脑卒中的康复治疗课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同,*,脑卒中的康复治疗,脑卒中的康复治疗,一 常见的病因,动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。,一 常见的病因,二 分类,（一） 急性脑血管疾病：,由称为脑血管意外（脑卒中、中风 ）,缺血性,脑梗死,脑栓塞,出血性,脑出血,蛛网下腔出血,TIA,（二）慢性脑血管疾病：,脑动脉硬化症、血管性痴呆,二 分类 缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血TIA,三 脑卒中的流行病学特征,高发病率：,180/10,万 患病者,600,万,高死亡率,120/10,万,高致残率,70,80%,中度致残率,40%,以上,三 脑卒中的流行病学特征高发病率： 180/10万 患,四 脑卒中导致的障碍,由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。,急性期内导致的障碍：,偏瘫,70-85%,移动障碍,70-85%,视知觉障碍,60-75%,日常生活活动能力 完全依赖,40-65%,需要帮助,20-60%,构音障碍,55%,坐位平衡,45%,抑郁,40%,本体感觉障碍,40%,偏盲,20%,失语,2-35%,吞咽困难,15-35%,偏侧忽略,10-35%,近记忆丧失,10-20%,四 脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导,五 脑卒中住院患者的去向,死亡,18,25%,转入护理院,15,30%,转入康复机构,5,20%,转入家庭,35,60%,由此可见，转入护理院和家庭占多数,五 脑卒中住院患者的去向死亡 1825%,六 脑卒中常用社区康复评定方法,（一） 肌力评定,肌力分级,目前，国际上普遍应用的,Lovett,方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。,徒手肌力检查分级,级别 标准,0,无肌肉收缩,1,有,肌肉收缩，但无关节活动,2,不抗重力能完成全关节范围活动,3,抗重力能完成全关节范围活动,4,抗部分阻力能完成全关节范围活动,5,抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）,六 脑卒中常用社区康复评定方法（一） 肌力评定 肌,（二） 关节活动度评定,关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。,关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。,关节活动的终端感觉,是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（,1,）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（,2,）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。,1,测量工具 量角器,2,测量方法及主要关节的正常活动范围,（二） 关节活动度评定关节活动范围又称为关节活动度，是指关,（三,),肌张力与痉挛的评定,1.,肌张力及其分级,肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。,肌张力临床分级,等 级,肌 张 力,标 准,0,软瘫,被动活动肢体无反应,1,低张力,被动活动肢体无反应减弱,2,正常,被动活动肢体反应正常,3,轻、中度增高,被动活动肢体有阻力反应,4,重度增高,被动活动肢体由持续性阻力反应,（三) 肌张力与痉挛的评定肌张力临床分级 等 级,（二） 痉挛评定,痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良,Ashworth,痉挛量表（,MAS,）,改良,Ashworth,痉挛量表,等级,标 准,0,肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。,1,肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。,1+,肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前,1/2ROM,中有轻微的“卡住”感，后,1/2ROM,中有轻微阻力。,2,肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分,ROM,内均有阻力，但仍可以活动。,3,肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个,ROM,内均有阻力，活动困难。,4,肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。,（二） 痉挛评定 痉挛是指在上运动神经元损,（三） 偏瘫运动功能评定,Burnnstrom,脑卒中运动功能评定及恢复六阶段,阶段,前臂,手,下肢,无任何,运动，肌张力低迟缓。,开始出现痉挛，肢体出现共同运动,痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（,1,）手能置于腰后部。（,2,）肩在,0,，前臂可旋前旋后。（,3,）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈,90,（,1,）,痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（,1,）肘伸直肩关节可外展,90,（,2,）在肘关节伸直，肩关节前屈,30-90,时，前臂可旋前和旋后。（,3,）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。,痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（,5,秒）,无任何运动，肌张力低迟缓。,仅有轻微的屈曲。,能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。,能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。,手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。,能进各种抓握动作，但比肩车稍差。,无任何运动，肌张力低迟缓。,出现小范围的随意运动。,随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。,在坐位时，可屈膝,90,以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。,能完成更复杂的分离运动：（,1,）直立位，髋伸展位，能屈膝（,2,）直立位，膝伸直，足可背屈。,分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。,（三） 偏瘫运动功能评定 Burnnstrom脑卒中运动功能,说明：,阶段,：为脑卒中急性期，为发病后数日至,2,周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为,0,级，这是由于锥体系休克所至。,阶段,：为发病后约,2,周后，出现联合运动、剂量开始增加，,肌,张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。,阶段,：痉挛加重，可随意进行共同运动，,阶段,：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,阶段,：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。,、,阶段相当于病后第五周至,3,个月。,阶段,：痉挛基本消失，共同运动消失，,分离,运动基本正常。,临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。,说明：,（四） 步行能力评定：,步行能力分级（,Holoden),分级 特征 表 现,0,级 无功能 患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠,轮椅。,1,级 需大量持续性帮助 需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双,拐。,2,级 需少量帮助 能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给与间断,地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手,杖。,3,级 需监护或语言指导 能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护,或语言指导但不接触身体。,4,级 平地独立 在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地,面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护。,5,级 完全独立 在任何地方都能独立行走。,（四） 步行能力评定： 步行能力分级（Holod,（五） 协调与平衡评定,平衡评定,平衡障碍严重程度分级,级 别 特 征,能单腿站立,能单腿跪立,能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿,3,能双腿站立,2,能双膝跪立,1,能手膝位支撑,能在伸直下肢的情况下坐着,0,伸直下肢时不能坐,（五） 协调与平衡评定平衡评定平衡障碍严重程度分级,2.,协调能力评定,a.,指鼻试验,b.,指向他人手指试验,c.,指对指试验,d.,拇指对指试验,e.,旋前、旋后试验,f.,轮替试验,g.,跟膝踝试验,2. 协调能力评定,康复活动后的心率等于,170-,年龄,，则可以做社区康复。如大于,170-,年龄,，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（其它略）,（六） 心肺功能评定,康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康,（七）日常生活活动能力,（,ADL,）,评定,日常生活能力（,ADL),是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。,(ADL),评定常用,Barthel,指数（,BI,）,（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是,Barthel,指数评定表,项目 评分标准,1.,大便,0,分失禁或昏迷,5,分,=,偶尔失禁（每周,1,次）,10,分,=,能控制,2.,小便,0,分失禁或昏迷或需要他人导尿,5,分,=,偶尔失禁（没,24,小时一次，每周,1,次）,10,分,=,能控制,3.,修饰,0,分需要帮助,5,分,=,独立洗脸、洗头、刷牙、剃须,4.,用厕,0,分依赖他人,5,分,=,需部分辅助,10,分,=,自理,5.,吃饭,0,分依赖他人,5,分,=,需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）,10,分,=,自理,Barthel 指数评定表项目,项目 评分标准,6.,转 移,0,分完全依赖他人，不能坐,（床 椅）,5,分,=,能坐，但需大量（,2,人）辅助,10,分,=,需少量（,1,人）辅助,15,分,=,自理,7.,活动 （步行）,0,分完全依赖他人，不能步行,5,分,=,在轮椅上能独立行动,10,分,=,需少量（,1,人）辅助步行（体力活语言指导）,15,分,=,独立步行（可用辅助器）,穿衣,0,分完全依赖他人,5,分,=,需一半辅助,10,分,=,自理,9.,上下楼梯,0,分不能,5,分,=,需帮助,10,分,=,自理,10.,洗澡,0,分完全依赖他人,5,分,=,自理,项目,Barthel,指数评分结果分析：,根据评分结果可以判断,ADL,能力问题：,020,分，极严重功能缺陷,2545,分严重功能缺陷,5070,分中度功能缺陷,7595,分轻度功能缺陷,100,分,ADL,自理,Barthel 指数评分结果分析：,脑卒中的肢体康复,中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现。,异常情况：,1.,肌张力降低（肌弛缓、软瘫）,2.,肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）,3.,运动方式（模式）异常,4.,正常的姿势反射丧失,5.,运动控制能力丧失,注意：,1.,防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。,2.,防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。,3.,根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。,脑卒中的肢体康复 中枢神经系统损伤,恢复期的康复,恢复早期：病后,1,3,月,恢复期包括 恢复中期：病后,3,6,月,恢复晚期：病后,6,月,2,年,恢复期相当于,Brunnstrom ,期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。,恢复期的康复,（一）康复目标：,最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的,ADL,能力，回归家庭和社会。,（二）康复训练方法,1.,抗痉挛模式（患者在仰卧位时）,偏瘫患者的痉挛模式,：,头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。,躯干： 患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。,肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋转。,肩关节： 内收、内旋。 髋关节： 伸展、外收、外旋。,肘关节： 屈曲。 膝关节： 伸展或过伸。,前臂： 旋前。 踝关节： 跖屈内翻。,腕关节： 屈、尺偏。 趾： 屈、内收。,拇指： 内收、屈曲。,手指： 屈曲。,（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,（,1,）躯干抗痉挛模式：,由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势,牵拉患侧躯干使之伸展。,方法：,A.,牵拉躯干 患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。,B.,桥式运动,C.,患者被动从仰卧位,俯卧位（向健侧翻身）,D.,中心关键点的控制,（1）躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,（,2,）肩部抗痉挛模式：,A.,肩向前、向上方伸展。,B.,巴氏握手，向前向上举。,C.,患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。,D.,患者卧位上肢向上举,90,0,向上伸。,E.,治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。,（2）肩部抗痉挛模式：,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,（,3,）上肢抗痉挛模式：,是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。,（,4,）下肢抗痉挛模式：,轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。,（,5,）手的抗痉挛模式：,a,巴氏握手,b,将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位,c,将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指,d,患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉,e,双手抱膝运动,（3）上肢抗痉挛模式：是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,仰卧位训练,（,1,）,.,关节和肌肉的被动运动,（,2,）,.,关节和肌肉的主动,+,被动运动,（,3,）,.,关节和肌肉的主动运动,（,4,）,.,关节和肌肉的主动运动,+,阻力,仰卧位训练,3.,坐位训练,（,1,）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：,a.,正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。,b.,头,/,颈,/,躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）,骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）,双手推巴氏球训练,向患侧重心转移训练,3. 坐位训练,（,2,）上肢的训练：,a.,上肢抗痉挛模式负重,b.,头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。,c.,巴氏握手臂伸直，向健侧移动。,（,3,）下肢的训练：,a,足着地踝关节背屈训练,b.,患腿上抬训练,c.,内收、内旋训练,d.,夹球训练,e.,翘二郎腿训练,（2）上肢的训练：,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,4.,从坐位到站立位的训练,站立位的训练：,此训练是为行走作准备的，条件是：单腿能负重、能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝。,双腿屈伸训练,（,1,）,.,双下肢负重训练,双腿交替负重训练,（,2,）,.,足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板）,（,3,）,.,患侧负重训练,（,4,）,.,健侧负重训练,（,5,）,.,站立位的上肢擦桌子训练,（,6,）,.,上、下台阶训练,4.从坐位到站立位的训练,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,步行训练,上楼梯先好腿,7.,上下楼梯训练,下楼梯先患腿,（好上坏下）,步行训练,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中的康复治疗课件,脑卒中社区康复治疗原则,1.,上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。,2.,下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。,3.,患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。,4.,患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。,5.,患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。,脑卒中社区康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋,吞咽功能障碍的康复训练,吞咽功能障碍主要的原因是：,面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；,舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；,呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。,吞咽功能障碍的康复训练 吞咽功能障碍主要的原因是：,一、对患者的要求,能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。,应能保持坐位或半卧位。,一、对患者的要求 能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。,二、吞咽康复训练的内容,闭颌训练,闭唇训练,舌运动训练,吃和喝训练,面部运动训练,呼吸控制训练,二、吞咽康复训练的内容闭颌训练,三、具体训练方法,1,闭颌训练：,患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭颌并使其保持正确的闭颌位置（中立位）,指令,“,现在轻轻张开嘴，然后再闭上,”,“,再张开嘴,”,“,闭上你的嘴，将牙齿轻轻咬合上,”,“,咬紧你患侧（坏的）的嘴,”,注意事项,帮助患者保持牙齿咬合上,确保嘴对称的张开、闭合（不歪斜）,三、具体训练方法 1 闭颌训练：患者坐位、直立，康复治疗师,2,闭唇训练：,患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌并用手指指出其活动能力差的唇的区域，让其轻轻闭唇。,指令,“,把嘴唇轻轻闭上,”,“,放松你健侧的面部,”,“,再来一遍,”,注意事项,不让患者吮下唇,不鼓励患者撅嘴,颌必须闭上,保持鼻的通畅,2 闭唇训练：患者坐位、直立，康复治疗师让患者闭颌并用手指,3,舌运动的训练：,患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，并做水平震颤，震颤幅度应小，每次不超过,5,秒钟，然后治疗师帮助患者闭颌。,指令,“,张开你的嘴，我要告诉你，你咽时，你的舌头应该在那儿,”,。康复治疗师用食指压患者舌前三分之一处，并让患者知道压的位置。,“,自己做咽的动作，感觉一下舌头的位置是不是在那儿,”,“,好，闭上你的嘴,”,3 舌运动的训练：患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌,注意事项,患者已能完成吞咽时，要告诉他（或许患者不知道能完成吞咽运动）。,康复治疗师不要将手指放在舌后部。,确定是用手指向下推舌头。,不要让患者频繁地重复吞咽动作，唾液少的情况下吞咽很费力。,如患者还不会做吞咽动作，可用压舌板刺激患者的咽峡，引起恶心，患者吞咽时应及时告诉其这就是吞咽。此方法不可多用。,注意事项,4,抬高舌后三分之一训练：,患者坐位、直立，康复治疗师用食指（或压舌板）压舌前三分之一部位，以使其舌根关闭咽峡部位，紧接着像前面讲的那样闭颌、闭唇。,指令,“,张开你的嘴，我要向下推你的舌头来帮助你吞咽,”,。康复治疗师的食指用力压患者舌前三分之一部位。,“,闭上嘴,”,“,当你作吞咽时，你能感到嗓子后面关闭了吗？,”,注意事项,同（,3,）,4 抬高舌后三分之一训练：患者坐位、直立，康复治疗师用食指,5,面部训练：,患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者哪个部位要放松，哪个部位应该运动（与张嘴、闭嘴同时进行）,指令,“,张开你的嘴，这侧面部紧张,”,。康复治疗师用手指指患者患侧面部。,“,好，闭上嘴,”,注意事项,不要练习健侧面部运动。,5 面部训练：患者坐位、直立，康复治疗师用手指指出患者哪个,吃和喝的训练：,患者坐位、直立，开始时用黏稠的土豆泥进行训练，观察患者咀嚼和吞咽食物的动作，如顺利可逐渐改用黏稠的流质食物、流质食物、水。,吃和喝的训练：,改善呼吸控制训练：,患者坐位、前倾，上肢放在前面的桌子上。,指令,“,深吸气，憋住（,2,秒钟后慢慢呼出去）,”,“,呼气时间尽量长一些,”,“,再来一遍，呼气时，发啊的声音,”,改善呼吸控制训练：,上述康复训练可以单独地练，也可以几个项目有机地组合练习，经过一段时间的训练，患者会掌握正确的吞咽动作。,上述康复训练可以单独地练，也可以几个项目有机地组合练习，经过,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,116,我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,137,我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：137我人,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：,rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：,diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：,collagen diseases,日：胶原病,4.,系统性红斑狼疮,英：,systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,常用疾病名称,5. 类风湿关节炎,英：,rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：,ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：,osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.,原发性干燥综合征,英：,primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：,dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎, 5. 类风湿关节炎,10.多发性肌炎,英：,polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：,systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：,vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：,polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：,rheumatic fever, RF,日：,热, 10.多发性肌炎,第九篇 结缔组织病和风湿病,第九篇 结缔组织病和风湿病,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（,rheumatic diseases，,简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（,diffuse connective tissue disease）,及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（,rheumatism）,一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,第一章 总 论,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,connec-,tive tissue disease, CTD）,是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（,autoimmunity）,是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。,T,淋巴细胞的活化依赖其受体（,TCR）,能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（,MHC）,分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,后的,T,细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活,B,淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、,血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter,综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：,SLE：,系统性红斑狼疮；,RA：,类风湿关节炎；,pSS：,原发性干燥综合征；,SSc：,系统性硬化病；,PM/DM：,多肌炎/皮肤炎；,AS：,强直性脊柱炎；,OA：,骨性关节炎,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、,DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*,PIP：,近端指间关节；*,DIP：,远端指间关节；,MCP：,掌指关节,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（,ANA）,及,ANA,谱,实验室检查,表9-1-4 不同,CTD,的自身抗体谱,ANA,谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（,ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗,dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗,Sm,抗,SSA,pSS,抗,SSA,抗心脂抗体,抗,SSB,DM/PM,抗合成酶（,Jo-1，PL-7，PL-12）,抗,SRP,抗,Mi-2,SSc,ACA（,抗着丝点）,抗,Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener,肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（,MPAN）,p-ANCA（MPO）,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,2.类风湿因子（,RF）,见于,RA、pSS、SLE、SSc,等多种,CTD，,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性。但在诊断明确的,RA,中，,RF,滴度可判断其活性。,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,3.抗中性粒细胞浆抗体（,ANCA）,对血管炎尤其是,Wegener,肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,（三）补体 测定血清总补体（,CH,50,）、C,3,和,C,4,有助于对,SLE,和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在,SLE,时,CH,50,的降低往往伴有,C,3,和,C,4,的低下。除,SLE,外其他,CTD,出现补体水平降低者少见。,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,X,线平片及影像学,一、,X,线平片,二、电子计算机体层显像（,CT）,多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑,CT,亦用,SLE,的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部,CT,则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（,MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,X线平片及影像学,治疗,1.非甾体抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）,原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,治疗,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的,T、B,淋巴细胞和,NK,细胞数量，对产生抗体的成熟,B,细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如,TNF-、IL-1、IFN,和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,3.慢作用抗风湿药（,slow acting antirheumatic drugs, SAARD）,曾被称为改变病情的药(,DMARD )。,SAARD,包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,3.慢作用抗风湿药（slow acting,表9-1-5,SAARD,的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，,IgM、RF,滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌,IL-1，,抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制,APC,的递呈功能及释入,IL-1,青霉胺,通过硫基改变,T、NK、,单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制,IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制,IL-2,合成的释放改变,T,细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,风湿性疾病自学提纲一,一,、,何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,(一)关节表现的特点是什么？,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、,Gottron,斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、,Heberden,结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,（二）症状特点有哪些？,(三)风湿性疾病的辅助检查？,1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？,2.何为抗核抗体（,ANA）？,其临床意义如何？,3.抗核抗体谱（,ANA,谱）的临床意义是什么？,4.,ANA,谱中常用项目及意义,ANA、,抗双链,DAN,抗体（抗,ds-DNA）、,抗,S,m,抗体、抗,U,1,核糖核蛋白抗体（抗,U,1,RNP,抗体）、抗,SS-A,抗体、抗,SS-B,抗体、抗,ScL-70,抗体、抗,J,o,-1,抗体,