缓慢性心律失常的诊断和治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缓慢性心律失常的诊断和治疗,缓慢性心律失常的诊断和治疗,1,心脏的传导系统,心率,心律,心律失常,心律失常的分类,概 念,心脏的传导系统概 念,2,窦房结,房室结,结间束,房室束（希氏束）,房室交界区,左右束支,浦肯野氏纤维,窦房结,3,心脏的传导系统,动画,心脏的传导系统动画,4,心率,是指单位时间内心脏搏动的次数。一般指每分钟的心跳次数。,心律,是指心脏不,停地收缩、舒张形,成有节奏有规律的,跳动过程。也就是,心脏搏动的节律。,心率 & 心律,心率是指单位时间内心脏搏动的次数。一般指每分钟的心跳,5,正常情况下，心脏的激动起源于,窦房结,，按一定顺序，及时依次下传至,心房、房室连接处、房室束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌,，使全心肌激动。当,激动的产生或传导发生异常时,，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为,心律失常,。,心律失常,正常情况下，心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，,6,心律失常按其发生原理可分为,冲动起源异常,冲动传导异常,心律失常的分类,心律失常按其发生原理可分为心律失常的分类,7,窦性心律失常：,A、 窦性心动过速；,B、窦性心动过缓；,C、窦性心律不齐；,D、窦性停搏；,E、窦房阻滞。,冲动起源异常,窦性心律失常：冲动起源异常,8,异位心律,被动性异位心律：,A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；,B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。,主动性异位心律：,A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；,B、阵发性心动过速(室上性、室性)；,C、心房扑动、心房颤动；,D、心室扑动、心室颤动。,冲动起源异常,异位心律冲动起源异常,9,生理性：干扰及房室分离。,心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。,房室间传导途径异常：预激综合征。,冲动传导异常,冲动传导异常,10,异位心律,反复心律,并行心律,冲动起源失常伴传导失常,异位心律冲动起源失常伴传导失常,11,心律失常可按其发作时心率的快慢分为,快速性,缓慢性,心律失常可按其发作时心率的快慢分为,12,窦房结,异常缓慢的心率。,可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者传导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。,一种非常常见的疾病，全世界有数百万人罹患。,房室结,什么是缓慢性心律失常？,窦房结异常缓慢的心率。房室结 什么是缓慢性心律失常？,13,z,窦房结,房室结,缓慢性心律失常,病态窦房结综合征,窦性心动过缓,窦房阻滞,窦性静止,心动过缓-心动过速,变时性功能不全,心脏传导阻滞,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,双分支或三分支阻滞,缓慢性心率失常的类型,z窦房结房室结缓慢性心律失常缓慢性心率失常的类型,14,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,15,病史和体格检查,心电图,连续心电图记录（Holter）,分级运动平板试验,外置式连续记录仪（External loop recorder）,内置式连续记录仪（Insertable loop recorder ）（Reveal Plus）,心脏电生理检查（EP检查）,如何诊断缓慢性心律失常？,病史和体格检查外置式连续记录仪（External loop,16,窦性心动过缓,窦性静止,窦房阻滞,心动过缓过速综合征,病态窦房结综合征（窦房结功能不全）,窦性心动过缓病态窦房结综合征（窦房结功能不全）,17,心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心律失常指标包括：,心率 = 55 次/分,PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒）,窦房结功能不全 窦性心动过缓,心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心律失常指标包括：窦,18,窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏,心率 = 75 次/分,PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒）,窦性静止2.8秒,窦性静止2.8秒,窦房结功能不全 窦性静止,窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏窦性静止2.8,19,2.1秒间歇,窦房结冲动短暂性阻滞,频率 = 52 次/分,PR 间期 = 180 毫秒（ .18秒）,2.1秒 间歇,窦房结功能不全 窦房传出阻滞,2.1秒间歇窦房结冲动短暂性阻滞窦房结功能不全 窦房传出,20,从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动,缓慢心率 = 43 次/分,快速心率 = 130 次/分,窦房结功能不全 心动过缓- 心动过速（慢-快）综合征,从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动窦房结功能不全 心,21,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,莫氏I型和II型,三度房室传导阻滞,双束支和三束支阻滞,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞房室传导阻滞,22,房室传导延迟，PR间期延长（ 200 毫秒或 .2 秒）,心率 = 79 次/分,PR 间期 = 340 毫秒（.34 秒）,340 毫秒,一度房室传导阻滞,房室传导延迟，PR间期延长（ 200 毫秒或 .2 秒）3,23,PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏,心室率 = 不规则,心房率 = 90 次/ 分,PR 间期 = 进行性延长直至P波不能下传,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS波,二度房室传导阻滞 莫氏 I型（Wenckebach）,PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏200360400,24,规律性心室漏搏,2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波）,心室率 = 60 次/分,心房率 = 110 次/ 分,P PQRS,二度房室传导阻滞 莫氏 II型,规律性心室漏搏P PQRS二度房室传导阻滞 莫氏 I,25,从心房到心室无冲动传导,心室率 = 37 次/分,心房率 = 130 次/分,PR 间期 = 不固定,三度房室传导阻滞,从心房到心室无冲动传导三度房室传导阻滞,26,右束支传导阻滞和左后分支阻滞,双束支阻滞,右束支传导阻滞和左后分支阻滞双束支阻滞,27,右束支阻滞和左前分支阻滞,双束支阻滞,右束支阻滞和左前分支阻滞双束支阻滞,28,完全性左束支传导阻滞,双束支阻滞,完全性左束支传导阻滞双束支阻滞,29,完全性右束支传导阻滞和完全性或不完全性左束支分叉部位传导阻滞,三束分支阻滞,完全性右束支传导阻滞和完全性或不完全性左束支分叉部位传导阻滞,30,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,31,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,32,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,33,药物治疗常是无效的,安装起搏器治疗,心动过缓治疗的选择,辽宁省金秋医院心血管内科,药物治疗常是无效的心动过缓治疗的选择辽宁省金秋医院心血管内科,34,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,35,病态窦房结综合征,伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。,某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。,清醒状态下，长期心室率 30 次/分，症状轻微的患者,起搏治疗指征,病态窦房结综合征起搏治疗指征,36,心脏传导阻滞,伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：,因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者,心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓,心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者,房室结导管消融术后患者,术后房室传导阻滞不能自行恢复,伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病,起搏治疗指征,心脏传导阻滞起搏治疗指征,37,心脏传导阻滞,不管传导阻滞的类型或阻滞部位，凡伴有症状性心动过缓的二度房室传导阻滞患者,起搏治疗指征,慢性双束支和三束支传导阻滞,间歇性三度房室传导阻滞,二度 II 型房室传导阻滞,心脏传导阻滞 不管传导阻滞的类型或阻滞部位，凡伴有症状性心动,38,谢谢,谢谢,39,护理记录书写要求,护理记录书写要求,40,2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,41,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,42,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,43,例:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,44,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,45,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,46,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,47,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,48,二、一般护理记录书写要求,1,.护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,49,2,.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.新入院患者护理记录应在患者入院后,24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,50,4.手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录:一般在术前1日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,51,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,52,三、危重患者护理记录要求,1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,53,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,54,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,55,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,56,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,57,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,58,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45）,4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分）,5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,59,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,60,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,61,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,62,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,63,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次,口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测,血糖值7.8 mmol/L。,刘华,2-21 10AM 术前记录,患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm 术后记录,患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第 1 页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,64,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,65,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,66,例：,手术后记录:,患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2、脉搏88次分钟、呼吸20次分钟、血压13080mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,67,练习题,1.护理记录书写的原则,2. 病历书写的基本规范,3.护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,68,缓慢性心律失常的诊断和治疗课件,69,