胆汁淤积性肝病的诊治课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,胆汁淤积性肝病的诊治,1,医学课件ppt,胆汁淤积性肝病的诊治1医学课件ppt,能够引起肝内胆汁淤积的肝病,自身免疫性肝炎(AIH),原发性胆汁性肝硬化(PBC),原发性硬化性胆管炎(PSC),Wilson,病,病毒性肝炎,药物性肝炎,酒精性肝炎,2,医学课件ppt,能够引起肝内胆汁淤积的肝病自身免疫性肝炎(AIH)2医学课件,自身免疫性肝病中的自身抗体,抗线粒体抗体(AMA),抗核抗体(ANA),抗平滑肌抗体(SMA),抗肝肾微粒体抗体(LKM),抗人唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR),抗中性粒细胞核抗体(ANNA),抗可溶性肝抗原抗体(SLA),3,医学课件ppt,自身免疫性肝病中的自身抗体抗线粒体抗体(AMA)3医学课件p,三种胆汁淤积性肝病的共性,发病与免疫有关,临床具有自身免疫病的一些表现,有自身抗体的异常,有ALP和GGT升高；部分有球蛋白增高,诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理,治疗多采用激素和免疫抑制剂,预后多不乐观,4,医学课件ppt,三种胆汁淤积性肝病的共性发病与免疫有关4医学课件ppt,自身免疫性肝炎(一),症状：,发病隐袭，较慢,女性多见,一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、瘙痒、发热、体重减轻等,特殊症状：关节痛免疫科；皮疹皮科,无症状：健康查体发现肝功能异常,5,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(一)症状： 5医学课件ppt,自身免疫性肝炎(二),自身抗体：,I,型：ANA和SMA阳性,II型：LKM1阳性,III型：SLA阳性,IV型：SMA阳性,6,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(二)自身抗体：6医学课件ppt,自身免疫性肝炎(三),病理：,汇管区和小叶间隔周围,肝细胞,碎片样坏死伴炎症细胞浸润,肝小叶炎症,界板破坏,可出现纤维化和再生结节,胆管损伤不如肝细胞损伤,少有铜沉积,7,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(三)病理：7医学课件ppt,自身免疫性肝炎(四),治疗：,糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变向肝硬化发展。,血浆过滤法：清除免疫球蛋白,肝移植,8,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(四)治疗： 8医学课件ppt,自身免疫性肝炎(五),激素治疗方法：,1.单用激素：强的松龙3040mg/d,维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始减量至510mg/d,2.激素与硫唑嘌呤合用：可一起用或先用强的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤开始剂量为75150mg/d，待控制疾病活动后先减激素，硫唑嘌呤可原量维持。,9,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(五)激素治疗方法：9医学课件ppt,自身免疫性肝炎(六),3. 50患者治疗停止6个月内复发,其中3个月复发者达74，1年内复发率高 达87。复发者采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控制临床症状并达到肝生化检查正常。,4.激素与环孢菌素,10,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(六)3. 50患者治疗停止6个月内复发,其,原发性胆汁性肝硬化(一),症状：,多发于中年女性。瘙痒和黄疸是最主要症状，占PBC,患者症状的77。部分患者常因瘙痒就诊皮科或神经科，不要误诊。常伴有其它自身免疫病，如：SS、关节病变等。其余同AIH,11,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化(一)症状：11医学课件ppt,PBC(二),自身抗体：,AMA：90PBC,有不同程度阳性，滴度高低与疾病活动性及病程或严重度无关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合物）成分为PBC特异抗体。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。,12,医学课件ppt,PBC(二)自身抗体：12医学课件ppt,PBC(三),病理：,非化脓破坏性,肝内小胆管炎,，病变以汇管区为主。人为分为4期：胆管周围细胞浸润胆管增生纤维化肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效。,13,医学课件ppt,PBC(三)病理：13医学课件ppt,PBC(四),治疗：治疗原则图解,免疫性胆管损伤坏死,可逆转 免疫抑制剂治疗,胆管增生,可部分逆转 慢性胆汁淤积 胆酸和抗纤维化治疗,肝纤维化/肝硬化,不可逆转 肝衰竭 肝移植和治疗并发症,14,医学课件ppt,PBC(四)治疗：治疗原则图解14医学课件ppt,PBC(五),治疗药物：,一、免疫抑制剂：,强的松龙,环孢菌素：美国Mayo,一年双盲对照实验发现89患者瘙痒和黄疸减轻，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著少于对照组,硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症状、改善肝功及阻止肝损害进展,15,医学课件ppt,PBC(五) 治疗药物：15医学课件ppt,PBC(六),氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察,二、熊去氧胆酸(UDCA):,是一个较有希望的PBC治疗药物。对早期PBC病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究认为其作用机制是增加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素。,16,医学课件ppt,PBC(六)氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化,PBC(,七),三、腺苷蛋氨酸和S-,腺苷甲硫氨酸：,增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁排泄。对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著。还有一定的抗纤维化作用。,四、抗纤维化药物：,秋水仙素有一定疗效。与UDCA合用对早期PBC有益。,17,医学课件ppt,PBC(七)三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：17医学课件p,原发性硬化性胆管炎(一),症状：,基本同AIH。特殊之处有：青壮年男性多见，常因胆道感染出现发热，合并溃疡性结肠炎者较多。,自身抗体：,多为阴性或低度阳性。英国最近报道：ANNA在PSC阳性率为7080，与AIH及PBC比较，特异性达97。,18,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎(一)症状：18医学课件ppt,PSC(二),病理：,肝活检病理较难与PBC,鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故胆道造影在诊断中有重要意义(肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现“枯树枝”或“串珠”样改变)。,19,医学课件ppt,PSC(二)病理：19医学课件ppt,PSC(三),治疗：,一、药物治疗：,除UDCA,外，针对PBC的治疗药物对PSC均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好。UDCA仅对早期不合并UC的PSC患者有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤积减轻。,20,医学课件ppt,PSC(三)治疗：20医学课件ppt,PSC(四),由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时PSC患者胆道狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用在PSC的治疗中十分重要。,二、手术治疗：,肝移植、狭窄胆管切除等。,三、内镜治疗：,括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引流等。,21,医学课件ppt,PSC(四) 由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时P,AIH,与PBC和PSC重叠(Overlap Variants),AIH、PBC,和PSC均为自身免疫性肝病，彼此的,特征会有一些重叠，要注意鉴别。,AIHPBC：,AMA(lower titer);,Histologic findings of bile duct injury and/or destruction;,Hepatic copper present;,Improvement during corticosteroid trial;,22,医学课件ppt,AIH与PBC和PSC重叠(Overlap Variants,Overlap Variants,AIH-PSC:,IBD;,Histologic findings of bile duct injury;,Abnormal cholangiogram;,Mixed hepatitic and cholestatic laboratory features;,Recalcitrance to corticosteroids;,23,医学课件ppt,Overlap VariantsAIH-PSC:23医学课件,