良恶性腹水的鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,良恶性腹水的鉴别诊断,台州市中心医院,肿瘤外科 林立忠,良恶性腹水的鉴别诊断 台州市中心医院,1,良恶性腹水的鉴别,腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病,不同病因导致的腹水治疗方法和预后截然不同,故病因的鉴别尤其是良恶性腹水的鉴别极为重要.,良恶性腹水的鉴别腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病,不同病因,2,良恶性腹水的主要鉴别方法,常规检查,酶学检测,肿瘤标志物检测,其他与恶性腹水相关指标检测,细胞学检查,影像学检查,良恶性腹水的主要鉴别方法常规检查,3,良恶性腹水的主要鉴别方法,常规检查,血清腹水白蛋白梯度,血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。 SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。,SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及56%76%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,4,良恶性腹水的主要鉴别方法,常规检查,血清腹水白蛋白梯度,有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62%93%，特异性为98%99%，总有效率为90%,恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致。,良恶性腹水的主要鉴别方法,5,良恶性腹水的主要鉴别方法,常规检查,血清腹水白蛋白梯度,此外，结核性腹膜炎、 胰源性腹水、 胆源性腹水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提示恶性腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响)。,LDH鉴别良恶性腹水的敏感性为57%74%，特异性为93%100%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,11,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,乳酸脱氢酶,腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。,LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶。,有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主。,良恶性腹水的主要鉴别方法,12,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,腺苷脱氨酶,腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨。,ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。,ADA活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，导致免疫活性细胞减少 功能减退。,良恶性腹水的主要鉴别方法,13,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,腺苷脱氨酶,腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供了简便可靠的实验室指标。,结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%。,但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊断价值有限。,良恶性腹水的主要鉴别方法,14,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,腺苷脱氨酶,ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。,腹水中ADA2活性与总ADA类似，有助于腹水的病因诊断。以腹水ADA240U/L为标准诊断结核的敏感性为83.3%，特异性为97.3%。,ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断； ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大。,良恶性腹水的主要鉴别方法,15,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈酰胺酶，分布于肝、 肾 、涎腺 、结缔组织及淋巴结中。,生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。,肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用。,良恶性腹水的主要鉴别方法,16,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶,不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性改变，对腹水定性诊断有一定指导意义。,曹建新等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为94.4%，特异性为96.9%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,17,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶,另有研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。,腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水, GPDA1阴性多能排除结核性腹水。,良恶性腹水的主要鉴别方法,18,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,GPDA及其同工酶和ADA,联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊断作用。通过三项指标的联合检测，约85%的腹水可得到定性诊断。,良恶性腹水的主要鉴别方法,19,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,-葡萄糖醛酸酶,-葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一种酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程。,正常人体液中存在少量-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致。,良恶性腹水的主要鉴别方法,20,良恶性腹水的主要鉴别方法,酶学检测,-葡萄糖醛酸酶,有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出液。,14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后, 例B-GCD含量有下降趋势。,-GCD对于鉴别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有重要意义。,良恶性腹水的主要鉴别方法,21,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。,理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。,目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.,良恶性腹水的主要鉴别方法,22,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,甲胎蛋白,甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生后一周即迅速消失。,原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成AFP的能力。,AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤 、某些转移性肿瘤 、肝炎等疾病。,良恶性腹水的主要鉴别方法,23,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,甲胎蛋白,研究发现，血清AFP在原发性肝癌(HCC)的阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC的普查、 诊断 、疗效判断 和复发预测。,Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度的变化，也可用来诊断HCC。,良恶性腹水的主要鉴别方法,24,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,癌胚抗原,癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种糖蛋白。,它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺癌、 肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物。,CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌。,腹水CEA水平高的患者发生腹膜转移、 淋巴结转移和浆膜浸润的几率相对较高.,良恶性腹水的主要鉴别方法,25,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,癌胚抗原,国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%。,联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的检出率，CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至80%88%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,26,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,糖链抗原,糖链抗原(CA)是肿瘤表面的抗原，其在消化道肿瘤标志物中有代表意义的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.,良恶性腹水的主要鉴别方法,27,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA19-9,CA19-9是用SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化的1型乳糖系岩藻五糖。,CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断。,CA19-9在胰腺癌的阳性率为85%95%，在胆囊癌 、胆管癌的阳性率约为85%。国内有研究显示，腹水CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,28,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA50,CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗50所识别的抗原，由CA19-9去岩藻糖基构成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。,CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在多种上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌 、卵巢癌和结肠癌)。,良恶性腹水的主要鉴别方法,29,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA50,各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高，故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后 、监测、复发。,有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%。腹水CA50与CEA、 CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志物的局限性，提高诊断敏感性。,良恶性腹水的主要鉴别方法,30,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA125,CA125是一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮癌。,Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40%95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。,良恶性腹水的主要鉴别方法,31,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA125,近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、子宫内膜 、心包膜 、良性卵巢囊肿)产生。因此，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 结核性腹膜炎等)CA125也可增高。,良恶性腹水的主要鉴别方法,32,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA125,Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。,血清CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降。,CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有助于检出体格检查难以发现的小量到中等量的腹水。,良恶性腹水的主要鉴别方法,33,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA125,另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，经抗结核治疗4个月后降至正常(35U/ml)，提示CA125可用来评价抗结核治疗的疗效。,良恶性腹水的主要鉴别方法,34,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA242,CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与CA50一起表达。当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提示肿瘤位于腹腔。,CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55%和47%，特异性为90%和93%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,35,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA242,有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及良性病变区别方面的敏感性优于CEA。,CA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的诊断及病情监测。,良恶性腹水的主要鉴别方法,36,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,CA724,CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达，主要存在于胃癌 、肠癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宫内膜癌组织。,CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义。,良恶性腹水的主要鉴别方法,37,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,唾液酸,唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部分，对维持细胞功能起决定性作用。,当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量明显增高。,良恶性腹水的主要鉴别方法,38,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,唾液酸,目前SA已被视为肿瘤标志物之一。,有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊断界值，其诊断恶性腹水的准确率为82%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,39,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,端粒酶,端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以补偿细胞分裂时端粒的缩短。,端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细胞不断分裂增殖。,大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表达，因此端粒酶被认为是肿瘤特异性标记物。,良恶性腹水的主要鉴别方法,40,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,端粒酶,端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标志物。,Tangkijvanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检查敏感性为40%，特异性为100%。,对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学检查更敏感。,良恶性腹水的主要鉴别方法,41,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,血管内皮生长因子,血管内皮生长因子(VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。,由于VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶性肿瘤特异性生长因子(TEGF)，它是近年来发现的一种肿瘤标志物，多种恶性肿瘤细胞均可表达其mRNA和蛋白。,研究发现，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml时诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.3%和73.9%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,42,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,-人绒毛膜促性腺激素,人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有和两个亚基。,由于亚基决定了激素的免疫学特异性，故大多数测定均检测亚基。,-HCG在大多数恶性肿瘤引起的腹水中均可增高，是鉴别良恶性腹水的重要指标。,此外, -HCG还有助于不同原因恶性腹水之间的鉴别。,良恶性腹水的主要鉴别方法,43,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,钙黏附素,钙黏附素(Cad)主要参与介导特定器官组织细胞间黏附，其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。,其鉴定良恶性腹水的敏感性和特异性分别为72%和97%。,若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊断的准确率接近100%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,44,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,人类白细胞抗原G,Singer等认为分泌型人类白细胞抗原G(sHLA-G)是一种潜在的肿瘤标记物，有助于诊断卵巢癌和乳腺癌引起的恶性腹水。,他们采用ELISA法测定了42例恶性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，发现恶性腹水sHLA-G水平显著高于良性腹水，以13ng/ml为界值，诊断恶性腹水的敏感性为78%，特异性为100%。,良恶性腹水的主要鉴别方法,45,良恶性腹水的主要鉴别方法,肿瘤标志物检测,K-ras与p53基因,K-ras基因与多种恶性肿瘤的发生与预后密切相关。,p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种恶性肿瘤中均发现有p53基因异常。,K-ras与p53基因测序对恶性腹水的诊断有一定的价值。,良恶性腹水的主要鉴别方法,46,良恶性腹水的主要鉴别方法,其他与恶性腹水相关指标检测,纤维连接蛋白,纤维连接蛋白(FN)是一种主要由成纤维细胞和血管内,皮细胞产生的高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水FN升,高，但恶性腹水FN升高更为明显。,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹,47,良恶性腹水的主要鉴别方法,其他与恶性腹水相关指标检测,总琉基物,人体内总琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、还原谷胱甘肽、辅酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白质。,研究发现恶性腹水TSH明显高于良性腹水，检测腹水TSH诊断恶性腹水的敏感性和特异性为86.1%和94.9%，提示TSH测定对良恶性腹水的鉴别有一定作用。,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹,48,良恶性腹水的主要鉴别方法,其他与恶性腹水相关指标检测,多胺,多胺(PA)参与调节细胞内DNA 、RNA和蛋白质的生物合成，与细胞生长和增殖相关。正常人体内PA含量极少，而恶性肿瘤患者的瘤组织及体液中PA水平明显增多，且与肿瘤的好转 、恶化呈平行关系。,细胞因子,细胞因子包括TNF- 、IL-6、IL-2等。多项研究显示上述细胞因子在多种恶性腹水中均有增高。联合检测TNF- 、IL-6 、IL-2可更好地鉴别良恶性腹水。,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹,49,良恶性腹水的主要鉴别方法,其他与恶性腹水相关指标检测,细胞角蛋白,细胞角蛋白(CK)是一类分子量为4万6.8万的细胞结构蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮 、肠上皮等.。腹水进行CK7 、CK8等单克隆抗体测定有助于原发性和转移性卵巢癌腹水及良 、恶性腹水的鉴别诊断。,内皮素,内皮素(ET)是血管内皮细胞产生的一种血管活性物质，能参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成 、原始基因表达及细胞增殖有一定影响。目前认为，结核性及恶性腹水中ET水平显著升高。,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹,50,良恶性腹水的主要鉴别方法,细胞学检查,脱落细胞形态学观察,近年来，切片技术在脱落细胞学领域的引入使肿瘤细胞阳性检出率大为提高。,核仁组成区嗜银染色,细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区产生，核仁组成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。,谭诗云等发现，良性腹水与恶性腹水细胞核的核仁组成区嗜银染色(Ag-NOR)计数存在显著差异， Ag-NOR检测恶性腹水的敏感性为71.9%，特异性为88.4%；其敏感性显著高于细胞学(31.25%)，提示Ag-NOR技术在鉴别良恶性腹水方面有一定价值。,良恶性腹水的主要鉴别方法,51,良恶性腹水的主要鉴别方法,细胞学检查,DNA检测,DNA含量测定,细胞核DNA是细胞增殖的物质基础，其含量与倍体特征直接反映了细胞增殖的活跃程度。,DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学明显改变之前，因此当临床可疑而病理不能定性时，以细胞DNA含量作为诊断依据有重要价值。 DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号，应密切关注。,良恶性腹水的主要鉴别方法,52,良恶性腹水的主要鉴别方法,细胞学检查,DNA检测,DNA含量测定,异倍体肿瘤有较高的DNA含量，比二倍体肿瘤具更高的增殖活性，更易导致远处转移和复发。,翟志敏等应用流式细胞技术(FCM)检测腹水DNA含量，诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.7%和92.3%。,若联合CEA或CA19-9检测，可提高诊断敏感性。,良恶性腹水的主要鉴别方法,53,良恶性腹水的主要鉴别方法,细胞学检查,等位基因不平衡性检测,Chang等运用数字化单核酸多态性(SNP)分析了20例恶性腹水及20例良性腹水，发现95%的恶性腹水DNA中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有1例良性腹水DNA中检测到了AI。,良恶性腹水的主要鉴别方法,54,良恶性腹水的主要鉴别方法,影像学检查,X线检查,腹部平片如发现钙化点，则提示肠系膜淋巴结结核；钡剂造影则对胃肠道肿瘤或肠结核的诊断有一定帮助。,超声检查,超声检查具有简便、 实时等优点，既可敏感地检出腹水，又能显示出内脏器官的形态学改变和异常病灶声像，对腹水的病因诊断有一定价值。,良恶性腹水的主要鉴别方法,55,良恶性腹水的主要鉴别方法,影像学检查,腹膜活检和刷检,病理学检查是诊断良恶性腹水重要和具有决定意义的手段。目前获得病理标本常用的方法是经皮针穿刺腹膜活检，此法操作简单，容易掌握，可在床边进行。,良恶性腹水的主要鉴别方法,56,良恶性腹水的主要鉴别方法,影像学检查,腹腔镜检查,腹腔镜广角度和多角度的灵活性使其检查时能直接看到大部分壁、 脏层腹膜，并能窥视肝 、脾 、胃、肠、 肠系膜以及盆腔，而且可在直视下有的放矢地进行病理学检查，准确性大为提高。,但它毕竟是一种有创的诊断方法，存在一定禁忌症和并发症,必须在手术室进行，价格较昂贵，临床应用受到一定限制。,良恶性腹水的主要鉴别方法,57,小 结,良恶性腹水的鉴别诊断仍是临床中的一个难题。,尽管一些方法(指标)可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确率，且某些检测方法还难以在临床推广应用。,现在临床多采用多项指标联合测定，以提高诊断的准确性。,小 结 良恶性腹水的鉴别诊断仍是临床中的一个难,58,Thank You!,Thank You!,59,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,20:02:47,20:02:47,20:02,8/23/2024 8:02:47 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,20:02:47,20:02,Aug-24,23-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,20:02:47,20:02:47,20:02,Friday, August 23, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,20:02:47,20:02:47,August 23, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月23日,8:02 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,23 八月 2024,8:02:47 下午,20:02:47,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,8:02 下午,8月-24,20:02,August 23, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/23 20:02:47,20:02:47,23 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,8:02:47 下午,8:02 下午,20:02:47,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,20:02,20:02:47,20:02:47,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/23 20:02:47,Friday, August 23, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/23 20:02:47,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。8月-238月-23Th,60,树立质量法制观念、提高全员质量意识。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,20:02:47,20:02:47,20:02,8/23/2024 8:02:47 PM,安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。,8月-24,20:02:47,20:02,Aug-24,23-Aug-24,加强交通建设管理，确保工程建设质量。,20:02:47,20:02:47,20:02,Friday, August 23, 2024,安全在于心细，事故出在麻痹。,8月-24,8月-24,20:02:47,20:02:47,August 23, 2024,踏实肯干，努力奋斗。,2024年8月23日,8:02 下午,8月-24,8月-24,追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。,23 八月 2024,8:02:47 下午,20:02:47,8月-24,严格把控质量关，让生产更加有保障。,八月 24,8:02 下午,8月-24,20:02,August 23, 2024,作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。,2024/8/23 20:02:47,20:02:47,23 August 2024,好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。,8:02:47 下午,8:02 下午,20:02:47,8月-24,专注今天，好好努力，剩下的交给时间。,8月-24,8月-24,20:02,20:02:47,20:02:47,Aug-24,牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。,2024/8/23 20:02:47,Friday, August 23, 2024,相信相信得力量。,8月-24,2024/8/23 20:02:47,8月-24,谢谢大家！,树立质量法制观念、提高全员质量意识。8月-238月-23Th,61,生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。,20:02:47,20:02:47,20:02,8/23/2024 8:02:47 PM,做一枚螺丝钉，那里需要那里上。,8月-24,20:02:47,20:02,Aug-24,23-Aug-24,日复一日的努力只为成就美好的明天。,20:02:47,20:02:47,20:02,Friday, August 23, 2024,安全放在第一位，防微杜渐。,8月-24,8月-24,20:02:47,20:02:47,August 23, 2024,加强自身建设，增强个人的休养。,2024年8月23日,8:02 下午,8月-24,8月-24,精益求精，追求卓越，因为相信而伟大。,23 八月 2024,8:02:47 下午,20:02:47,8月-24,让自己更加强大，更加专业，这才能让自己更好。,八月 24,8:02 下午,8月-24,20:02,August 23, 2024,这些年的努力就为了得到相应的回报。,2024/8/23 20:02:47,20:02:47,23 August 2024,科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。,8:02:47 下午,8:02 下午,20:02:47,8月-24,每天都是美好的一天，新的一天开启。,8月-24,8月-24,20:02,20:02:47,20:02:47,Aug-24,相信命运，让自己成长，慢慢的长大。,2024/8/23 20:02:47,Friday, August 23, 2024,爱情，亲情，友情，让人无法割舍。,8月-24,2024/8/23 20:02:47,8月-24,谢谢大家！,生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。8月-238月-23Th,62,