水电解质失衡护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水电解质失衡的护理,胸外科 陈芳,水电解质失衡的护理,水电解质失衡的护理,体液的定义组成和分布,体液平衡失调的护理,水电解质失衡的护理体液的定义组成和分布,何为体液？（ Body fluid,）,体液，简单的说，就是,身体内的液体,。,具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿 液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。,人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。,何为体液？（ Body fluid ） 体,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质,水,是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。,电解质,维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,水电解质,平衡,病理变化, 水电解质,紊乱,一、体液组成及分布体液成分：水和电解质,一、体液组成及分布,体液分布：,细胞内液(,40%),体液(KG,60,%) 血浆,(5%),细胞外液(,20%),组织间液,(15%),一、体液组成及分布体液分布：,体液的三个间隙,三个间隙,细胞内液,细胞进行物质代谢,细胞外液的主体,功能性细胞外液,体内各腔隙中一,小部分细胞外液,非功能性细胞外液,体液的三个间隙 三个间隙细胞内液细胞,细胞外液和细胞内液离子分布,Cl,HCO,3,HPO,4,2-,蛋白质,K+,Mg,2+,Na+,蛋白质,细胞外液和细胞内液离子分布,体液平衡失调病人的护理,体液平衡失调病人的护理,一、体液平衡及调节,水平衡的调节：,神经-内分泌,系统和,肾,进行,口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水,抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少,肾上腺皮质激素,醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,一、体液平衡及调节水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行,二、水平衡紊乱,高渗性缺水,水不足,缺水 等渗性缺水,水平衡紊乱 低渗性缺水,水过多,水中毒,二、水平衡紊乱,1、等渗性缺水,失水=失钠,Na+及血浆渗透压仍保持,正常范围,急性缺水，外科病人中最常见的一种缺水,1、等渗性缺水 失水=失钠,（1）病因,严重的呕吐和腹泻,持续胃肠减压、肠梗阻,大量放腹水、胸水,大面积烧伤,大量出汗,利尿剂过量,腹腔感染,（1）病因严重的呕吐和腹泻,（2）临床表现,恶心、呕吐、厌食、乏力,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低,尿量减少,当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,（2）临床表现恶心、呕吐、厌食、乏力,（3）实验室检查,：,Na+及血浆渗透压正常,尿比重增高,Hb、Hct升高,（3）实验室检查： Na+及血浆渗透压正常,（4）处理原则,寻找并消除原发病因,防止或减少水和钠的继续丧失,积极补充,（4）处理原则寻找并消除原发病因,2、高渗性缺水,失水失钠,Na+ 145 mmol/L,以水的丢失为主,渗透压浓度320mmol/l,2、高渗性缺水 失水失钠,（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足,：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。,水排出过多,：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,（1）高渗性缺水的原因水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、,（2）临床表现,轻度,中度,重度,缺水量占体重,2%4%,4%6%,6%,精神,稍差,萎靡烦躁,淡漠意识障碍,眼泪,少,明显减少,无,尿量,稍少,明显减少,无,皮肤,干，弹性好,干，弹性差,干，弹性很差,前囟眼窝,稍凹陷,明显凹陷,深凹陷,末梢循环,好,不好四肢凉,休克,（2）临床表现 轻度中度重度缺水量占体重2%4%4%,（3）实验室检查：,Na+150mmol/l,血浆渗透压320 mmol/l,尿比重、Hb、Hct轻度升高,（3）实验室检查： Na+150mmol/l,（4）处理原则,治疗原发病,鼓励饮水,经静脉补充,（4）处理原则治疗原发病,3、低渗性缺水,失水失钠,Na+ 135 mmol/L,血浆渗透压280mmol/L,3、低渗性缺水 失水失钠,（1）低渗性缺水病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻,大面积创面的慢性渗出,从尿中排出大量水：尿崩、利尿,治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠,其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,（1）低渗性缺水病因消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻,（2）临床表现,（2）临床表现,（3）实验室检查,Na+135mmol/L；,血浆渗透压280mmol/L,尿比重1.010,尿钠和氯明显减少,（3）实验室检查Na+135mmol/L；,（4）处理原则,积极治疗原发病,静脉输注高渗盐水或含盐溶液,轻中度缺钠病人，一般先补充5%糖盐水即可,重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水,（4）处理原则积极治疗原发病,水电解质失衡护理课件,4、水中毒,摄水排水,水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症,4、水中毒,（1）病因,1）各种原因（休克、心功能不全等）引 起ADH分泌过多；,2）肾衰，排尿减少；,3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,（1）病因 1）各种原因（休克、心功能不全等）引,（2）临床表现,急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。,慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般,无凹陷性水肿,。,（2）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成,（3）实验室检查, Na+135mmol/L；,血浆渗透压280mmol/L,RBC、Hb、Hct均降低,（3）实验室检查 Na+135mmol/L；,（4）处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。,严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,（4）处理原则,三、电解质平衡,正常值：,K,+,3.55.5mmol/l,Na,+,135145mmol/l,Ca,2+,2.12.75mmol/l,Mg,2+,0.71.2mmol/l,三、电解质平衡 正常值：,（1）重要离子的功能,钾,：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。,钠,：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定。,钙,：参与凝血过程；参加骨质钙化。,（1）重要离子的功能钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸,（2）电解质的摄入与排出,摄入：水和食物,排出：汗、尿、粪便,（2）电解质的摄入与排出摄入：水和食物,（3）电解质紊乱,钠紊乱：高钠血症：Na,+,145mmol/l,低钠血症：Na,+,5.5mmol/l,低钾血症： K,+, 2.75mmol/l,低钙血症： Ca,2+,1.2mmol/l,低镁血症： Mg,2+,145mmol,低钾血症及病因,K,+,3.5mmol/L,病因：,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；,钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进,低钾血症及病因 K+3.5m,临床表现,神经肌肉系统：,肌无力,为,最早,的临床表现。 3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；,消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘,临床表现神经肌肉系统：肌无力 为最早的临床表现。 3mm,临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；,典型ECG改变,：T波降低、QT间期延长，,严重时T波倒置,，,U波突出,、ST段下移，PR间期延长。,临床表现心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增,水电解质失衡护理课件,(3)诊断,病史,临床表现,查血K,+,3mmol/lL)，,口服,补钾36g/d，或进食 含钾丰富的食物，如水果蔬菜；,中度,（3mmol/L）及,重度,（5.5mmol/L,钾摄入过多,钾排出减少：肾脏疾病,细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,2、高钾血症及病因 K+5.5m,（2）临床表现,心血管系统,：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。,典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长,神经肌肉系统,：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,皮肤,苍白、湿冷、青紫，低血压。,（2）临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低,（3）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。,降低血清钾浓度：,1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop,2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。,3）透析,4）增加钾排出：,对抗心律失常,：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml,（3）治疗停止一切含钾的药物、溶液和食物。,四.护理,护理评估,护理诊断,护理评价,预期目标,护理措施,四.护理护理评估护理诊断护理评价预期目标护理措施,护理评估,健康史,一般资料：年龄，体重，生活习惯,既往史：易引起体液失衡常见的疾病，易诱发体液失衡的治疗,身体状况：,生命体征：体温，脉搏，血压,神经症状：包括病人的清醒程度及有无感觉异常,皮肤和粘膜,出入量,辅助检查的结果,3. 心理和社会支持状况,护理评估 健康史,护理诊断,体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗 阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关,活动无耐力：与低钠，低钾，低钙及有效循环血容量不足有关,低效性呼吸形态：与呼吸肌收缩无力有关,有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。,有受伤的危险：与感觉，意识障碍，低血压和低钙有关,有便秘的危险：与体液丢失，液体摄入不足，食物摄入量减少，活动减少或肠蠕动缓慢有关,知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识,护理诊断体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗,预期目标,病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征,病人主诉活动时无耐力症状减轻,病人营养状况得以改善,病人恢复正常的气体交换形态,病人未发生皮肤破溃和压疮,病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措施加以预防，未出现受伤现象,病人未出现便秘,病人能遵从医嘱，了解预防体液代谢失衡相关的知识,预期目标病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征,四.护理措施,.,维持适当的体液量,.维持皮肤和粘膜的完整,.增强病人活动耐力，减少受伤的危险,.预防营养不良及便秘,.提供病人和家属心理上的支持,四.护理措施.维持适当的体液量,维持适当的液体量,1.体液量不足的护理,定量，定性，定时,定量：,生理需要量，已丧失量和继续丧失量,生理需要量：A(kg)100mlB(kg) 50ml C (kg)20ml,已丧失量：按脱水程度补充,继续丧失量：额外丧失量，包括外在和内在性丧失,维持适当的液体量1.体液量不足的护理,维持适当的液体量,定性：补液的性质取决于,水电解质失衡,的类型,高渗性脱水水分,低渗性脱水钠盐，高渗性盐溶液,等渗性脱水等渗盐溶液,维持适当的液体量定性：补液的性质取决于水电解质失衡的类型,维持适当的液体量,.定时：先快后慢，3个8小时,24小时,第一个8小时,12,第二个8小时,14,第三个8小时,14,维持适当的液体量.定时：先快后慢，3个8小时24小时第一,维持适当的液体量,2.体液量过多的护理,停止可能继续增加体液量的各种治疗,按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分，同时动态观察病情及对症处理,对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛，失血，休克，创伤，大手术或急性肾功能不全者等，严格按治疗计划补充液体，切记过量，过速,维持适当的液体量2.体液量过多的护理,维持皮肤和粘膜完整性,定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁和干燥,对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身，避免局部皮肤长期受压，按摩骨隆突处，促进局部血液循环，防止压疮发生,指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口水清洁口腔，对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗,维持皮肤和粘膜完整性定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清,增强病人活动耐力，减少受伤的危险,定时监测血压 提醒血压偏低或不稳定者，在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤,建立适当且安全的活动模式 主动活动和被动活动，共同制定活动时间，量及形式,移去环境中的危险物品，减少意外的伤害,建立对定向力及意识障碍者的保护,增强病人活动耐力，减少受伤的危险定时监测血压 提醒血压偏,预防营养不良及便秘,摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素和膳食纤维的食物，并注意补充足够的水分,必要时提供肠内外营养支持，,增加下床活动，对意识不清者，可协助被动活动,建立正常的排便习惯，定时如厕,预防营养不良及便秘摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素和膳食纤,提供病人和家属心理上的支持,由于病人对疾病及手术治疗的恐惧，易产生焦虑，紧张烦躁等心理变化，护士应加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度的减少病人的不适感，以增强其对治疗及护理的信心,提供病人和家属心理上的支持由于病人对疾病及手术治疗的恐惧,五.护理评价,病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围，有否脱水症状和体征,病人在活动量增加时，有否出现缺氧症状和体征,病人营养状况是否得以改善，,病人皮肤是否完整,病人是否受伤，能否掌握预防受伤的有效措施,病人能否保持原有的正常的大便习惯,病人是否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识,五.护理评价病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围,谢谢！,谢谢！,谢谢观看！,2020,谢谢观看！,