脑出血急性期血压管理控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血急性期血压管理,控制,收缩压,140mmHg,更适合,脑出血急性期血压管理控制 收缩压140mmHg更,WHY 140?,WHY 140?,脑出血（,intracerebral hemorrhage,ICH,）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第,2,位。在西方国家中，占所有脑卒中患者的,10-30%,，我国的比例更高，为,18.8-47.6%,。,脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过,70%,的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，,2003,年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为,137.2,亿,/,年。,脑出血（intracerebral hemorrhage,I,ICH,是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为,ICH,发病后几小时内早期恶化很常见。约,20%,的,ICH,患者在急救医疗服务初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降,2,分，另有,15-23%,患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。,ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH,在,ICH,急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原因，血压升高十分常见，而高收缩压与,ICH,后血肿增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关,急性脑出血积极降压治疗研究（,INTERACT,）和急性脑出血抗高压研究（,ATACH,）为脑出血患者早期降压提供了重要依据,在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原因，血压升高十,是一项,期临床试验，为发病,6h,内收缩压在,150mmHg-220mmHg,的,ICH,患者,其中实验组接受早期强化降压（,1h,内将血压降至,140mmHg,以下并维持,7d,），对照组，接受标准治疗（将血压维持在,180mmHg,以下）；,INTERACT2,是一项期临床试验，为发病6h内收缩压在150mmHg-22,INTERACT 2,研究：强化降压（,使收缩压将至,140mmHg,）可以改善生存者的,躯体功能恢复,和,健康相关生活质量,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,虽然主要临床终点,90,天时的死亡或严重残疾,(mRS 3-6),无差别，但次要终点分析提示生存者的,躯体功能恢复,和,健康相关生活质量,都得到,改善；,INTERACT 2研究：强化降压（使收缩压将至140mmH,ATACH 2,研究：,强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大,结果,强化降压,N=500,标准降压,N=500,调整后的,RR,（,95%CI,）,血肿扩大,33%,增长,85/450,(18.9%),104/426,（,24.4%,）,0.78,（,0.58,，,1.03,）,P=0.08,入,组的受试者是收缩压,180mmHg,，,GCS,5,分且血肿体积,60ml,以,内的患者，发病,4.5h,内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病,24h,进行,CT,检查，记录治疗期间的,SAE,，第,90,天进行,mRS,评分,；,强化,降压组,：目标,SBP110-139mmHg,；,治疗,对,照组,：,目标,SBP140-179mmHg,结论： 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大,ATACH 2研究：强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大结果,ATACH 2,研究结果,结果,强化降压,N=500,标准降压,N=500,未调整的,RR,（,95%CI,）,1,调整后的,RR,（,95%CI,）,1,2,死亡或严重残疾,数目,/,总数（,%,）,186/481,（,38.7%,）,181/480,（,37.7%,）,1.02,（,0.83,，,1.25,）,P=0.84,1.04,（,0.85,，,1.27,）,P=0.72,结果,强化降压,N=500,标准降压,N=500,调整后的,RR,（,95%CI,）,血肿扩大,33%,增长,85/450,(18.9%),104/426,（,24.4%,）,0.78,（,0.58,，,1.03,）,P=0.08,72,小时内与治疗相关的严重不良事件,8/500,（,1.6%,）,6/500,（,1.2%,）,1.37,（,0.47,，,3.95,）,P=0.56,3,个月内任意严重不良事件,128/500,（,25.6%,）,100/500,（,20%,）,1.30,（,1.00,，,1.69,）,P=0.05,随机化后,7,天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组,VS.,标准治疗组：,9% VS.4% P=0.002,ATACH2,结果显示：,有效性：,强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾；,安全性：强化降压虽然在,72h,内与治疗相关的,SAE,和标准降压组无差异，但是,3,个月内任意,SAE,明显高于标准降压组，随机化后,7,天内肾脏,AE,明显高于标准降压组；,ATACH 2研究结果结果强化降压标准降压未调整的RR调整后,INTERACT2+ATACH 2,欧洲卒中组织会议（,ESOC2016,）,会议上，,ATACH 2,作者指出：,将,INTERACT2,和,ATACH-2,的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至,140mmHg,）是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血压降至,120mmHg,或更低水平。,INTERACT2+ATACH 2欧洲卒中组织会议（ESOC,标志性重要指南,ASA/AHA 2015,ICH,血压管理,收缩压在,150,到,220 mm Hg,的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期,降低收缩压到,140 mm Hg,是安全的,（,I,类，,A,级证据）,和,能有效地改善功能结局（,IIa,类，,B,级证据）,。（根据前一版指南修改）,收缩压,220 mm Hg,的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（,IIb,类，,C,级证据）。（新推荐）,美国自发性脑出血的管理指南（,2015,）,标志性重要指南ASA/AHA 2015ICH血压管理收缩,标志性重要指南,ASA/AHA 2015,ICH,复发的预防,所有,ICH,患者均应控制血压（,类推荐，,A,级证据；较上一版指南有修订）。,ICH,发生后应立即给予控制血压的措施（,类推荐，,A,级证据；新增推荐内,容,）。,长期血压控制目标为,130/80 mmHg,是合理的,（,IIa,类推荐，,B,级证据；新增推荐内容）,美国自发性脑出血的管理指南（,2015,）,标志性重要指南ASA/AHA 2015ICH 复发的预防,收缩压控制于,140,的其他优势,收缩压控制于140的其他优势,降压至,140mmHg,以下可以有效减少血肿的增长,脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367,.,血肿扩大率,(%),9%,30%,P=0.025,降压至140mmHg以下可以有效减少血肿的增长 脑出血,SAMURAI,研究：,每增加,10mmHg,收缩压，不良预后风险越高,3,小时内发生脑出血的，,SBP180mmHg,，,NIHSS,评分的中位数,13,分（,8-17,），血肿体积,60ml,无脑室出血和平均年龄,65,岁的,211,例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在,30min,左右，并维持,SBP,至,120-160mmHg,。,达成收缩压,135 mm Hg,相比,145 mm Hg,，神经功能恶化和血肿扩张以及不良预后的患者比例都更少；同时随着达成收缩压每增加,10mmHg,，神经功能恶化、血肿扩张及不良预后的风险越高；,SAMURAI研究：每增加10mmHg收缩压，不良预后风险越,对血肿周围水肿的影响,脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，,ICH,导致血肿周围组织水肿常在,3,小时内发生，并在,72,小时内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重患者继发性脑损伤，恶化病情。,Spengos K,，,et al.Eur Neurol,，,2006,，,55,：,123135,对血肿周围水肿的影响脑出血后常常导致继发脑水肿的,早期强化降压组,PHE,增长明显减少,mL,血肿周围水肿的绝对体积增长,通过调节基线血肿位置和体积，强化降压治疗组基线平均,PHE,体积为,2.47mL,，标准降压治疗组为,2.67mL,，差异无统计学意义；,在脑出血发作到第一次,CT,的时间后，强化降压治疗组的,PHE,的绝对体积增长为,4.77mL,（,95%CI 3.91-5.63,），,标准降压对照组为,5.65mL,（,95%CI 4.81-6.48,）；,0.88mL,95%CI 0.03-1.71mL; P=0.04,Yang J, et al. Stroke. 2015 Feb 24. pii: STROKEAHA.114.007154. Epub ahead of print,the INTERACT Investigators,强化降压治疗组,PHE,的增加较标准降压治疗组增加幅度明显降低,早期强化降压组PHE增长明显减少mL血肿周围水肿的绝对体积增,对颅内压的影响,脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这,3,个阶段都可通过占位效应导致,ICP,增高，结果在代偿期引起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担心，,我们,强调应对脑出血后高血压进行处理。,Mayer SA,，,et a1,N Engl J Med,，,2005,，,352,：,777-785,.,强化降压能够显著减少血肿形成、血肿增大以及血肿周围水肿,ICP,增高风险降低,脑疝形成风险降低，脑出血预后良好,对颅内压的影响脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这,140,安全吗？,140安全吗？,ICH ADAPT,研究：,强化降压不影响血肿周围相对脑血流量,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75,例自发性脑出血患者的基线,SBP,150mmHg,，发病后,24h,内随机分配为降压目标,SBP,150mmHg,组与,SBP,180mmHg,组，血肿体积,: 25.630.8 v,s,26.925.2 mL,，随机化后,2h CT,灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织,1,厘米内的相对脑血流,(rCBF),150mmHg,组基线,SBP,：,18220 mmHg,180mmHg,组基线,SBP,：,18425 mmHg,P=0.60,150mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,14019 mmHg,180mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,16212 mmHg,P,0.001,P=0.19,rCBF(mL/100 g,每分钟,),120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间,(,分,),收缩压,(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*,：各时间点两组间比较具有显著差异,结果：降压至,14019,并不影响血肿周围相对脑血流量,ICH ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量B,ICH ADAPT,研究：强化快速降压与血肿外周,rCBF,变化无相关性,结论：,ICH,后快速,BP,降低不减少血肿周围脑组织的,CBF,，这些生理数据支持,ICH,后急性和积极降压的安全性,线性回归分析显示，无论,SBP,150mmHg,或,180mmHg,，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收缩压变化,(mmHg),150 mmHg,180 mmHg,150 mmHg,180 mmHg,SBP,150mmHg,与,rCBF,相关性：,R=0.00005,；,95%CI,，,-0.001 to 0.001,SBP,180mmHg,与,rCBF,相关性：,R=0.000,；,95%CI,，,-0.001 to 0.001,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,ICH ADAPT研究：强化快速降压与血肿外周rCBF变化无,具体的死亡原因, n(%),死亡原因,强化降压组,(N=1394),标准降压对照组,(N=1421),P,值,原发,ICH,事件直接作用,103 (7.4),111 (7.8),0.67,心血管疾病,14 (1.0),15 (1.1),0.90,ICH,0 (0.0),2 (0.1),缺血,/,未分类型中风,1 (0.1),1 (0.1),急性心肌梗塞,(,MI)/,冠状动脉事件,/,其他,3 (0.2),1 (0.1),其他血管疾病,2 (0.1),2 (0.1),其他心脏病,8 (0.6),9 (0.6),非心血管疾病,50 (3.6),45 (3.2),0.54,肾衰竭,2 (0.1),2 (0.1),呼吸道感染,17 (1.2),12 (0.8),脓毒症,(,包括其他感染,),6 (0.4),4 (0.3),非血管医疗,25 (1.8),27 (1.9),22,非致命性严重不良事件,(SAEs,), n(%),严重不良事件,强化降压组,(N=1399),标准降压对照,组,(N=1430),P,值,原发,ICH,事件直接作用,47 (3.4),55 (3.8),0.49,心血管疾病,37 (2.6),41 (2.9),0.72,ICH,4 (0.3),4 (0.3),缺血,/,未分类型的中风,8 (0.6),8 (0.6),急性心肌梗塞,(,MI)/,冠状动脉事件,/,其他,5 (0.4),5 (0.3),其他血管病,13 (0.9),14 (1.0),其他心脏病,9 (0.6),12 (0.8),非心血管疾病,160 (11.4),152 (10.6),0.49,肾衰竭,5 (0.4),7 (0.5),严重低血压,7 (0.5),8 (0.6),0.83,呼吸道感染,48 (3.4),53 (3.7),脓毒症,(,包括其他感染,),21 (1.5),20 (1.4),非血管医疗,/,损伤,132 (9.4),125 (8.7),INTERACT 2,研究：,强化降压不增加死亡或损害,具体的死亡原因, n(%)死亡原因强化降压组标准降压对照组P,INTERACT2,41%,的患者发病,4h,以上,血肿体积,30ml,内，平均,11ml,48%,患者的基线收缩压平均,180mmHg,以上,1h,治疗失败率,66%,医生自主选择当地常用药物,1h,强化降压平均为,150mmHg,，标准降压平均为,164mmHg,主要终点没有改善，但次要关键指标有统计学差异的改善，,且安全性两组没有差异,入组,GCS,评分没有要求,实际基线,GCS,评分中位数,14,分，四分位距,12-15,，中位数在,14,分，说明,15,分的少于或等于,50%,，因此实际入组病情重；,死亡率为,12%,，,mRS3-6,分,54%,左右,ATACH2,所有患者发病,4.5h,内,血肿体积,60ml,内，大于,30ml,有,10%,左右,所有患者的基线收缩压平均,180mmHg,以上,2h,治疗失败率,12.2%,统一使用尼卡地平降压,2h,内强化降压平均为,128.9mmHg,，,标准降压为,141.1mmHg,主要终点和次要终点没有改善，,安全性提示强化降压增加任何,3,个月任何,SAE,，有统计学差异,入组,GCS,评分,5,分以上（相对较轻）,实际,3-11,分,14%,左右，,12-14,分,29%,左右，,15,分,55%,左右，因此实际入组病情轻；,死亡率,7%,左右，,mRS4-6,分,38%,左右,INTERACT241%的患者发病4h以上ATACH2所有患,总结,总结,有效性,减少血肿的增长,减少血肿周围水肿增长,减少再出血发生,安全性,低灌注,不良反应,指南认证,美国指南,有效性减少血肿的增长 减少血肿周围水肿增长减少再出血发生安全,脑出血急性期血压管理,控制,血压管理目标,140mmHg,基于循证 遵循指南,有效性,安全性,脑出血急性期血压管理控制血压管理目标140mmHg基于循,谢谢,谢谢,