败血症并多器官功能障碍护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,败血症并多器官功能障碍护理查房,急诊综合内科,败血症并多器官功能障碍护理查房急诊综合内科,1,病历摘要,患儿：陈欣怡，女，9月，住院号265972，因发热、咳嗽10天，皮疹7天入院。,病历摘要,2,现病史,患儿于10天前无明显诱因出现发热，体温最高40.0C（腋温），退热处理后能降至正常，但易反复，无明显规律，伴咳嗽，为阵发性咳嗽，2-3声/阵，伴腹泻，5-6次/日，黄色稀便，无呕吐，无抽搐，遂于耒阳保健医院、当地诊所就诊，予以输液处理（具体不详）后发热无好转，7天前出现皮疹，皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢，红色密集皮疹，伴双眼结膜充血，无口唇红，无手足肢端硬肿，伴双侧颌面部肿胀，无盗汗，遂入衡阳市中心医院，查腹部超声示肝脾肿大，腮腺B超示急性腮腺炎，予以抗感染（具体不详）及静丙（共15g）治疗6天，患儿体温仍波动于38.0C-40.0C之间，皮疹无消退，咳嗽加重，腹泻加重，7-10次/日，水样大便，量较多，为求进一步诊治入我科。 患病以来，精神、食欲不佳，睡眠不佳，大便次数多，小便正常。,现病史,3,入院时体查,T 39.6腋温；P 120次/分；R 30次/分；WT 7.0Kg,急性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体不合作。瞳孔等大同圆，对光反射正常，有结膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密集斑丘疹，无肝掌、蜘蛛痣，颈部可扪及数颗肿大淋巴结，活动可，双下颌肿大。双肺可闻及少量湿罗音，心律齐、心音有力，肝脏触及，肋下5cm，脾脏肋下3cm，质地硬。余正常。,入院时体查,4,入院诊断,：,1. 发热待查,1.1 败血症,1.2 支气管肺炎,1.3 结核感染,1.4 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征),1.5 传染性单核细胞增多症,2. 急性腮腺炎,3. 婴儿腹泻,入院诊断：1. 发热待查,5,治疗原则,完善相关检查：如三大常规，生化，血培养，痰培养 ，心脏、腹部彩超，淋巴细胞免疫功能等。,予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染,予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳 化痰对症支持治疗。,请上级医生指导治疗。,治疗原则完善相关检查：如三大常规，生化，血培养，痰培养 ，心,6,辅助检查,外院检查阳性结果：,腮腺超声,：急性腮腺炎，,胸部CT：,双肺混合感染性病变，继发性肺结核可能性大，右侧少量胸水，,腹部超声,：肝大，右肋接近脐水平，脾大，脾弥漫性病变，少量腹水,辅助检查外院检查阳性结果：,7,实验室检查,2011.06.20,血常规,白细胞计数10.16109/L；中性粒细胞比值0.338；淋巴细胞比值0.549单核细胞比值0.107嗜酸粒细胞比值0.002 红细胞计数3.261012/L；血红蛋白81g/L；红细胞比积26.7%；平均红细胞体积81.92fl；平均RBC血红蛋白量24.82pg；平均RBC血红蛋白浓度303.2g/L，,凝血全套,PT：17.9秒；INR：1.55；APTT 37.3秒；FIB：129 mg/dL；凝血酶时间：16.2秒。,ESR,36 mm/h,免疫室检查,C反应蛋白：48.1mg/l；补体C3：0.81g/L；补体C4：0.13g/l；免疫球蛋白E：139.1IU/ml；肺炎支原体抗体：阳性(1:320)；降钙素原荧光定量：1.04ng/ml,DIC全套,3P试验(-)；FDP(+)；D-二聚体(+),实验室检查2011.06.20血常规 白细胞计数10.16,8,实验室检查,6.22,凝血全套,PT：22.9秒；INR：2.14；APTT 41.9秒；FIB：61 mg/dL；凝血酶时间：21.2,6.24,血常规,白细胞计数 18.88 x109 中性粒细胞比值 0.369 淋巴细胞比值 0.513 血红蛋白浓度 76 g/L,6.26,凝血全套,PT：18.4秒；INR：1.6；APTT 33.1秒；FIB：72 mg/dL；凝血酶时间：18.5秒,6.26,降钙素原,0.26 ng/ml,6.26,血培养,普通、高渗无菌生长,6.27,骨髓,普通培养无菌生长,7.4,CMV-DNA荧光定量,1.01E+03 拷贝/ml,实验室检查6.22凝血全套 PT：22.9秒；INR：2,9,治疗经过,入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染，予以二丁酰环磷腺苷保护脏器，多烯磷脂酰胆碱保护肝脏，静滴人血白蛋白，雾化吸入等，告病危，鼻导管吸氧0.5L/min，监测心率、呼吸、血氧饱和度，记24小时尿量。,6月21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。,6月22日加用维生素K1，酚磺乙胺预防出血，并改记24小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。,6月24日加用美罗培南加强抗感染治疗，加用门冬氨酸鸟氨酸保护肝脏。留置胃管予以鼻饲管注食。改头罩吸氧5L/min。予与炉甘石洗剂外洗皮疹。,6月26日加用西地兰强心。,治疗经过,10,治疗经过,6月27日加用地高辛口服护心。停鼻饲管注食。,6月28日改鼻导管吸氧0.5L/min。,6月30日改记24小时尿量，停鼻导管吸氧0.5L/min。停监测心率、呼吸、血氧饱和度，予肺部超短波治疗。,7月1日停病危改病重。,7月5日加用联苯双酯口服护肝。改口服阿奇霉素继续抗支原体感染。,7月11日停美罗培南，改用头孢曲松他唑巴坦、氟氯西林抗感染。,7月15日治愈出院。,治疗经过6月27日加用地高辛口服护心。停鼻饲管注食。,11,护理评估,健康史 ：第2胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重2.6kg，生后母乳喂养，否认黄疸消退延迟史，3月能抬头，现不能独坐。既往体健，均按国家计划进行预防接种。,症状体征 患儿精神反应欠佳，神志清楚 急性面容，双侧颌面部肿胀，全身可见大量红色密集斑丘疹，咽部粘膜充血、红肿，扁桃体度肿大；,护理评估健康史 ：第2胎第1产，足月顺产，否认宫内窘迫及窒息,12,护理评估,腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大（感染科排除流腮）.腹部示肝脾肿大，腹腔有少量积液。胸部CT示肺部斑片状阴影及右侧少量胸水，白细胞高,社会心理状态 由于病情危重，随时有生命危险，病情发展迅速，但病情表现多样，病情隐匿，疾病初期家长未予足够重视，延误早期治疗，加之并发症多，治疗时间长，住院费用高，存在后遗症可能，家长顾虑多并对治疗效果担忧,护理评估腮腺肿大并腮腺淋巴结肿大（感染科排除流腮）.腹部示肝,13,护理问题,1、体温升高与感染有关。,2、清理呼吸道无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关。,3、皮肤完整性受损与皮疹有关。,4、营养失调 低于机体需要量与摄入不足，疾病消耗有关。,5、有出血的危险与凝血功能障碍有关。,6、体液过多与低蛋白血症有关,7、有医院感染的危险与免疫力低下长期使用抗生素有关。,8、焦虑（家长）与知识缺乏、担心费用及预后有关。,护理问题1、体温升高与感染有关。,14,护理目标,患儿能进行有效排痰，呼吸道通畅；,体温维持正常并保持稳定；,保持皮肤清洁干燥，皮疹处无抓痕，皮肤褶皱处无破损，肛周皮肤不红,保证足够的营养摄入，使营养状态有所改变；,避免一切外伤及磕碰，防止一切出血的可能；,做好基础护理，做好病房消毒工作，保持病室环境清洁卫生，避免医院感染的发生,使家长心情放松，保持乐观态度，积极配合治疗,向家长讲解病情，并进行相关知识讲解，,护理目标患儿能进行有效排痰，呼吸道通畅；,15,护理措施,一、病情观察,该患儿病情危重，多个器官先后出现障碍，抵抗力低下，病情变化快，严密观察病情变化，成为该患儿的护理重点。,1、生命体征的观察：,心率、呼吸、血氧饱和度观察：患儿病危期间，持续心电监护，随时了解患儿心率、呼吸的变化，以便及时处理,体温的观察：随时掌握体温变化，可为诊断提供依据，及时测量并记录体温，衣服、被盖适中，出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热，发热时遵医嘱及时予以处理，降温时速度不宜过快，以防骤然降温而至体温不升或引起虚脱。,护理措施一、病情观察,16,护理措施,二、药物护理,1、抗生素的应用：抗生素的应用是治疗败血症的主要方法，早期常选用广谱抗生素。高效、速效、足量、早期、联合静脉用药是治疗原则。抗生素应现配现用，护理人员应遵医嘱按时、定量使用。如Bid的要应按8Am、4Pm,不能下午的药提前用，Q12h的药应按8Am、8Pm用药，Q8h的药应按8Am、4Pm、12mn用药。,护理措施二、药物护理,17,2、洋地黄药物护理,应用洋地黄药物时应严格按时间及剂量给药，在抽取时必须做到剂量准确。口服地高辛时应用1ml注射器抽取所需剂量。服药前需监测心率、心律、脉搏，密切注意有无恶心、呕吐等药物中毒反应。并准确记录。,2、洋地黄药物护理,18,护理措施,3、注意保护血管：因败血症患儿用药时间相对较长，至少要2周以上，为了避免以后穿刺困难，应注意保护血管，一般穿刺由高年资护士进行，每天做好留置针的护理。,4、警惕二重感染的发生：由于败血症患儿所用抗生素光谱、高效且疗程长，患儿自身抵抗力低，在病程中易发生菌群失调症，医护人员应严密观察患儿皮肤、粘膜情况。,护理措施3、注意保护血管：因败血症患儿用药时间相对较长，至少,19,护理措施,三、输血的护理,1、输血前必须抽血查输血全套、乙肝表面抗原。,2、输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。双人按三查八对进行查对。,3、除了生理盐水外，不可向血袋里加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。,4、输血前注意测量体温，使用抗过敏药物，输血前后需用生理盐水冲管,5、 输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应在冰箱内保留24小时，以便必要时进行化验复查,护理措施,20,护理措施,四、呼吸道的管理,1、保持室内清洁：室温控制在1822，湿度维持在50 60。,2、观察患儿痰液性质，是否易咳出，以及痰鸣音的变化情况。,3、体位：平卧位，用柔软的毛巾将颈部稍垫高，使气管通畅。,4、雾化吸入，及时清理呼吸道分泌物。,护理措施四、呼吸道的管理,21,护理措施,五、营养支持,1、患儿经口喂养时：护士应做好健康教育，指导家长少量多餐，耐心细致的喂养患儿，以保证获取足够的热量和营养，呼吸道分泌物多时在喂奶前应充分清理呼吸道，喂奶时抬高患儿头肩部使患儿处于斜坡卧位，头偏向一侧。母乳喂养时指导家长适当夹紧乳头，奶瓶喂养时注意奶嘴孔大小适宜，以患儿吃奶不感费力为佳。喂奶后轻拍背部，奶后一小时内停止吸痰等可能引起呕吐的各种操作。,护理措施五、营养支持,22,护理措施,2、患儿吃奶少，吃奶时伴有呛咳，遵医嘱采用鼻饲，行鼻饲的患儿，插入长度要适宜，插管动作要轻柔，注食前需确认胃管在胃内方可注食，注食前后予以温开水冲洗胃管，胃管每周更换一次。,护理措施2、患儿吃奶少，吃奶时伴有呛咳，遵医嘱采用鼻饲，行鼻,23,护理措施,六、水肿的护理,严密观察全身水肿消退情况，做好皮肤护理，患儿应穿宽抗柔软棉制品衣服，保持床铺平整干燥，经常翻身，避免骨突部位皮肤受压防止压疮。,控制液体入量，记录24小时出入水量,遵医嘱输入白蛋白、血浆,护理措施六、水肿的护理,24,护理措施,七、加强皮肤护理,1、仔细观察皮疹的性质，范围，分布及转归。,2、勤换内衣和床单，保持皮肤清洁干燥。,3、剪短指甲，必要时戴并指手套或用布包裹手指，防止自己抓伤皮肤引起感染。,4、静脉穿刺时扎压脉带的时间不能太长，静脉留置针留置时间不超过3天，以防贴敷贴处皮肤感染。,护理措施七、加强皮肤护理,25,护理措施,八、预防医院感染,对患儿进行保护性隔离，接触患儿前后洗手，室内空气净化消毒机24小时开放，尽量减少探陪人员，有感染及其他传染病的人员禁止与患儿接触，并注意随手关门。室内平面每天上午、下午用消毒液搽拭一遍。,护理措施八、预防医院感染,26,护理措施,九、健康教育,我们在接待患儿时，有很多文化水平较低的农村父母，误认为败血症是“白血病”，对疾病的治疗效果持悲观的态度，因此，医护人员应耐心详细解释患儿所患疾病及治疗过程及预后，增强家长对疾病康复的信心，以取得家长的配合。,护理措施九、健康教育,27,谢 谢 ！,谢 谢 ！,28,护理难点,患儿感染严重，白蛋白低，易引起继发感染,肝脾肿大明显，凝血功能障碍易引起出血,全身水肿及皮疹，穿刺困难,入院前几日病情无明显好转，家长有抵触情绪，不能配合治疗护理,患儿住院时间长，强有力抗生素的使用导致二重感染的可能,护理难点患儿感染严重，白蛋白低，易引起继发感染,29,护理评价,6月26日患儿体温恢复正常,患儿呼吸平稳，6月30日停氧,患儿皮肤完整，无破损，无臀红，无鹅口疮的发生,患儿营养状况有所改善，血红蛋白95g/L，白蛋白正常,患儿全身无活动性出血，凝血全套结果正常；,患儿未发生医院感染,家长情绪稳定，对病情有所了解，对各项治疗护理能够理解并积极配合。,护理评价,30,出院指导及随访,出院后加强患儿营养，满足生长发育的需要。,及时增减衣服，积极防治感冒,多到空气新鲜的户外活动，增强机体提抗力。,定期复查肝功能、腹部B超。1周内复查CMV-DNA，1月内复查CMV抗体,不适随诊。,8月1日电话随访患儿一般情况好，督促家长按时复查。,出院指导及随访出院后加强患儿营养，满足生长发育的需要。,31,谢 谢 ！,谢 谢 ！,32,总 结,败血症是临床常见的一种严重感染性疾病，起病急骤、凶险，并发多器官功能衰竭者病死率极高，其治愈率高低是衡量我们医护人员工作质量和技术水平的重要标尺，该病人在治疗过程中，出现了严重的肝肾功能损害、凝血功能障碍、心衰、呼衰，已达转ICU指征，两次请ICU会诊，但由于家长签字拒绝，未予转科。要求在我科继续治疗，通过我科医护人员紧密配合，全面、细致地观察病情变化，及时、准确的给予了处理，挽救了患儿的生命 。,总 结 败血症是临床常见的一种严重感染性疾病，起病急骤,33,败血症概念,败血症,(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭,败血症概念,34,临床表现,其表现随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生,感染性休克,、DIC、多器官功能衰竭等。,临床表现 其表现随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年,35,临床表现,1、感染中毒症状,大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，,弛张热,或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无,发热,，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，,心率,加快，血压下降，婴幼儿还可出现,黄疸,。,2、皮肤损伤,部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、,猩红热,样,皮疹,、,荨麻疹,样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等处。,脑膜炎,双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、,金黄色葡萄球菌,败血症。,临床表现1、感染中毒症状,36,临床表现,3、,胃肠道症状,常有呕吐、,腹泻,、,腹痛,，甚至呕血、,便血,；严重者可出现中毒性肠麻痹或,脱水,、酸中毒。,4、,关节症状,部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多见于大关节。,临床表现3、胃肠道症状,37,临床表现,肝脾肿大,以婴、幼儿多见，轻度或中度肿大；部分患儿可并发中毒性,肝炎,；金葡菌迁徙性损害引起,肝脏,脓肿时，肝脏压痛明显。,其他症状,重症患儿常伴有,心肌炎,、,心力衰竭,、意识模糊、嗜睡、昏迷、少尿或无尿等实质器官受累症状。金黄色葡萄球菌败血症常见多处迁徙,性病,灶；革兰阴性菌败血症常并发休克和DIC。 瘀点、瘀斑、脓液、脑脊液、胸腹水等亦可直接涂片、镜检找,细菌,。,临床表现肝脾肿大,38,感染途径,败血症是由致病菌侵入,血液循环,引起的。细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖子、,脓肿,、,扁桃体,炎、,中耳炎,等化脓性病灶。患有,营养不良,、贫血、糖尿病及肝硬变的病人因抵抗力减退，更容易得败血症。致病菌进入血液以后，迅速生长繁殖，并产生大量毒素，引起许多中毒症状。,感染途径 败血症是由致病菌侵入血液循环引起的。细菌侵入血液循,39,感染途径,各种病原菌常循不同途径侵人机体：葡萄球菌常经由,毛囊炎,、疖、脓肿、脓疱病、,新生儿脐炎,等皮肤感染侵人机体，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血；革兰阴性杆菌则多由肠道、泌尿系统、胆道等途径侵人；,绿脓杆菌,感染多见于皮肤烧伤或免疫功能低下的病人；,医源性感染,，如通过留置导管、血液或腹膜,透析,、脏器移植等造成者则以耐药细菌为多,感染途径各种病原菌常循不同途径侵人机体：葡萄球菌常经由毛囊炎,40,治 疗,1、,抗菌治疗,应尽早使用敏感抗生素，当病原菌不明时，可根据细菌入侵途径、患儿年龄、临床表现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。常联合2种以上静脉给药，体温正常后继续应用10天,2、,其他治疗,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。可静脉给予丙种球蛋白或少量多次输入血浆、全血或白蛋白。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（35天）治疗。,治 疗 1、抗菌治疗,41,治 疗,3、,基础治疗与对症治疗,败血症患者的体质差，症状重，病情需持续一段时间，故在应用特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素，能量合剂、甚至小量多次给予,人血白蛋白,(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能，及时纠正水与,电解质,紊乱，保持酸碱平衡，维持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时，可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。需加强护理，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等,治 疗3、基础治疗与对症治疗,42,护 理,密切观察病情变化,准确及时的采集标本,准确按时使用抗生素,对症护理,基础护理,心理护理,护 理 密切观察病情变化,43,饮 食,保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质,蛋白质,、多种维生素和含微量,元素,铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品、干果等,饮 食保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生,44,抗,氧化剂,对败血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有：,1.黄色水果,如柑橘、芒果、柿子、杏中含有-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素。,2.天然维生素C水果。,红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。,3.干果不能少。,干果中(如核桃)含有大量的不饱和,脂肪酸,和,维生素E,，能补充人体必需的不,饱和脂肪酸,，而且维生素E是一种抗氧化剂。,4.红色水果好。,5.食用水果要对症。,体质燥热，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;体质偏寒，宜吃荔枝、龙眼、番石榴、樱桃、杏、栗子等水果;腹泻，宜吃葡萄、石榴、杨梅、苹果等具有收敛作用的水果;胃溃疡，不宜吃酸性水果;糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等。,抗氧化剂对败血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有,45,正确地采集标本,正确地采集微生物标本。,报告快速,结果正确,指导治疗,正确地采集标本正确地采集微生物标本。 报告,46,血培养标本采集和处理不当的原因,培养瓶从冰箱取出后立刻采血,血标本采集后放冰箱,血标本采集后机外放置时间过长,采血量少或过多（儿童1-3ML）,采血时机不合适（应使用抗生素前或停用抗生素24H后）,标本采集时，消毒酒精未完全挥发,使用培养瓶不当（只用高渗瓶等）,在静脉导管或静脉留置口采血,血培养标本采集和处理不当的原因培养瓶从冰箱取出后立刻采血,47,采血时机及采血间隔,用药前正在发热发冷时，或发热发冷前半小时（寒战1H内细菌未被杀死）,急性发热：双臂双份（不同部位取血，2次分离出同样菌种是确定病原菌的有力证据！）,感染性心内膜炎：24H内采血3次，每次间隔大于30分钟,发热原因不明者：两次抽血间隔60分钟,（,国外统计：1次血培养可检出菌血症的80%，2次90%，3次99%,）,采血时机及采血间隔用药前正在发热发冷时，或发热发冷前半小时,48,采血方法,在培养瓶容积刻度上标明血液应该达到的液面高度,去掉瓶口的保护盖，用75%酒精消毒隔膜盖（瓶口）（避免使用碘伏消毒瓶口），消毒后将酒精棉片覆盖于瓶口，待干60秒。,皮肤消毒 先用75%酒精消毒，待干30秒，再用碘伏，以穿刺点为中心，由内向外，半径2.5-3.5cm，待干2分钟（切记“细菌是干死的，不是淹死的”！）。,先采集需氧瓶，再采厌氧瓶。（用头皮针为新生儿和婴儿取血时，应更换针头再将血注入培养瓶）,采血完成后，用酒精棉片消毒瓶口，贴上条码。,采血方法在培养瓶容积刻度上标明血液应该达到的液面高度,49,骨穿注意事项,骨穿术前消除家长的紧张情绪，并做好患儿的心理辅导。遵医嘱予以镇静剂。,术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。,拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。,术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象。,嘱患者三日内穿刺处无擦洗。穿刺处换药1次日。注意观察无菌敷料有无渗血渗液，防止感染发生。,标本取出后应在保温条件下尽早送检，以提高阳性率。培养标本注意防止污染。,骨穿注意事项 骨穿术前消除家长的紧张情绪，并做好患儿的心理辅,50,谢谢大家！,败血症并多器官功能障碍护理查房课件,51,护理查房,护理查房,52,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,53,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,54,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,55,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,56,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,57,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,58,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,59,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,60,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,61,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,62,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,63,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,64,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,65,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,66,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,67,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,68,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,69,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,70,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,71,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,72,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,73,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,74,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,75,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,76,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,77,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,78,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,79,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,80,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,81,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,82,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,83,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,84,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,85,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,86,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,87,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,88,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,89,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,90,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,91,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,92,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,93,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,94,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,95,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,96,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,97,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,98,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,99,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,100,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,101,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,102,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,103,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,104,查房,程序,.,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,105,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,106,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,107,败血症并多器官功能障碍护理查房课件,108,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,败血症并多器官功能障碍护理查房课件,109,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,110,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,基本资料,111,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,主诉,112,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,113,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,114,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,115,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,116,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,117,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,家属健康史,118,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,119,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料,120,客观资料,电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,客观资料,121,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常-留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,122,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,123,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。,3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。,4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,124,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3）保证每日的输液量。,4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,125,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。,3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5）每周做好尿培养。,6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,126,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。,3）进高蛋白高维生素富热量食物。,4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,127,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。,2）定时鼻饲温开水。,3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,128,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力