流行性出血热完整版课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,病毒性出血热中的肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS),自然疫源性疾病,主要传染源：鼠,基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。,典型病例呈五期经过,概述病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic,1,病原学,流行性出血热病毒,布尼亚病毒科，,汉坦病毒属,负性单链,RNA,病毒,形态：圆形或卵圆形,包括外膜和核心,病原学流行性出血热病毒,2,EHFV,基因组,S,基因：核衣壳蛋白（,NP),M,基因：膜蛋白（一种糖蛋白）,L,基因：聚合酶,EHFV基因组S基因：核衣壳蛋白（NP),3,免疫原性,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。,核蛋白抗体有利于早期诊断,膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）,血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。,4,血清学分型,至少可分,16,型：,汉滩病毒（野鼠型）,汉城病毒（家鼠型）,普马拿病毒（棕背鲆型）,希望山病毒（田鼠型）,汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德,-,多布拉伐病毒引起人类,HFRS,我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,血清学分型至少可分16型：,5,抵抗力,对外界抵抗力不强,对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感,不耐热、不耐酸,对紫外线、酒精和碘酒敏感,抵抗力对外界抵抗力不强,6,流行病学,传染源：,鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）,人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,流行病学传染源：黑线姬鼠褐家鼠,7,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应,膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物,肝功能：ALT 、TBIL,IL-1和TNF：发热,黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰,检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝,黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰,通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠,汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS,肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差,持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,人不是主要传染源,适量：晶胶结合，平衡盐为主。,本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%,基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,核蛋白抗体有利于早期诊断,根据尿量和氮质血症分三期,传播途径,动物传播,呼吸道传播,接触传播,消化管传播,虫媒传播（螨媒传播）,垂直传播：母婴传播,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应传播途径动物传播,8,易感人群,人群普遍易感,本病隐性感染率低,:,野鼠型为,1%4%,，家鼠型为,5%16%,感染后大多发病并获得稳定的免疫力,易感人群人群普遍易感,9,流行性出血热完整版课件,10,DIC所致的凝血机制异常,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。,与接触传染源机会的多少有关,根据尿量和氮质血症分三期,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）,发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林,一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降,核蛋白抗体有利于早期诊断,其他：肾破裂，继发感染等,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。,注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。,一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,少尿期防止高血容量综合征和高血钾,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应,DIC所致的凝血机制异常,11,流行特征,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重,季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节,黑线姬鼠：,11,月,-,次年,1,月高峰，,5-7,月小高峰,家鼠：,3-5,月高峰,林区姬鼠：夏季高峰,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男,:,女为,2:1,，,16,60,岁年龄段人群发病占发病,90%,，农民占发病的,80%,。与接触传染源机会的多少有关,流行特征地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重,12,发病机制,EHFV,侵入人体,血流,全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织,增殖 入血,病毒血症,发病机制EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板,13,细胞和器官损害机制,病毒直接作用,病毒血症期，中毒症状,症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关,组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变,EHFV,可引起培养细胞病变,细胞和器官损害机制病毒直接作用,14,免疫作用,免疫复合物引起损伤（,型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因,其他免疫应答：,早期特异性,IgE,抗体升高，存在,型变态反应,血小板减少和肾小管损害与,型变态反应有关,通过,CTL,细胞介导损伤机体细胞，,型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,免疫作用免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管,15,各种细胞因子和介质的作用,EHFV,诱导巨噬细胞和,T,细胞释放细胞因子和介质,IL-1,和,TNF,：发热,TNF,：休克和器官衰竭,内皮素、血栓素,B,2,、,AT-2,升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭,各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞,16,休克的发生机制,原发性休克：,血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降,血液浓缩，血粘度升高和,DIC,循环淤滞 有效血容量进一步降低,继发性休克：,大出血,继发感染,水电解质补充不足,休克的发生机制原发性休克：,17,出血的发生机制,血管壁损伤,血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加,DIC,所致的凝血机制异常,出血的发生机制血管壁损伤,18,急性肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足,肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤,肾间质水肿和出血,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,肾素、血管紧张素的激活,肾小管管腔阻塞,急性肾功能衰竭的发生机制肾血流不足,19,病理解剖,基本病理变化：,全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,血管变化：,小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死,管壁呈不规则收缩和扩张,纤维素样坏死和崩解,管腔内可有微血栓形成,病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,20,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂,皮质苍白,髓质充血出血,肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂,21,对紫外线、酒精和碘酒敏感,对紫外线、酒精和碘酒敏感,发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林,适量：晶胶结合，平衡盐为主。,肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症,肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,急性肾功能衰竭的发生机制,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,发热渐退，但其他症状反而加重,适量：晶胶结合，平衡盐为主。,膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,心力衰竭，肺水肿和脑水肿等,充血、出血,灶性坏死,心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现,特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞,发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林,急性肾功能衰竭的发生机制,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇,其他：肾破裂，继发感染等,（,A,）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊,不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,（,B,）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。,对紫外线、酒精和碘酒敏感（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细,22,心脏,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,脑垂体,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,肺,间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿,肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠,充血、出血,灶性坏死,心脏,23,HFRS,患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，,24,临床表现,潜伏期：,446,天，,2,周多见,典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害,典型病例病程分,5,期：,发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,临床表现潜伏期：446天，2周多见,25,发热期,发热：,39-40,C,之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重,全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状,毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿,渗出水肿越重，病情越重,肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿,发热期发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热,26,男,34,岁，发病后第,2,天，左眼球结膜明显出血,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,27,女，,31,岁，发病后第,4,天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内,28,尿膜状物,提示肾损害程度严重,尿膜状物提示肾损害程度严重,29,发热三红酒醉貌，,头眼腰痛像感冒，,腋腭鞭击出血点，,恶心呕吐蛋白尿,。,发热三红酒醉貌，,30,低血压休克期（病程,4-6,日）,持续,1-3,天。多发生在第,46d,持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,发热渐退，但其他症状反而加重,一般出现在退热前,1,2d,，或热退同时血压下降,促进,DIC,、脑水肿、,ARDS,和急性肾功能衰竭的发生,低血压休克期（病程4-6日）持续1-3天。多发生在第46d,31,意识障碍,末梢循环障碍,少尿无尿,CVP,6mmH,2,O,难治性休克：休克,24h,，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,意识障碍,32,少尿期（病程第,5-8,天）,继低血压休克期出现。,少尿,500ml/24,小时，无尿,2000ml/24h,，肾功能未见改善,多尿后期：尿量,3000ml/24h,，肾功能改善,注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克,多尿期（病程第9-14天）根据尿量和氮质血症分三期,35,恢复期,尿量,2000ml/24h,精神、食欲基本恢复,1-3,个月体力才能完全恢复,后遗症,少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,恢复期尿量3000ml/24h，肾功能改善,少尿期防止高血容量综合征和高血钾,心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现,减轻肾间质水肿：甘露醇,伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低,1-3个月体力才能完全恢复,肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差,防治休克、肾功能衰竭和出血,控制感染,发病,4,天内抗病毒治疗：利巴韦林,急性肾功能衰竭的发生机制控制感染发病4天内抗病毒治疗：利巴韦,53,减轻外渗,早期卧床休息,降低血管通透性：路丁、,VC,补充平衡盐液和葡萄糖盐水,甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿,减轻外渗早期卧床休息,54,改善中毒症状,高热：物理降温。防止大汗,中毒症状严重：地塞米松,呕吐：止吐药,改善中毒症状高热：物理降温。防止大汗,55,预防,DIC,降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参,检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝,预防DIC降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参,56,低血压休克期,治疗原则,补充血容量,纠正酸中毒,改善微循环,低血压休克期治疗原则,57,补充血容量,早期快速：,4,小时内血压稳定,适量：晶胶结合，平衡盐为主。,补充血容量早期快速：4小时内血压稳定,58,纠正酸中毒,5%,碳酸氢钠溶液,改善微循环,血管活性药物：多巴胺,肾上腺皮质激素,纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液,59,少尿期,治疗原则,稳：稳定内环境,促：促进利尿,导：导泻,透：透析治疗,少尿期治疗原则,60,稳定内环境,补液量：前一日尿量,+,呕吐量,+500-700ml,补液成分：高渗葡萄糖液。,纠正代谢性酸中毒：,5%,碳酸氢钠,稳定内环境补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml,61,早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,临床特征性症状和体征：,早期诊断，治疗措施改进，预后改善,渗出水肿越重，病情越重,临床特征性症状和体征：,发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林,其他：肾破裂，继发感染等,肿大,水肿,包膜紧张破裂,EHFV可引起培养细胞病变,血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症,本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%,防治休克、肾功能衰竭和出血,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,肿大,水肿,包膜紧张破裂,肾素、血管紧张素的激活,可放300-400ml。,促进利尿,减轻肾间质水肿：甘露醇,利尿药物：呋塞米,血管扩张剂：酚妥拉明、,654-2,早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗促进利尿减轻肾间质水肿,62,导泻和放血疗法,少尿期防止高血容量综合征和高血钾,导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄,放血：少用。可放,300-400ml,。,透析疗法,明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征,导泻和放血疗法少尿期防止高血容量综合征和高血钾,63,多尿期,治疗原则：,移行期和多尿早期同少尿期,多尿后期：,维持水电解质平衡,防治继发感染,多尿期治疗原则：,64,维持水电解质平衡,半流质和含钾食物,口服补液为主,防治继发感染,注意口腔卫生,室内空气消毒,感染及时诊断治疗,禁用肾毒性药物,维持水电解质平衡半流质和含钾食物,65,恢复期,治疗原则：,补充营养,恢复工作,定期复查,恢复期治疗原则：,66,并发症治疗,消化道出血：,病因治疗：,DIC,：补充凝血因子、血小板,尿毒症：透析治疗,凝血酶口服,中枢神经系统并发症：,抽搐：镇静,-,安定,脑水肿或颅内高压：脱水,-,甘露醇,无尿：透析,并发症治疗消化道出血：,67,并发症治疗,心力衰竭肺水肿：,停止输液,强心：西地兰,镇静：地西半,扩血管和利尿药物,导泻和透析治疗,ARDS,：,大剂量肾上腺皮质激素,呼吸机治疗,自发性肾破裂：手术,并发症治疗心力衰竭肺水肿：,68,预防,疫情监测,防鼠灭鼠,做好食品卫生和个人卫生,疫苗注射,预防疫情监测,69,EHFV,基因组,S,基因：核衣壳蛋白（,NP),M,基因：膜蛋白（一种糖蛋白）,L,基因：聚合酶,EHFV基因组S基因：核衣壳蛋白（NP),70,血清学分型,至少可分,16,型：,汉滩病毒（野鼠型）,汉城病毒（家鼠型）,普马拿病毒（棕背鲆型）,希望山病毒（田鼠型）,汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德,-,多布拉伐病毒引起人类,HFRS,我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,血清学分型至少可分16型：,71,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,做好食品卫生和个人卫生,早期快速：4小时内血压稳定,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊,特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,S基因：核衣壳蛋白（NP),持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,少尿期防止高血容量综合征和高血钾,发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。,ARDS：其他原因引起的ARDS,黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰,鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）,临床特征性症状和体征：,肿大,水肿,包膜紧张破裂,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,补液成分：高渗葡萄糖液。,血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,高血容量综合征和肺水肿。,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇,虫媒传播（螨媒传播）,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂,皮质苍白,髓质充血出血,肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破,72,心脏,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,脑垂体,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,肺,间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿,肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠,充血、出血,灶性坏死,心脏,73,临床分型,根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分,5,型：,轻型：,中型：,重型：,危重型：,非典型型：,临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程,74,血液生化检查,BUN,和,Cr,：,血气分析：,发热期：呼吸性碱中毒,休克期和少尿期：代谢性酸中毒,血钾、钠、氯，血钙：,血液生化检查BUN和Cr：,75,并发症,腔道出血,中枢神经系统合并症,:,脑炎、脑水肿,肺水肿,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),：肺间质水肿导致低氧血症,心源性水肿：,其他：肾破裂，继发感染等,并发症腔道出血,76,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇,管壁呈不规则收缩和扩张,早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应,尿量2000ml/24h,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊,内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭,肿大,水肿,包膜紧张破裂,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害,充血、出血,灶性坏死,根据尿量和氮质血症分三期,充血、出血,灶性坏死,通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林,中毒症状严重：地塞米松,消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长,本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%,肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症,少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关,肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠,预后,与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关,早期诊断，治疗措施改进，预后改善,脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇预后与病情轻重、治疗迟早，措施,77,