病变部位，可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的全身症状不明显。常出现急性出血的全身症状，严重者可发展为出血性休克。,1.3急性出血： 常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流,97,1.4急性梗阻：,腹腔内空腔器官的单纯性梗阻 常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛，全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治愈。,1.4急性梗阻： 腹腔内空腔器官的单纯性梗阻 常见于胆,98,蛔虫导致的肠梗阻,A.,肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻A. 肠管堵塞,99,B.,肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致,100,C.,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻,101,肠扭转复位术。如肠切开取异物,肠扭转复位术。如肠切开取异物,102,1.5急性绞窄：,腹内器官急性血循障碍性疾病本,类疾病发病突然或渐性。呈持性疼,痛，也可伴有阵发性疼痛。常,1.5急性绞窄：,103,见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血,管栓塞或血栓形成所导致的缺血,性肠梗阻。患病器官坏死后可出,现腹膜刺激征和血便等临床表,现。,见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血,104,腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急性腹痛,n,腹痛为首发和重要症状，伴消化系反应和明显的腹部体征者。,n,持续数小时以上的局限性腹痛无缓解征象者。,腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急性腹痛 n腹痛为首,105,n,出现持续性腹痛阵发性加重,者。,n,腹痛伴有进行性脉搏加快、体,温和白细胞不断增高或无下降倾,向者。,n出现持续性腹痛阵发性加重,106,剧烈腹痛具有下列情况之一者,n,突发性的剧烈腹痛，持续小时以上无缓解者；,n,伴有明显压痛的腹腔肿块者；,剧烈腹痛具有下列情况之一者n突发性的剧烈腹痛，持续,107,n,腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有,扩大倾向者；,n,出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者；,n,伴有血粪或粪性呕吐物者。,n腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有,108,腹部外伤有下列情况之一者,n,开放性腹部外伤；,n,闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血尿；,n,胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血；,腹部外伤有下列情况之一者n开放性腹部外伤；n闭合性,109,n,伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂,等；,n,伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克,n,胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能；,n,伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤,n伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂,110,。,腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者,n,不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液体；,n,红细胞10万,mm3、,白细胞500/,mm3、,淀粉酶100,SU/dl。,。腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 n不凝固的血液，脓液,111,X,线检查有下列情况之一者,n,膈下发现游离气体，大肠或小肠内积气、积液；,n,肾、胰、输尿管有结石征；,X线检查有下列情况之一者 n膈下发现游离气体，大肠或小,112,n,肝、脾阴影增大；,n,隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内,有腹腔器官征象；,n,腹脂线消失，腹内异物征等。,n肝、脾阴影增大；,113,2.内科急性腹痛,发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急,2.内科急性腹痛 发病缓慢而疼痛持续者常为内科,114,性腹痛的病因可以相同，这是因为,疾病在不同阶段其性质发生变化所,致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合,并穿孔时即为急腹症。故对原有慢,性腹痛者，如腹痛转为持续性或突,然剧痛，应注意急性腹痛的可能。,性腹痛的病因可以相同，这是因为,115,内科急性腹痛的临床特点,n,腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位；,n,腹痛一般不超过36小时，或6小时渐趋好转，或72小时未见病情恶化；,内科急性腹痛的临床特点 n腹痛呈间断性、游走性和不规则,116,n,全腹痛、病程长而全身情化无明,显恶化；,n,先有发热、头痛、胸痛或腹泻，,后有腹痛；,n,腹痛喜按，腹部无明显阳性征。,n全腹痛、病程长而全身情化无明,117,腹腔外病变器官的临床表现,n,呼吸急促，有心、肺等器质性病变体征。,n,腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。,腹腔外病变器官的临床表现 n呼吸急促，有心、肺等器,118,仪器辅助检查的发现,n,线检查发现胸膜、肺、心或心包征象；,n,心电图有明显有关的改变；,n,B,超、,CT,等可发现有关病变器官的征象。,仪器辅助检查的发现 n线检查发现胸膜、肺、心或心包征,119,3.妇科急性腹痛,妇科急性腹痛的特点：,n,腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会阴部放射，可发展至全腹;,3.妇科急性腹痛妇科急性腹痛的特点：n腹痛常起始于,120,n,与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月,经中期或中期后；,n,可有内出血、阴道出血症状；,n,阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿,块。,n与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月,121,4.儿科急性腹痛,小儿急性腹痛的临床特点：,小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。,n,新生儿机体反应差，虽有严重的腹内,4.儿科急性腹痛小儿急性腹痛的临床特点：小儿腹痛随年,122,脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅,出现持续性或进行性频繁的呕吐伴上,腹部或全腹膨胀。出生后23日内无,胎粪排出。,n,婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能,脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅,123,确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，,仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，,如阵发性或持续性的哭吵伴有腹部肿块及,血粪、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、,出汗、拒食甚或精神萎靡。,确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，,124,n,年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。,n年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以,125,n,轻的局部病变可引起明显的全身反应。,n,对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生,详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面,地进行检查，方能及时作出正确的诊断和,处理。,n轻的局部病变可引起明显的全身反应。,126,小儿急性腹痛的年龄特征,n,3,个月以下的幼婴 多见肠痉挛，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。,n,两岁内的幼儿 肠套迭、嵌顿性疝以及肠,小儿急性腹痛的年龄特征 n3个月以下的幼婴 多见肠,127,道感染多见。,n,年长儿 以胃肠道感染、肠寄生虫,病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫,病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏,性紫癜等多见。,道感染多见。,128,五、急性腹痛的处理原则,n,去医院就诊前暂勿饮水或进食，万一是胃肠穿孔，要加重病情，有的急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉的困难。,五、急性腹痛的处理原则n去医院就诊前暂勿饮水或进,129,n,未明确诊断前忌用强效止痛药，医,生主要是根据疼痛的部位、性质、程,度及其进展情况诊断急腹症，止痛药,可能会掩盖急性腹痛病人的临床症,状，影响病情观察，给医生的诊断造,成假象。,n未明确诊断前忌用强效止痛药，医,130,n,未能排除肠坏死、肠穿孔等,忌用,灌肠和泻药。,n,边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。,n未能排除肠坏死、肠穿孔等忌用灌肠和泻药。n边严密,131,n,外科急性腹痛的病人，绝大多数需要外科手术处理，亦适用于部分妇科和儿科急性腹痛的处理，但不适用于内科急性腹痛。严密观察，,n外科急性腹痛的病人，绝大多数需要外科手术处理，亦适,132,反复检查分析，尽早明确有无手,术指征。大多急性腹痛在术前可,明确诊断，但一时难以明确诊断,（包括非典型急腹症）者也为数,不少，在诊疗时需慎之又慎。,反复检查分析，尽早明确有无手,133,n,内科急性腹痛病人的处理包括病因疗法，对症疗法，支持疗法和有关药物的应用等。当诊断未明确前同样忌用强效止痛药，以免掩盖病情的发展。,n内科急性腹痛病人的处理包括病因疗法，对症疗法，支持,134,急性腹痛病人的剖腹探查指征,n,疑有腹腔内出血不止；,n,疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；,n,经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征明显,急性腹痛病人的剖腹探查指征n疑有腹腔内出血不止；n,135,诊断急性腹痛的思维与程序1,n,以急腹症系统全面的总体认识为主导；,n,以病史、体格检查和适量的辅助检查,为依据；,n,以分类法和排除法为出发点；,诊断急性腹痛的思维与程序1,136,n,首先警惕排除危重型急腹症（如：重症,胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹,主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；,诊断急性腹痛的思维与程序2,n首先警惕排除危重型急腹症（如：重症诊断急性腹痛的思维与程,137,n,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症,（包括非真性急腹症）；,n,充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,诊断急性腹痛的思维与程序3,诊断急性腹痛的思维与程序3,138,小结,1掌握急腹症的概念及分类；,2掌握腹痛的概念、分类及临床特点；,3掌握急腹症的诊断方法（手段）；,4了解急腹症的诊断思维程序；,小结,139,谢 谢,THANK YOU,140,