腹膜后肿瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,精选课件PPT,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,精选课件PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件PPT,*,原发性腹膜后肿瘤,昆明医学院第三附属医院寸英丽,1,精选课件PPT,原发性腹膜后肿瘤昆明医学院第三附属医院寸英丽 1精选课,目的要求,了解腹膜后间隙的解剖。,掌握腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断。,掌握腹膜后肿瘤的病理类型。,熟悉腹膜后肿瘤的治疗。,2,精选课件PPT,目的要求 了解腹膜后间隙的解剖。2精选课件PP,概述,发病率：占全身肿瘤的0.07 - 0.2%,常见为软组织肿瘤 ，可起源于胚胎、泌尿生殖系残留组织 、交感神经系统,多为恶性，以各种肉瘤最多见。,手术不易切净，局部复发及远处转移仍是主要致死原因。,3,精选课件PPT,概述发病率：占全身肿瘤的0.07 - 0.2% 3精选课件,腹膜后间隙的解剖范围,上 界 ：横膈,下 界：提肛肌和尾骨肌所组成的盆膈,外侧界：腰方肌的外侧缘,前 方 ：后腹膜、肠系膜根部以及肝右叶后方裸,面、十二指肠、升结肠、降结肠和直肠,后 方 ：腰大肌、腰小肌、腰方肌和腹横肌的腱,部，在盆腔内其后壁则为髂腰肌的连续,部、闭孔内肌和梨状肌。,4,精选课件PPT,腹膜后间隙的解剖范围 上 界 ：横膈 4精选课件PPT,腹,膜,后,间,隙,5,精选课件PPT,腹5精选课件PPT,腹膜后的脉管系统及输尿管,6,精选课件PPT,腹膜后的脉管系统及输尿管6精选课件PPT,肾上腺,7,精选课件PPT,肾上腺7精选课件PPT,腹膜后的神经,分支：,灰交通支：连于5对腰神经,腰内脏神经：包括腹主动脉丛和,肠系膜下丛,腰神经节：,12胸椎体下半到腰骶椎间盘范围内的交感神经节，一般为5个，数目由于节的融合或缺如而有变异。,8,精选课件PPT,8精选课件PPT,肿瘤的组织来源,来自胚胎生殖泌尿残留组织,来自间叶组织,来自神经组织,来源不明的肿瘤和肿瘤样病变,9,精选课件PPT,肿瘤的组织来源来自胚胎生殖泌尿残留组织9精选课件PPT,来自胚胎生殖泌尿残留组织,畸胎瘤,绒毛膜上皮瘤,内胚窦瘤,浆液性囊肿和黏液性囊性瘤,子宫内膜瘤及Mullehan管囊肿,脊索瘤,10,精选课件PPT,来自胚胎生殖泌尿残留组织 畸胎瘤 10精选课件PPT,来自间叶组织,多见 少见,脂肪肉瘤 横纹肌肉瘤,平滑肌肉瘤 滑膜肉瘤,纤维肉瘤 腺泡状软组织肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤 间叶性软骨肉瘤,间皮肉瘤 未能分类的软组织肉瘤,血管肉瘤,恶性神经鞘瘤,11,精选课件PPT,来自间叶组织 多见,腹膜后脂肪肉瘤 病理图片,图1多形性脂肪肉瘤HE160图2硬化性脂肪肉瘤，梭形细胞间散在奇异型巨细胞HE160图3硬化性脂肪肉瘤，梭形细胞区细胞稀疏、纤维纤细，图中心部是一个巨细胞，胞浆内含细小空泡HE160图4硬化性脂肪肉瘤，部分梭形细胞肌动蛋白阳性表达LSAB法160,12,精选课件PPT,腹膜后脂肪肉瘤 病理图片12精选课件PPT,来自神经组织,来源于体神经（脊神经）：,神经鞘瘤 和恶性神经鞘瘤,神经纤维瘤和神经纤维肉瘤,来源于交感神经：,神经母细胞瘤,嗜铬细胞瘤,副神经节瘤,13,精选课件PPT,来自神经组织 来源于体神经（脊神经）：13精选课件PPT,来源不明的肿瘤和肿瘤样病变,腹膜后纤维性变,Castleman疾病，又称血管滤泡型淋巴结增生、,淋巴错构瘤、巨淋巴结增生或滤泡型淋,巴网状内皮瘤。,14,精选课件PPT,来源不明的肿瘤和肿瘤样病变 腹膜后纤维性变14精选课件PPT,诊断,15,精选课件PPT,诊断15精选课件PPT,症状和体征,压迫性表现,占位性表现,毒性反应表现,内分泌功能紊乱性表现,16,精选课件PPT,症状和体征 压迫性表现 16精选课件PPT,压迫性表现,胀、酸、麻、痛,上腹饱胀感、恶心、呕吐,肛门排气和大便不畅感,小便不畅、尿急、尿频、尿潴留,腹壁、会阴部和下肢静脉怒张 、下肢和会阴部,肿胀和沉重感,腹水,17,精选课件PPT,压迫性表现胀、酸、麻、痛 17精选课件PPT,占位性表现,腹部肿块,盆腔肿块,18,精选课件PPT,占位性表现 腹部肿块18精选课件PPT,毒性反应表现,发热,全身营养不良,尿毒症,19,精选课件PPT,毒性反应表现 发热 19精选课件PPT,内分泌功能紊乱性表现,低血糖 ：巨大肿瘤的首先症状,阵发性高血压：腹膜后-肾上腺外嗜铬细,胞瘤的特有症状,20,精选课件PPT,内分泌功能紊乱性表现 低血糖 ：巨大肿瘤的首先症状 20精选,检查方法,临床检查,X线摄片,胃肠钡剂检查,实验室检查,泌尿系造影术,血管造影术,B超检查,CT,MRI,针吸细胞学检查,病理诊断,21,精选课件PPT,检查方法临床检查B超检查 21精选课件PPT,临床检查,病史,体格检查,肛门指检,22,精选课件PPT,临床检查病史22精选课件PPT,X线 和造影检查,X线摄片 ：无特异性 ，价值有限,胃肠钡剂检查：缺乏特异性，但有一定的定位价,值。,泌尿系造影术 ：判断泌尿系是否梗阻及梗阻程,度。了解肾脏功能。,通过胃肠钡剂检查、泌尿系造影术 可间接诊断腹膜后肿瘤。,23,精选课件PPT,X线 和造影检查 X线摄片 ：无特异性 ，价值有限23精选课,X线,24,精选课件PPT,X线24精选课件PPT,胃肠钡剂检查,25,精选课件PPT,胃肠钡剂检查25精选课件PPT,血管造影术,目的：了解血管内侵犯情况 ，以帮助制定治疗,措施,动脉造影术：,腹主动脉造影,选择性腹腔动脉造影,下腔静脉造影等,静脉造影术：,下腔静脉造影术,26,精选课件PPT,血管造影术 目的：了解血管内侵犯情况 ，以帮助制定治疗26精,肾动脉造影,27,精选课件PPT,肾动脉造影27精选课件PPT,肝动脉造影,28,精选课件PPT,肝动脉造影28精选课件PPT,选择性动脉造影诊断腹膜后肿瘤的意义,发现肿瘤的血供，通过选择性注射，可确立肿,瘤的起源；,根据动脉造影所显示的腹主动脉及其分支的行,经、分布及形态等改变，可以区分腹腔内,或腹膜后肿瘤；,了解肿瘤内血管分布情况；,排除肾及肾上腺病变，确定肿瘤大小及位置，,尚可提示肿瘤的良恶性。,29,精选课件PPT,选择性动脉造影诊断腹膜后肿瘤的意义 发现肿瘤的血供，通过,动脉造影的表现,动脉移位：最重要的征象，以肾动脉移位最常见,血管异常 ：扩张、拉长、延伸、分离、簇状等,动脉包绕 ：是恶性征象之一，但较少见,动脉梗阻：常提示该动脉血供之器官被肿瘤犯。,30,精选课件PPT,动脉造影的表现 动脉移位：最重要的征象，以肾动脉移位最常见,B超检查,因肠襻阻挡 ，B超诊断腹膜后肿瘤并非理想，其,意义在于：,能显示出肿块的位置、大小、数目、实体或,囊性，以及与周围器官的关系；,鉴别腹腔内肿瘤和腹膜后肿瘤，可显示临床,上尚不能触及的肿瘤；,B超诊断是非特异性的，不能明确肿块的组,织学类型，但近年来B超引导下细针穿刺活,检术弥补了这一不足；,B超这一非侵入性的诊断方法还可用于腹膜后肿瘤,患者术后的长期随访。,31,精选课件PPT,B超检查 因肠襻阻挡 ，B超诊断腹膜后肿瘤并非理想，其31精,B超：腹膜后纤维肉瘤,32,精选课件PPT,B超：腹膜后纤维肉瘤32精选课件PPT,B超：腹膜后纤维肉瘤,33,精选课件PPT,B超：腹膜后纤维肉瘤33精选课件PPT,CT、MRI检查,CT:,是腹膜后肿瘤术前最有用的影像学检查。它用于发现腹膜后肿瘤、判定肿瘤特征、分析肿瘤来源，显示肿瘤侵犯周围器官的程度，周围器官、血管的移位情况及腹膜后淋巴结肿大情况，具有较强可靠性。,MRI:,可提供比CT更多的信息，不用造影剂术前即可判断腹膜后肿块的血管特征及血管受累程度。,34,精选课件PPT,CT、MRI检查CT:是腹膜后肿瘤术前最有用的影像学检查。它,CT,腹膜后肿瘤:左肾上腺嗜铬细胞瘤,35,精选课件PPT,CT腹膜后肿瘤:左肾上腺嗜铬细胞瘤 35精选课件PPT,CT,肠系膜下静脉向前移位。CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临近器官； CT显示肠系膜下静脉向前移位（箭头），肿块位于腹膜后间隙。证实为：腹膜后毛细血管瘤,36,精选课件PPT,CT肠系膜下静脉向前移位。CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的,CT,CT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临近器官； CT显示肠系膜下静脉向前移位（箭头），肿块位于腹膜后间隙。证实为：腹膜后毛细血管瘤,37,精选课件PPT,CTCT增强显示胰腺后方一个边界清楚的强化肿块，但未压迫临近,MRI,腹主动脉向前移位，轴位T2WI MRI显示腹主动脉周围一个均匀低信号肿块。证实为： 腹膜后淋巴瘤。,38,精选课件PPT,MRI腹主动脉向前移位，轴位T2WI MRI显示腹主动脉周围,针吸细胞学检查,主要目的,：是鉴别腹膜后肿块良、恶性，尽可能确定肿瘤的病理类型，协助外科医师确定手术的意义，制定手术方案。,存在一定的假阴性，约占l020,并发症,：出血、腹膜炎、菌血症、肿瘤扩散等,39,精选课件PPT,针吸细胞学检查 主要目的：是鉴别腹膜后肿块良、恶性，尽可能确,病理诊断,对确定诊断和确定手术方案等有重要意义，包括：,术中冰冻,取材活检：腹腔镜及腹腔镜直视活检,40,精选课件PPT,病理诊断 对确定诊断和确定手术方案等有重要意义，包括：40精,实验室检查,尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜铬细胞瘤 、,神经母细胞瘤,甲胎蛋白(AFP) ：内胚窦瘤,低血糖 ：巨大的腹膜后肿瘤,41,精选课件PPT,实验室检查 尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜铬细胞瘤 、41精选,鉴别诊断,多囊肾、肾积水及肾上腺肿瘤,胰腺肿瘤及假性囊肿,肝肿瘤、肝囊肿及脓肿,脾、胃病变,盆腔、卵巢、子宫肿瘤以及膀胱本身,腹主动脉及髂动脉动脉瘤,副脾,最常误诊的腹膜后器官肿瘤是肾上腺、肾、胰腺的肿瘤,42,精选课件PPT,鉴别诊断 多囊肾、肾积水及肾上腺肿瘤42精选课件PPT,CT,CT增强显示一个与胰腺的接触面具有鸟嘴征的巨大的囊性肿块（箭头）。证实为：胰腺黏液样囊腺癌。,43,精选课件PPT,CTCT增强显示一个与胰腺的接触面具有鸟嘴征的巨大的囊性肿块,腹膜后肿瘤有以下情况者应考虑为恶性肿瘤,肿瘤发展较快；,瘤体最大直径5.5cm或以上；,出现症状；,无钙化；,边界不规则；,出现囊性变或坏死。,最终肿瘤性质需行手术探查以取得病理依据。,44,精选课件PPT,腹膜后肿瘤有以下情况者应考虑为恶性肿瘤 肿瘤发展较快；4,治 疗,手术治疗,放疗,化疗,45,精选课件PPT,治 疗手术治疗 45精选课件PPT,手术治疗,46,精选课件PPT,手术治疗46精选课件PPT,47,精选课件PPT,47精选课件PPT,手术基本原则及要点,原则,：争取完整、整块切除肿瘤，包括周围受累的组织和器官不残留肿瘤包膜和肿瘤组织，不切破肿瘤。,要点：,做一个足够大的腹部切口、创造一个暴,露良好的术野、找到一个正确的手术解剖间隙、对手术中出血及应急处理有一个充分的思想准备、制定一套完善合理可变的肿瘤切除方案，包括可能切除的器官和血管及重建方案。最后要有一个平稳的麻醉和良好的心脏、血压、呼吸监测系统。,48,精选课件PPT,手术基本原则及要点 原则：争取完整、整块切除肿瘤，包括周围受,术中大出血的处理,原因：,一是腹膜后大血管误伤破裂出血，如 腹主动,脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管，以,及腹膜后器官供应血管；,二是肿瘤周围的粗大供瘤血管在肿瘤游离过,程中破裂出血；,三是盆腔肿瘤在游离骶前间隙时，骶前血管,破裂出血；四是肿瘤切除之后瘤床出血不,止。,49,精选课件PPT,术中大出血的处理 原因：49精选课件PPT,术中大出血的处理,供瘤血管出血处理,骶前出血处理,创面渗血处理,50,精选课件PPT,术中大出血的处理供瘤血管出血处理 50精选课件PPT,肿瘤累及大血管和器官时的处理,正确处理好受侵的大血管，是腹膜后肿瘤彻底切除的关键。,腹膜后肿瘤也常累及周围器官，而需同时切除受累器官，行联合器官切除。,51,精选课件PPT,肿瘤累及大血管和器官时的处理 正确处理好受侵的大血管，是腹膜,复发性腹膜后肿瘤的再手术治疗,复发原因与下列因素有关：,术中无法切除足够的安全边界；,术中操作致肿瘤破溢种植；,探查手术致肿瘤播散；,分叶状肿瘤部分遗漏残留。,目前的观点认为大多数复发腹膜后肿瘤的首选治疗仍然是手术切除。,52,精选课件PPT,复发性腹膜后肿瘤的再手术治疗 复发原因与下列因素有关：52精,围手术期处理,术前准备,术后处理,53,精选课件PPT,围手术期处理 术前准备 53精选课件PPT,放疗,54,精选课件PPT,放疗 54精选课件PPT,放疗,放疗目的,内容：,术前放疗,术中放疗,术后放疗,55,精选课件PPT,放疗放疗目的55精选课件PPT,术前放疗,目的：, 减少局部复发机会, 使肿瘤缩小，便于手术,适应症：,肿瘤生长较快；,肿瘤较大，估计手术切除不易彻底；,分化差的复发性病变。,56,精选课件PPT,术前放疗目的：56精选课件PPT,术中放疗,适应证：,根治切除肿瘤，术中预防照射引流区、瘤床 外侵肿瘤因解剖关系无法切除或术后残存灶,肿瘤敏感性差或临近敏感组织的病例,心肺功能差或其 他原因不宜根治切除肿瘤,手术加放疗或单纯外照射后复发,57,精选课件PPT,术中放疗适应证：57精选课件PPT,术后放疗,适应证：,手术范围包括正常组织太少，姑息手术切除者,广泛切除术后仍有残存病变者。,58,精选课件PPT,术后放疗适应证：58精选课件PPT,化疗,术前化疗,术中化疗,59,精选课件PPT,化疗术前化疗59精选课件PPT,化疗,化疗的给药方式：,静脉全身给药,动脉局部给药,腹腔化疗,常用化疗药物 ：,长春新碱(VCR)、长春花碱(VIB)、长春地 辛(VDS)、环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、多柔比星(ADM)、顺铂(DDP）卡铂(CAB)、甲氨蝶呤(MTX)、氮烯咪胺 (DTIC)等,60,精选课件PPT,化疗 化疗的给药方式： 60精选课件PPT,腹膜后肿瘤预后,复发率高，目前疗效不满意,原因,61,精选课件PPT,腹膜后肿瘤预后 复发率高，目前疗效不满意61精选课件PPT,谢谢！,62,精选课件PPT,谢谢！62精选课件PPT,