复杂性髋关节THA系列课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复杂性髋关节疾病,THA,手术策略,.,1,复杂性髋关节疾病THA手术策略 .1,如今它们已经不再陌生。,.,2,如今它们已经不再陌生。.2,复杂髋,如何应对？,.,3,复杂髋.3,1.髋臼发育不良,2.,强直髋、僵硬髋,3.髋部周围骨折,4.髋臼内陷,5.,肌力失衡（儿麻、偏瘫）,6.,髋关节结核,7.,幼时感染后遗关节畸,形,常见类型,.,4,1.髋臼发育不良5.肌力失衡（儿麻、偏瘫）常见类型.4,一、髋臼发育不良(DDH),.,5,一、髋臼发育不良(DDH).5,分 类,（,1,）原发性,DDH,（,2,）继发性,DDH,.,6,分 类（1）原发性DDH.6,髋关节脱位,Hartofilakidis,分型,型：髋臼发育不良,:,股骨头在髋臼中,型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠,型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连,型,型,型,.,7,髋关节脱位Hartofilakidis分型 型：髋臼发育不,型 低位脱位,型 高位脱位,型 半脱位,.,8,型 低位脱位型 高位脱位型 半脱位.8,I,型：脱位,50%,II,型：,50%,脱位,75%,III,型：,75%,脱位,100%,髋关节脱位的分型-,Crowe,分型,.,9,I型：脱位,横径,.,17,（二）股骨1.股骨头小 .17,（三）软组织,1.腘绳肌、内收肌和股四头肌缩短,2.外展肌走向变得水平,3.关节囊呈沙漏状,4.关节囊增厚,5.髂腰肌肥大,6.坐骨神经缩短,7.股神经和股深动脉上移,-术中易受到损伤,.,18,（三）软组织.18,DDH,与正常髋关节应力分布的差异,（,1,）臼顶失去弧形结构变成斜坡状,（,2,）关节表面压应力集中,（,3,）单位面积压强可增加,3,倍,.,19,DDH与正常髋关节应力分布的差异 （1）臼顶失去弧形结构变成,（,1,）头臼同心圆结构,（,2,）关节表面压应力分布均匀,（,3,）单位面积压强低,正常髋关节应力分布,.,20,（1）头臼同心圆结构正常髋关节应力分布.20,DDH全髋关节置换术手术指征,（,1,）髋关节发育不良继发骨关节炎,（,2,）髋关节疼痛伴功能障碍,（,3,）高位脱位伴有下腰椎退行性变,（,4,）对侧膝关节疼痛.,.,21,DDH全髋关节置换术手术指征（1）髋关节发育不良继发骨关节炎,（1）髋外展肌力不足,（,2,）跛行步态，但患髋无疼痛,（,3,）高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏,DDH,的,THA,禁忌证,.,22,（1）髋外展肌力不足DDH的THA禁忌证.22,DDH,的,THA,手术风险,1.,脱位,2.,植骨块不连,3.,血管、神经牵拉伤,4.,早期的假体松动,.,23,DDH的THA手术风险 1.脱位.23,如何置换？,.,24,如何置换？.24,影像学检查、测量及术前计划,.,25,影像学检查、测量及术前计划.25,CT,必不可少！,.,26,CT必不可少！.26,术前设计,（,1,）脱位程度：是否,5cm,。,（,2,）外展肌力：肌力弱，术后不稳；,（,3,）髋臼：真臼位置；假臼与真臼之间的关系；,（,4,）股骨：髓腔细小，多弯曲；皮质薄；,假体选择,定制假体,？,.,27,术前设计（1）脱位程度：是否5cm。.27,手术原则,1.,适当的软组织松解与良好软组织平衡的统一，维持髋关节稳定性至关重要,2.,保留骨量、原位置臼，纠正覆盖不全，获得正常的倾角和前倾角,3.,保持或矫正股骨头的前倾角，与髋臼侧相协调,4.,适应髓腔选择合适假体保护坐骨神经,.,28,手术原则1.适当的软组织松解与良好软组织平衡的统一，维持髋关,术前髋臼侧假体评估,：,常规髋臼置换, 48mm,臼杯,：真臼位加深髋臼,/,髋臼内,侧壁截骨后，,48mm,或,46mm,小号髋臼,：真,臼加深,小号髋臼，或,植,骨加深髋,臼,.,29,术前髋臼侧假体评估：常规髋臼置换, 48mm臼杯.29,后外侧入路切口,臀大肌,股外侧肌,阔筋膜,.,30,后外侧入路切口臀大肌 股外侧肌阔筋膜.30,显露，显露，再显露！,.,31,显露，显露，再显露！.31,在假髋臼的骨嵴下，沿着增厚延长的关节囊暴露真髋臼。,.,32,在假髋臼的骨嵴下，沿着增厚延长的关节囊暴露真髋臼。.32,真臼暴露后，仔细检查髋臼残留畸形严重度，髋臼方位，有无前倾等。,.,33,真臼暴露后，仔细检查髋臼残留畸形严重度，髋臼方位，有无前,以髋臼横韧带止点为参照标准,该位置易充分显露,不受髋臼锉磨影响,髋臼前壁,髋臼后壁,横韧带止点位置,髋臼上壁,.,34,以髋臼横韧带止点为参照标准该位置易充分显露髋臼前壁髋臼后壁横,术中透视与解剖对应的定位点,.,35,术中透视与解剖对应的定位点.35,搓臼技巧：,术中先垂直髋臼搓，再外展,45,度偏后搓，不能偏前搓。,.,36,搓臼技巧：术中先垂直髋臼搓，再外展45度偏后搓，不能偏前,髋臼锉研磨后的真髋臼,.,37,髋臼锉研磨后的真髋臼.37,清除髋臼边缘骨赘,.,38,清除髋臼边缘骨赘.38,A.,假髋臼放置,B.,自体股骨头植骨及螺钉固定,C.,髋臼内移术,D.,髋臼内壁截骨术,髋臼侧重建的方法,.,39,A.假髋臼放置髋臼侧重建的方法.39,真臼原位重建,?,适当上移？,髋臼重建要点,1.,尽量避免大量结构性植骨,2.,适度假体角度：前倾角、外展角,3.,假体骨包容与假体自身稳定,.,40,真臼原位重建?适当上移？髋臼重建要点1.尽量避免大量结构性植,髋臼重建,-,髋臼加深,部分,DDH,患者真臼较浅，前壁较薄，后壁较厚，安放常规直径人工髋臼时往往会磨穿臼内侧壁和臼顶，因此，磨锉髋臼时，应指向后方、减小前倾角以避免破坏前壁。,髋臼磋磨较浅，臼杯覆盖不足,.,41,髋臼重建-髋臼加深 部分DDH患者真臼较浅，前壁较薄,结构性植骨,Crowe II III,型,.,42,结构性植骨Crowe II III 型.42,结构性植骨,植骨块愈合、吸收？,结构性植骨仍有争议,Crowe II III,型,.,43,结构性植骨植骨块愈合、吸收？Crowe II III 型,髋臼内移术,研磨髋臼至骨盆内侧皮质 轻击髋臼锉造成髋臼底粉碎骨折,(,不穿透内侧骨膜） 自体骨松质骨植骨 轻轻打击后塑形并使髋臼内移 安放骨水泥髋臼假体。,.,44,髋臼内移术 研磨髋臼至骨盆内侧皮质 轻击,（,2,）小尺寸髋臼假体放置后覆盖良好,（,1,）选择直径,38mm42mm,的小尺寸髋臼假体,小尺寸髋臼,.,45,（2）小尺寸髋臼假体放置后覆盖良好（1）选择直径38mm4,采用小直径臼杯置换术前后,.,46,采用小直径臼杯置换术前后.46,高髋臼中心,1.,技术较容易，但不符合髋关节生物力学,2.,假体应力增加早期不稳定,3.,假体松动,4.,翻修困难,.,47,高髋臼中心.47,髋臼杯放在解剖位置,OR,非解剖位置？,.,48,髋臼杯放在解剖位置OR非解剖位置？.48,真臼位置重建好与坏,优点：,1.符合生物力学原理,2.,减少关节的应力,3.,恢复肢体长度,4.,增加外展肌功能。,缺点：,手术较复杂,常需要结构性植骨,假体自身不稳定的风险,手术时间较长,.,49,真臼位置重建好与坏优点：缺点：.49,假臼位置放置优点,优点,:,假髋臼位置放置技术上较真髋臼放置容易。,缺点,:,假体缺乏有效骨组织覆盖,下肢不等长,较高的撞击发生率,(,粗隆撞击髂骨翼,),4.,增加脱位和松动发生率,5.,外展功能受限,.,50,假臼位置放置优点优点:假髋臼位置放置技术上较真髋臼放置容易。,虽然真臼重建骨覆盖达,1/2,以上，因主要负重区自体骨覆盖缺失，存在关节不稳的可能。,.,51,虽然真臼重建骨覆盖达1/2以上，因主要负重区自体骨覆盖,专家建议,3.,避免大量结构性植骨,2.,髋臼假体获得,70%,的骨性,包容,1.,适当上移,髋臼，,旋转中心上移,15mm,.,52,专家建议3.避免大量结构性植骨2.髋臼假体获得70%的骨性包,髋臼适当上移,(,旋转中心上移15mm,),后骨性包容增加，承重骨面积变大，假体获得更好稳定性，且手术简化。,.,53,髋臼适当上移(旋转中心上移15mm)后骨性包容增加，,股骨侧重建,.,54,股骨侧重建 .54,骨性结构异常,股骨严重变形、股骨髓腔太细、股骨髓腔横径与矢状径比例明显差异、股骨前倾角过大。,.,55,骨性结构异常.55,软组织松解,关节囊切除,关节周围瘢痕清理,阔筋膜张肌及髂胫束松解,髂腰肌止点切断,股骨短缩,股直肌止点切断,.,56,软组织松解关节囊切除.56,软组织结构异常,外展肌、髂腰肌、内收肌等挛缩或疤痕形成，使手术操作，特别是恢复髋关节正常生物力学特性、恢复两下肢等长会遇到意想不到的困难。,.,57,软组织结构异常.57,结构异常 特殊类型的股骨假体柄,（,1,）,特小号生物柄,（,2,）,短柄假体,（,3,）定制假体,方案1,.,58,方案1.58,粗隆下旋转截骨,达到股骨下移,纠正过度前倾,方案2,.,59,粗隆下旋转截骨方案2.59,粗隆下截骨,.,60,粗隆下截骨.60,粗隆下截骨目前多数提倡,Crowe,IV,型高位脱位股骨近端截骨,短缩大于,4cm,进行股骨近端截骨,.,61,粗隆下截骨目前多数提倡 CroweIV型高位脱位股骨近端,股骨近端采用“,Z”,形截骨缩短术的示意图。,.,62,股骨近端采用“Z”形截骨缩短术的示意图。 .62,股骨近端“Z”形截骨缩短术的优点,1.,增加截骨面的接触，有利于股骨近端的稳定性。,2.,易于固定，可用钢丝或环抱器固定。,3.,有利于股骨小转子下骨支撑能力。,.,63,股骨近端“Z”形截骨缩短术的优点1.增加截骨面的接触，有利于,截骨弊端,（,1,）增加手术难度和时间，术后需要,制动6-8周，延缓康复进程,（,2,）降低假体的初始稳定性,（,3,）假体应力高，假体断裂,（,4,）骨折不愈合,.,64,截骨弊端.64,高位脱位或严重半脱位,大粗隆下移,优化臀中肌功能,外展肌功能重建,.,65,高位脱位或严重半脱位外展肌功能重建 .65,股骨前倾角增大的问题,前倾角,30-40,O,时，采用股骨颈假体正常前倾角,10,O,与患肢股骨颈实际前倾角的度数之和的平均值作为参照值，将柄假体植入股骨髓腔内，最大的前倾角达,20-25,O,。,.,66,股骨前倾角增大的问题 前倾角30-40O时,（,1,）替代股骨距,（,2,）髋臼,40mm,（,3,）股骨柄,6mm,的假体,我的观点：,.,67,（1）替代股骨距我的观点：.67,股骨柄的安装,（,1,）前倾角增大,（,2,）髓腔狭窄、弯曲,.,68,股骨柄的安装（1）前倾角增大.68,股骨柄的安装,前倾角的矫正,.,69,股骨柄的安装前倾角的矫正.69,股骨柄的安装易出现的问题,.,70,股骨柄的安装易出现的问题.70,股骨柄的安装易出现的问题,劈裂,.,71,股骨柄的安装易出现的问题劈裂.71,软组织松解下肢延长？,（,1,）朱振安报道,Crowe-IV,型,39,髋延长,4.2-6.3cm,除,2,例神经刺激外，余无神经损伤,（,2,）,Keboull,报道,Crowe-IV,型,30,例手术，延长均大于,4cm,，无坐骨神经损伤。认为可安全延长,7cm,以上。,.,72,软组织松解下肢延长？（1）朱振安报道Crowe-IV型39,1.,不能单纯为了矫正不等长而造成下肢血管、神经的损伤；,2.,纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜,双下肢不等长的矫正,.,73,1.不能单纯为了矫正不等长而造成下肢血管、神经的损伤；2.,肢体一般延长 4cm,应注意监测坐骨神经的张力。,腰椎有结构性改变,双下肢不等长的矫正,.,74,肢体一般延长 4cm,应注意监测坐骨神经的张力。双下肢不等,下肢延长体会,坐骨神经行走路径改变而非真正挛缩,软组织松解才是关键,术中伸髋屈膝体位,术后适度屈髋屈膝,.,75,下肢延长体会 坐骨神经行走路径改变而非真正挛缩.75,肢体不等长的调整,骨盆倾斜和脊柱侧弯常为骨性改变，肢体长度调整时应考虑，避免手术侧肢体过长,.,76,肢体不等长的调整 骨盆倾斜和脊柱侧弯常为骨性改变，肢体,女性多，身高,1.50m,，手足短小，,Crowe-III,型,典型病例,.,77,女性多，身高1.50m，手足短小，Crowe-III型典型病,一期左侧置换,二期右侧置换,术前,.,78,一期左侧置换二期右侧置换术前.78,二、强直髋、僵硬髋,.,79,二、强直髋、僵硬髋.79,浸润性强直性脊柱炎,.,80,浸润性强直性脊柱炎.80,81,术前设计,.,81,81术前设计.81,影像学结果,.,82,影像学结果.82,影像学结果,.,83,影像学结果.83,脊椎的竹节化，硬外麻醉困难。,颈部僵硬，颌柄距变小（,3-4cm),，颞颌关节受累，张口困难，全麻不能插喉镜。,纤维支气管镜辅助全麻。,可视喉罩,难题-麻醉,.,84,脊椎的竹节化，硬外麻醉困难。难题-麻醉.84,术入路与体位,.,85,术入路与体位.85,关节畸形,髋关节外旋外展、内收内旋强直病人,外旋外展,内收内旋,.,86,关节畸形髋关节外旋外展、内收内旋强直病人外旋外展内收内旋.8,强直髋关节融合的特点,股骨近端骨丢失严重？,骨质疏松,皮质变薄,髓腔形态接近直立,股骨颈变短变长,.,87,强直髋关节融合的特点股骨近端骨丢失严重？.87,解剖特点,软骨下骨力传导性差，骨质疏松，抓持力弱,横韧带骨化，环抱力或夹持力下降,不主张用髋臼试模压,颈腰髋协调性不好,.,88,解剖特点软骨下骨力传导性差，骨质疏松，抓持力弱.88,髋关节僵硬、强直，生活不能自理者,疼痛较剧烈，需长期服用止痛药物者,全身情况能适应较大手术者,适应证选择,.,89,髋关节僵硬、强直，生活不能自理者适应证选择.89,风险评估 应对措施,心肺功能不全,-,肺部纤维化和胸廓活动受限,应激性溃疡,-,非甾体药物,感染,-,周围病灶的处理、迟发感染,类风湿性格,-,双重痛苦,异位骨化,-,活动度丢失,假体松动,-,骨组织增生反应能力差,-,髋关节代偿性增加,.,90,风险评估 应对措施心肺功能不全-肺部纤维化和胸廓,术中出血,（,1,）停用非甾体药物,（,2,）控制性降压,（,3,）结束前静滴氨甲环酸,术中骨折,骨质疏松,（,1,）术前抗疏松药物、肌力锻炼,（,2,）劈裂可能性不大,（,3,）术中肢体扭转致远端骨折,术后脱位,术后肌力肌纤维脂肪化,.,91,术中出血术中骨折骨质疏松 术后脱位.91,手术原则,（,1,）二次截骨，髋臼成形,（,2,）寻找真臼（马蹄窝脂肪）,（,3,）防止髋臼假体装在股骨头内,（,4,）根据肢体畸形安装假体,.,92,手术原则（1）二次截骨，髋臼成形.92,切断外旋肌群,松解髂腰肌,切断阔筋膜张肌,切除关节囊,手术要点,松解,.,93,切断外旋肌群手术要点松解.93,难点：辨股骨头与髋臼的真正界限。,对策：,采取先截骨后髋臼成形的方法。,手术要点,寻臼,.,94,难点：辨股骨头与髋臼的真正界限。 手术要点寻臼.94,股骨颈有效长度,1.,股骨头与髋臼直接融合者，股骨颈不短截骨容易，前方松解视野开阔。,2.,股骨头颈内陷者，有效长度减少，前方松解要彻底，避免后期疼痛、异位骨化的可能，加大活动度。,.,95,股骨颈有效长度1.股骨头与髋臼直接融合者，股骨颈不短截骨容易,手术要点,股骨颈截骨,人为造成,“,股骨颈骨折,”,先于头下截断股骨颈，使强直的髋关节变为活动关节，再于小转子上方,1-1.5cm,二次截去股骨颈残端（前方血管还有残留未截断的股骨颈）。,.,96,手术要点股骨颈截骨 人为造成“股骨颈骨折”先于头下,手术要点,髋臼侧截骨,髋关节骨性融合后，股骨头与髋臼成为一体，股骨头成为髋臼后外上方的一部分，需要去除。,.,97,手术要点髋臼侧截骨 髋关节骨性融合后，股骨头与髋臼成为,手术要点,髋臼定位,中心：,根据显露出的髋臼四周骨性缘，确定髋臼中心。,方向：,用小号锉朝向骶髂关节方向，也可用一克氏针于。,头中心朝向骶髂关节方向打入，,C,型臂下判断方向,深度：,锉至软骨下骨，呈浅蓝色变化，以圆韧带窝底为内,壁标准。,.,98,手术要点髋臼定位 中心：根据显露出的髋臼四周骨性缘，确定,髂前下棘下方,1.5cm,马蹄窝内脂肪,永不消失！,横韧带,骨化,手术要点,真臼,.,99,髂前下棘下方1.5cm手术要点真臼.99,手术要点,骨赘的清除,彻底清除髋臼缘骨赘，可明显增加关节的活动度、安全活动范围。,.,100,手术要点骨赘的清除 彻底清除髋臼缘骨赘，可明显增加关节,过度锉深髋臼有损伤盆腔内重要器官的危险！,.,101,过度锉深髋臼有损伤盆腔内重要器官的危险！.101,髋臼磋磨易至髋臼内壁节端性缺损，术后髋臼进入盆腔。,.,102,髋臼磋磨易至髋臼内壁节端性缺损，术后髋臼进入盆腔。.10,安装髋臼的,强直于内收位时，外展角适当减小,下肢内旋畸形时，前倾角适当增大,下肢外旋畸形时，前倾角适当减少,避免将髋臼装在强直的股骨头上,技巧,.,103,安装髋臼的强直于内收位时，外展角适当减小技巧.103,骨盆后倾,闭孔形态,(,高度和宽度的比例,),1.,正常,0.5,2.,盆骨后倾,20,度,1.0,3.,盆骨后倾,50,度,2.0,.,104,骨盆后倾闭孔形态(高度和宽度的比例).104,45,度外展,+15,度前倾,盆骨后倾,30,度,60,度外展,+30,度前倾,每,10,度的骨盆后倾会,-,增加约,5,度的臼杯前倾,-,增大约,5,度的外展角,.,105,每10度的骨盆后倾会.105,后倾定位,-,解剖法、功能法,解剖法,功能法,.,106,后倾定位-解剖法、功能法解剖法功能法.106,股骨柄的定位,.,107,股骨柄的定位.107,股骨假体角度,合并下肢内旋畸形者,股骨假体前倾角应适当加大。,.,108,股骨假体角度 合并下肢内旋畸形者, 股骨假体前倾角应适,3.,软组织平衡,2.,掌握偏心距旋转中心及下肢长度,1.,肌肉,杠杆,力臂,臀中肌步态技巧,.,109,3.软组织平衡2.掌握偏心距旋转中心及下肢长度1.肌肉杠杆,纤维连接,.,110,纤维连接 .110,骨性融合,.,111,骨性融合 .111,髋臼外旋,.,112,髋臼外旋 .112,磨穿臼底,.,113,磨穿臼底 .113,生物或水泥？争议！,假体选择,Singh,指数,:5,级,.,114,生物或水泥？争议！假体选择Singh指数:5级.114,.,115,.115,皮质形态指数,髓腔占有率,稳定压倒一切,髓腔张开指数,压配,松软,滑动,.,116,皮质形态指数髓腔占有率稳定压倒一切髓腔张开指数压配松软滑动.,思考？,同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行,?,选择骨水泥假体还是生物假体,?,术中出血预防措施,?,感染风险怎样预防,?,术后康复的进程怎样规划,?,.,117,思考？同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行?.117,双髋,THA,优点,同步功能恢复效应,节省医药费用,利于其他矫形手术开展,有利于负重功能恢复,.,118,双髋THA优点同步功能恢复效应.118,同侧髋膝关节同时置换技术尚待我们的探讨，经验不丰富时一定要慎重。,.,119,同侧髋膝关节同时置换技术尚待我们的探讨，经验不丰富时,肌肉萎缩,？,（,1,）同步效应,（,2,）神经反射弧消失问题,（,3,）偏心距掌握,（,4,）淋巴回流受阻问题,强直越重，恢复越慢,手术越早，效果越好,.,120,肌肉萎缩？ 强直越重，恢复越慢.120,术前情况,典型病例,.,121,术前情况典型病例.121,术前影响资料,.,122,术前影响资料.122,术 后,.,123,术 后.123,谢 谢！,.,124,谢 谢！.124,