经桡动脉PCI技术要领课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The CardiovascularResearch Foundation,Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,The CardiovascularResearch Foundation,#,Lenox Hill Heart and VascularInstitute of New York,CAG-PCI,插管途径,经典的方法,:,下肢股动脉,可选择方法,:,上肢动脉,(,肱动脉、桡动脉、甚至尺动脉,),随着介入诊疗器械的进步，选择上肢动脉,(,肱动脉、桡动脉甚至尺动脉,),作为插管途径已被日益广泛的应用于临床实践。,主题,：经上肢动脉进行,CAG,和,PCI,的操作方法、技巧、优点与不足。,CAG-PCI插管途径经典的方法:下肢股动脉,上肢动脉应用解剖学,自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方,2-3cm,水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。,在肘窝皱折水平肱动脉外径约,3.9,0.9mm,，在腕关节稍上方桡动脉外径约,2.5,0.4mm,、尺动脉直径约,2.0,0.7mm,。,肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。,上肢动脉应用解剖学自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达,上肢动脉应用解剖学,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,上肢前臂及手部受桡、尺动脉双重血供及掌弓循环，桡、尺动脉血管周围无主要神经组织，故择其之一进行穿刺插管较少发生缺血及神经损伤并发症。,上肢动脉应用解剖学肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关,上肢动脉穿刺插管器械,肱动脉：,18G,穿刺针，配,0.025 inch,置鞘钢丝，,6F,动脉鞘及配套导管；,CAG,导管,4-6F,PCI,导管,6-8F,桡动脉：,20G,带鞘穿刺针，配,0.018 inch,置鞘钢丝，,6F,动脉鞘（,23cm,长鞘）及配套导管；,CAG,导管,4-6F,PCI,导管,6-7F,亲水涂层超滑导引钢丝。,上肢动脉穿刺插管器械 肱动脉：桡动脉：,上肢动脉穿刺插管及,CAG-PCI,要领,穿刺前准备,周围血管超声,掌弓循环试验,A11en,试验,改良,A11en,试验,逆,Allen,试验,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领穿刺前准备,A11en,试验,+OXIMETRY,BASELINE,PRESSING,PRESSING 2 MIN,A11en试验+OXIMETRYBASELINEPRESSI,上肢动脉穿刺插管及,CAG-PCI,要领,肱动脉穿刺,在相当于肘窝皮肤皱折水平触及肱动脉最强搏动点作为穿刺点，进针位置略低，针与皮肤呈,30,夹角略向内刺入。,肱动脉直径较大，穿刺进针通常容易；但因穿刺点与正中神经关系密切，穿刺时应询问患者是否有前臂异样感觉，避免损伤神经。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领肱动脉穿刺,上肢动脉穿刺插管及,CAG-PCI,要领,桡动脉穿刺,通常选择腕关节上方,2cm,桡动脉最强搏动点作为穿刺点，穿刺时患者上肢保持外展位,70,，上肢背部以中医脉诊垫垫起，使腕部尽量保持过伸；,通常选择,20G,带鞘穿刺针，针与皮肤呈,30-45,夹角刺入，见回血后固定针芯、推送外鞘进入血管腔、撤离针芯后可见略呈搏动性回血为穿刺成功的标志，遂可或先推注,200ug,硝酸甘油或,/,和维拉帕米,200ug,（鸡尾酒）后置入钢丝及动脉长鞘。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领桡动脉穿刺,上肢动脉穿刺插管及,CAG-PCI,要领,导管选择,普通,JR/L,：,4.0JR,导管可完成,RCA,及,LCA,造影,共用导管：,导管推送,滑钢丝：损伤小、过弯曲及狭窄血管能力强,过弯曲：锁骨下,A-,颈总,A,、头臂干,-,主动脉弓、进入升、降主动脉,找开口：先,RCA,后,LCA,，,JR,导管可完成；配合呼吸及导管操纵。,支撑力：不足时选择特殊导管（如桡动脉专用导管、,XB,等）及特殊钢丝或临时塑型。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领导管选择,常见问题,解决方法,穿刺困难,多因反复穿刺失败或,/,和,血管痉挛引起,等待一定时间,穿刺点移向近端,硝酸甘油静滴或舌下含服,嘱患者松紧握拳,另取其他入径,导引钢丝行进困难,血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,透视下转动导引钢丝前进,通过动脉鞘行桡动脉造影,使用亲水性导引钢丝,使用,0.018,”,PTCA,钢丝,鞘内注射血管扩张剂,拔除动脉鞘管困难,少见，由桡动脉严重痉挛引起,用血管扩张剂和止痛镇静剂,拔除前轻轻旋转血管鞘,导引导管对位冠脉困难,导引导管操作技术与股动脉入径不同,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,嘱患者深吸气以方便操纵导管,常见问题及解决方法,常见问题解决方法穿刺困难等待一定时间导引钢丝行进困难透视下转,上肢动脉穿刺插管及,CAG-PCI,要领,穿刺后处理,血管鞘拔除和止血 大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。,单纯,CAG,者压迫,30 min,，,PCI,者压迫,60 min,。,去除止血带后运用绷带加压压迫,6h,，患者避免肘部或手腕屈伸动作,24h,。,2,周内避免在患侧测量血压。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领穿刺后处理,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,嘱患者深吸气以方便操纵导管,经桡动脉介入性诊治的禁忌证,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,硝酸甘油静滴或舌下含服,经桡动脉介入性诊治的适应证,多因反复穿刺失败或/和,CAG-PCI插管途径,硝酸甘油静滴或舌下含服,硝酸甘油静滴或舌下含服,支撑力：不足时选择特殊导管（如桡动脉专用导管、XB等）及特殊钢丝或临时塑型。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。,亲水涂层超滑导引钢丝。,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,20G带鞘穿刺针，配0.,亲水涂层超滑导引钢丝。,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,几种常见介入治疗技术比较,股动脉,肱动脉,桡动脉,应用,常见,少,少,经验,丰富,较少,较少,导管操作,容易,较难,较难,操作者,X,线照射,少,多,多,并发症,出血,较常见,少,少,搏动消失,少,较常见,较常见,输血,较多（,2%4%,）,少,罕见（,0.1%,）,外科修复,罕见（,2%3%,）,罕见,罕见（,0.1%,）,操作,经皮,是,是,是,反复应用,可,可,难,卧床,8h,是,否,否,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,入 径,优 点,缺 点,股动脉,应用广泛,穿刺容易,无需特殊器材,血管内径大、适用于各种介入器材,术后卧床严格,血管封闭器费用昂贵,血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见,桡动脉,缺血并发症少见,适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者,早期活动,无需血管封闭器、止血容易,受患者欢迎,操作者经验较少,血管内径小,器材选择受限,痉挛常见,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较入 径优 点缺 点股动,经桡动脉介入性诊治的适应证,股动脉入径困难,包括严重肥胖、大范围手术后癌痕、严重外周血管疾病及主动脉狭窄或阻塞。止血困难和凝血障碍患者。,需不间断抗凝治疗,经桡动脉介入诊治术后即可拔除动脉鞘而不受抗凝治疗影响，对于需不间断抗凝治疗,(,急性心肌梗死接受直接冠状动脉支架术者,),或应用血小板,2b,3a,受体拮抗剂患者更为适用。,内乳动脉介入性诊治,严重冠状动脉扭曲,左侧桡动脉入径可使导引导管对左冠状动脉介入治疗提供良好的后坐力，在冠状动脉靶血管存在严重扭曲等情况下行介入治疗特别有效。,经桡动脉介入性诊治的适应证股动脉入径困难,经桡动脉介入性诊治的禁忌证,绝对禁忌证,A11en,试验异常，已知上肢血管阻塞性疾病，需要大内径器械治疗的操作,(,8F),，,Raynaud,现象，桡动脉作为冠脉旁路术桥血管或用于透析治疗。,相对禁忌证,对侧内乳动脉造影或介入治疗，其他因素包括慢性完全性阻塞、急性心肌梗死、高危患者介入治疗,(,包括高度怀疑术中可能出现血流动力学异常，需右心导管监测和或主动脉内球囊泵反搏支持及临时起搏器植入者,),，计划施行斑块去除术。,经桡动脉介入性诊治的禁忌证绝对禁忌证,经桡动脉介入性诊治的并发症,经桡动脉介入诊治并发症少见。,较常见的为穿刺处血肿或假性动脉瘤的发生率（约为,1.1%,），仅,0.15%,需外科手术修补，无需输血；,6-10%,患者术后发生无症状性桡动脉阻塞，造成这一结果的原因主要为桡动脉细小,(,内径,2mm),、动脉血管鞘过大,(,与桡动脉内径比值,1),及糖尿病。,严重肢体缺血罕见。,经桡动脉介入性诊治的并发症 经桡动脉介入诊治并发症少见。,协和医院资料,1999,年开始,TRI,比例：现,30-40%,，今后,50%,。,门诊,CAG,：未发生出血并发症,CAG-PCI,：除非周围血管因素，几乎都能完成手术操作，但有时需要更换导管,多次穿刺肱动脉可行,多次（尤其段时间间隔）穿刺桡动脉应慎重,协和医院资料1999年开始TRI,谢谢,!,U,U,Fighting CVD,谢谢!UUFighting CVD,上肢动脉穿刺插管器械,肱动脉：,18G,穿刺针，配,0.025 inch,置鞘钢丝，,6F,动脉鞘及配套导管；,CAG,导管,4-6F,PCI,导管,6-8F,桡动脉：,20G,带鞘穿刺针，配,0.018 inch,置鞘钢丝，,6F,动脉鞘（,23cm,长鞘）及配套导管；,CAG,导管,4-6F,PCI,导管,6-7F,亲水涂层超滑导引钢丝。,上肢动脉穿刺插管器械 肱动脉：桡动脉：,常见问题,解决方法,穿刺困难,多因反复穿刺失败或,/,和,血管痉挛引起,等待一定时间,穿刺点移向近端,硝酸甘油静滴或舌下含服,嘱患者松紧握拳,另取其他入径,导引钢丝行进困难,血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,透视下转动导引钢丝前进,通过动脉鞘行桡动脉造影,使用亲水性导引钢丝,使用,0.018,”,PTCA,钢丝,鞘内注射血管扩张剂,拔除动脉鞘管困难,少见，由桡动脉严重痉挛引起,用血管扩张剂和止痛镇静剂,拔除前轻轻旋转血管鞘,导引导管对位冠脉困难,导引导管操作技术与股动脉入径不同,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,嘱患者深吸气以方便操纵导管,常见问题及解决方法,常见问题解决方法穿刺困难等待一定时间导引钢丝行进困难透视下转,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,20G带鞘穿刺针，配0.,025 inch置鞘钢丝，,15%需外科手术修补，无需输血；,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,经桡动脉介入性诊治的适应证,较常见的为穿刺处血肿或假性动脉瘤的发生率（约为1.,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,多因反复穿刺失败或/和,血管鞘拔除和止血 大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。,2周内避免在患侧测量血压。,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,止血困难和凝血障碍患者。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,经桡动脉介入性诊治的适应证,几种常见介入治疗技术比较,导引导管操作技术与股动脉入径不同,血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,左侧桡动脉入径可使导引导管对左冠状动脉介入治疗提供良好的后坐力，在冠状动脉靶血管存在严重扭曲等情况下行介入治疗特别有效。,经桡动脉介入性诊治的适应证,4mm、尺动脉直径约2.,对侧内乳动脉造影或介入治疗，其他因素包括慢性完全性阻塞、急性心肌梗死、高危患者介入治疗(包括高度怀疑术中可能出现血流动力学异常，需右心导管监测和或主动脉内球囊泵反搏支持及临时起搏器植入者)，计划施行斑块去除术。,滑钢丝：损伤小、过弯曲及狭窄血管能力强,025 inch置鞘钢丝，,多次（尤其段时间间隔）穿刺桡动脉应慎重,止血困难和凝血障碍患者。,025 inch置鞘钢丝，,15%需外科手术修补，无需输血；,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,通过动脉鞘行桡动脉造影,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,过弯曲：锁骨下A-颈总A、头臂干-主动脉弓、进入升、降主动脉,4mm、尺动脉直径约2.,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,经桡动脉介入性诊治的适应证,包括严重肥胖、大范围手术后癌痕、严重外周血管疾病及主动脉狭窄或阻塞。,少见，由桡动脉严重痉挛引起,硝酸甘油静滴或舌下含服,Fighting CVD,用血管扩张剂和止痛镇静剂,少见，由桡动脉严重痉挛引起,上肢动脉穿刺插管器械,6F动脉鞘及配套导管；,门诊CAG：未发生出血并发症,但因穿刺点与正中神经关系密切，穿刺时应询问患者是否有前臂异样感觉，避免损伤神经。,找开口：先RCA后LCA，JR导管可完成；,肱动脉直径较大，穿刺进针通常容易；,018 inch置鞘钢丝，,导引导管操作技术与股动脉入径不同,透视下转动导引钢丝前进,硝酸甘油静滴或舌下含服,2周内避免在患侧测量血压。,血管鞘拔除和止血 大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,上肢动脉穿刺插管器械,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,找开口：先RCA后LCA，JR导管可完成；,支撑力：不足时选择特殊导管（如桡动脉专用导管、XB等）及特殊钢丝或临时塑型。,包括严重肥胖、大范围手术后癌痕、严重外周血管疾病及主动脉狭窄或阻塞。,15%需外科手术修补，无需输血；,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,多因反复穿刺失败或/和,滑钢丝：损伤小、过弯曲及狭窄血管能力强,主题：经上肢动脉进行CAG和PCI的操作方法、技巧、优点与不足。,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,0JR导管可完成RCA及LCA造影,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,硝酸甘油静滴或舌下含服,血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见,亲水涂层超滑导引钢丝。,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,门诊CAG：未发生出血并发症,在相当于肘窝皮肤皱折水平触及肱动脉最强搏动点作为穿刺点，进针位置略低，针与皮肤呈30夹角略向内刺入。,无需血管封闭器、止血容易,过弯曲：锁骨下A-颈总A、头臂干-主动脉弓、进入升、降主动脉,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,6F动脉鞘及配套导管；,少见，由桡动脉严重痉挛引起,几种常见介入治疗技术比较,经桡动脉介入诊治术后即可拔除动脉鞘而不受抗凝治疗影响，对于需不间断抗凝治疗(急性心肌梗死接受直接冠状动脉支架术者)或应用血小板2b3a受体拮抗剂患者更为适用。,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,0JR导管可完成RCA及LCA造影,血管鞘拔除和止血 大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。,包括严重肥胖、大范围手术后癌痕、严重外周血管疾病及主动脉狭窄或阻塞。,通过动脉鞘行桡动脉造影,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,无需血管封闭器、止血容易,在相当于肘窝皮肤皱折水平触及肱动脉最强搏动点作为穿刺点，进针位置略低，针与皮肤呈30夹角略向内刺入。,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,用血管扩张剂和止痛镇静剂,去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。,导引钢丝进入分支甚至夹层引起,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,经桡动脉介入性诊治的适应证,内乳动脉介入性诊治,对侧内乳动脉造影或介入治疗，其他因素包括慢性完全性阻塞、急性心肌梗死、高危患者介入治疗(包括高度怀疑术中可能出现血流动力学异常，需右心导管监测和或主动脉内球囊泵反搏支持及临时起搏器植入者)，计划施行斑块去除术。,支撑力：不足时选择特殊导管（如桡动脉专用导管、XB等）及特殊钢丝或临时塑型。,经桡动脉介入性诊治的禁忌证,经桡动脉介入性诊治的适应证,4mm、尺动脉直径约2.,前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口,通常选择腕关节上方2cm桡动脉最强搏动点作为穿刺点，穿刺时患者上肢保持外展位70，上肢背部以中医脉诊垫垫起，使腕部尽量保持过伸；,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,经桡动脉介入性诊治的禁忌证,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领,CAG-PCI：除非周围血管因素，几乎都能完成手术操作，但有时需要更换导管,A11en试验异常，已知上肢血管阻塞性疾病，需要大内径器械治疗的操作(8F)，Raynaud现象，桡动脉作为冠脉旁路术桥血管或用于透析治疗。,经典的方法:下肢股动脉,找开口：先RCA后LCA，JR导管可完成；,嘱患者深吸气以方便操纵导管,肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。,少见，由桡动脉严重痉挛引起,6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管；,15%需外科手术修补，无需输血；,主题：经上肢动脉进行CAG和PCI的操作方法、技巧、优点与不足。,适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,入 径,优 点,缺 点,股动脉,应用广泛,穿刺容易,无需特殊器材,血管内径大、适用于各种介入器材,术后卧床严格,血管封闭器费用昂贵,血管局部并发症、输血、神经病变、尿潴留常见,桡动脉,缺血并发症少见,适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者,早期活动,无需血管封闭器、止血容易,受患者欢迎,操作者经验较少,血管内径小,器材选择受限,痉挛常见,上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领上肢动脉穿刺插管及CAG,