第二次参赛类风湿性关节炎优质ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第二次参赛类风湿性关节炎,第二次参赛类风湿性关节炎,1,优选第二次参赛类风湿性关节炎,优选第二次参赛类风湿性关节炎,2,200075000106/L，以中性为主。,掌指关节尺侧偏斜（右）。,腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,2、抗角蛋白抗体谱,血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。,RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，,SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,较常使用的DMARDs,特异表现，占20%30%,系统性红斑狼疮（SLE）,(4) 对称性关节炎，病程6周；,至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,由关节肿痛和结构破坏所致,(4) 对称性关节炎，病程6周；,病案分析,200075000106/L，以中性为主。病案分析,3,问题：,（,1,）该病例有何特点？,（,2,）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？,（,3,）怎样治疗？预后如何？,问题：,4,类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改变,慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，,最终关节畸形和功能丧失。,类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现,5,前驱症状：,乏力,全身不适,低热,体重下降,食欲下降,偶有肌肉酸痛,五、临床表现,前驱症状：五、临床表现,6,（一）、关节症状,1,、关节晨僵,2,、关节疼痛与压痛,3,、关节肿胀,4,、关节畸形,5,、特殊关节受累,6,、关节功能障碍,（一）、关节症状,7,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指,8,1,、关节晨僵,（,morning stiffness,）,占,95%,以上,表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续,1,小时。,缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。,意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。,1、关节晨僵（morning stiffness）,9,2,、关节疼痛,（,pain,）,与压痛,（,tenderness,）,常,是最早的症状,最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节,特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,2、关节疼痛（pain）与压痛（tenderness）,10,3,、关节肿胀,（,swelling,）,原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。,常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。,这些关节肿胀容易发现。,3、关节肿胀（swelling）,11,第二次参赛类风湿性关节炎优质ppt课件,12,4,、关节畸形,（,joint deformity,）,晚期表现,原因：内忧外患,（,1,）、滑膜炎的绒毛破坏作用,（,2,）、关节周围的肌腱、韧带受损,（,3,）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛,4、关节畸形（joint deformity）,13,(1),掌指关节半脱位,尺侧偏斜,(1)掌指关节半脱位,14,（二）、关节外表现,（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。,强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）,2、关节疼痛（pain）与压痛（tenderness）,表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。,银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PA）,（1）、滑膜炎的绒毛破坏作用,个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。,(1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程6周；,（7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。,(6)血清类风湿因子含量升高。,只选用一种，不宜同时服二种。,很少由类风湿关节炎本身引起。,（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变,(2),指间关节屈曲畸形,“,爪形手”,（二）、关节外表现(2) 指间关节屈曲畸形,15,(3),纽扣花样畸形,(3)纽扣花样畸形,16,(4),天鹅颈样畸形,（常见）,(4)天鹅颈样畸形,17,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。,但银屑病关节炎有以下特征：,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,白细胞计数及分类多正常,1、类风湿因子（RF）,级 能胜任日常生活中各项活动,多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。,降低：少数有血管炎的患者,可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF,缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。,常规临床测得的是IgM型RF,(6)血清类风湿因子含量升高。,(5)“,望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。(5)“望远镜”手：手指关节,18,（,6,）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,19,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,6、关节功能障碍（Joint dysfunction）,（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；,意义：其存在提示病变活动,250750mg Qd,（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；,（2）、银屑病关节炎（PA）,掌指关节尺侧偏斜（右）。,（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。,晚期严重的关节畸形,RA本身所致：正细胞正色素性贫血晚期严重的关节畸形,20,5,、特殊关节受累的表现,（,1,）、颈椎,常见：颈颈的小关面和寰枢关节,有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。,（,2,）、肩、髋关节,周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。,表现：关节局部疼痛和活动受限。,5、特殊关节受累的表现,21,（,3,）、颞颌关节：占,1/4,患者。,表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。,（ 3）、颞颌关节：占1/4患者。,22,6,、关节功能障碍（,Joint dysfunction,）,由关节肿痛和结构破坏所致,（,1,）滑膜炎症状：可逆,（,2,）关节结构破坏的表现：很难逆转,美国风湿病协会对,RA,关节功能障碍分级,级 能胜任日常生活中各项活动,级 生活自理和工作，非职业活动受限,级 生活自理，但职业和非职业活动受限,级 生活不能自理，且丧失工作能力,6、关节功能障碍（Joint dysfunction）美国,23,（二）、关节外表现,1,、类风湿结节（,rheumatoid nodules,）,特异表现，占,20%,30%,多见于：,RF,阳性、晚期和有严重全身症状者,好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。,意义：,其存在提示病变活动,（二）、关节外表现,24,第二次参赛类风湿性关节炎优质ppt课件,25,2,、类风湿血管炎（,vasculitis,）,主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。,眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，,RF,多为阳性，补体常降低。,2、类风湿血管炎（vasculitis）眼部巩膜炎：可,26,3,、肺,肺间质病变,是最常见的肺病变,占,30%,。,肺内类风湿结节,胸膜炎,3、肺肺内类风湿结节,27,4,、心脏,心包炎最常见,5,、胃肠道,症状：上腹部不适、恶心、纳差,疼痛、甚至黑便等,原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药,很少由类风湿关节炎本身引起。,6,、肾脏,很少累及肾脏,4、心脏 心包炎最常见5、胃肠道6、肾脏,28,（九）、关节镜及针刺活检,（1）滑膜炎症状：可逆,有助于诊断,（3）怎样治疗？预后如何？,原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药,缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。,1、类风湿结节（rheumatoid nodules）,强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）,的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能,掌指关节尺侧偏斜（右）。,1、类风湿结节（rheumatoid nodules）,SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。,7,、神经系统,1,、脊髓受压,颈椎受累引起，如颈椎半脱位。,表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。,2,、周围神经受压,腕管综合征：,腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,（九）、关节镜及针刺活检7、神经系统2、周围神经受压,29,8,、血液系统,（,1,）、贫血,RA,本身所致：正细胞正色素性贫血,非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血,（,2,）、,Felty,（费尔蒂）综合征,RA,伴有脾肿大、中性粒细胞减少，,有的甚至有贫血和血小板减少,。,8、血液系统,30,9,、干燥综合征（,Sjgrens Syndrome,）,占,30%,40%,是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。,9、干燥综合征（Sjgrens Syndrome）,31,（,一）、血象,轻至中度贫血,活动期患者血小板增高,白细胞计数及分类多正常,（二）、血沉（,ESR,）,（三）、,C,反应蛋白（,CRP,）,ESR,和,CRP,均能反映滑膜炎症活动性,无诊断特异性,注：,CRP,是炎症时出现的急性期蛋白之一,六、实验室和其他辅助检查,（一）、血象 六、实验室和其他辅助检查,32,（四）、自身抗体,1,、类风湿因子（,RF,）,是一种自身抗体,可分为,IgM,型,RF,、,IgG,型,RF,和,IgA,型,RF,常规临床测得的是,IgM,型,RF,活动期阳性率达,70%,数量,(,滴度,),与,RA,活动性和严重性成正比。,（四）、自身抗体,33,RF,也可见于其他疾病，包括：,（,1,）多种缔组织病：如,SLE,等；,（,2,）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；,（,3,）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；,（,4,）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；,（,5,）高球蛋白血症,（,6,）恶性肿瘤,（,7,）正常人：,5%,有低滴度阳性，老年人更高。,所以，,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性，,RF,阳性者必须结合临床才能诊断本病。,RF也可见于其他疾病，包括：,34,2,、抗角蛋白抗体谱,（,1,）抗核周因子（,APF,）抗体,（,2,）抗角蛋白抗体（,AKA,）,（,3,）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）,（,4,）抗环瓜氨酸肽抗体（抗,CCP,）,靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,意义：,（,1,）有助于,RA,的早期诊断，尤其是血清,RF,阴性，临床症状不典型的患者。,（,2,）其敏感性虽不如,RF,，但对,RF,特异性较,RF,高，达,90,以上。,2、抗角蛋白抗体谱意义：,35,（五）、免疫复合物和补体,1,、免疫复合物,占,70%,，尤其是活动期和,RF,阳性的患者。,2,、补体,升高：急性期和活动期,降低：少数有血管炎的患者,（五）、免疫复合物和补体,36,（六）、关节滑液,正常关节滑液,3.5ml,。,关节炎症时：,（,1,）滑液量增加,（,2,）滑液中白细胞明显增多，可达,2000,7500010,6,/L,，以中性为主。,（,3,）粘度差,（,4,）含糖量低于血糖,（六）、关节滑液,37,（七）、关节,X,线检查,手指及腕关节最易受累，所以其,X,线片应用最多。,意义：,用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变,缺点：,X,线片有组织重叠影，不利于发现早期,RA,的病变。,（七）、关节X线检查,38,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧,39,（八）、其他影像学检查,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况,（九）、关节镜及针刺活检,有助于诊断,（八）、其他影像学检查,40,起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。,（4）含糖量低于血糖,很少由类风湿关节炎本身引起。,（7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。,血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。,但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。,意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变,特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性,（3）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,1,、诊断标准（,7,条）,1987,年美国风湿病学会提出,RA,分类标准,:,(1),晨僵至少持续,l,小时（每天），病程,6,周；,(2) 3,个或,3,个以上的关节肿，病程,6,周；,(3),手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程,6,周；,(4),对称性关节炎，病程,6,周；,(5),皮下结节（即类风湿结节）；,(6),血清类风湿因子含量升高。,(7),手,X,线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；,7,项中有,4,项或以上者，可诊断为,RA,。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。,七、诊断和鉴别诊断,起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。1,41,第二次参赛类风湿性关节炎优质ppt课件,42,2,、鉴别诊断,主要与下列疾病鉴别：,强直性脊柱炎（,Ankylosing spondylitis,，,AS,）,银屑病关节炎（,Psoriatic arthritis,，,PA,）,骨关节炎（,osteoarthritis,，,OA,）,痛风,(gout),系统性红斑狼疮（,SLE,）,2、鉴别诊断,43,（,1,）、强直性脊柱炎（,AS,）,多为青壮男性；,如果四肢关节受累，以非对称性下肢,大关节炎为主，手关节极少受累；,血清类风湿因子多为阴性；,主要侵犯骶髂关节及脊柱，,X,线检查,有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；,可有家族史，,90%,以上,HLA-B27,阳性,。,（1）、强直性脊柱炎（AS）,44,（,2,）、银屑病关节炎（,PA,）,30%,50%,的患者有对称性多关节炎，与,RA,很相似。 但银屑病关节炎有以下特征：,发生于银屑病若干年后；,远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；,除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；,血清,RF,阴性。,（2）、银屑病关节炎（PA）,45,（,3,）、骨关节炎（,OA,）,多见于,50,岁以上者。,关节痛不如,RA,明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。,ESR,增快不明显或正常，,RF,阴性。,关节,X,线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,（3）、骨关节炎（OA）,46,（,4,）、系统性红斑狼疮（,SLE,）,部分,SLE,以手指关节肿痛为首发症状，,但,SLE,有以下特点：,SLE,关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。,血清抗核抗体、抗双链,DNA,抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。,X,线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,（4）、系统性红斑狼疮（SLE）,47,八、治疗,由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施,治疗本病的目的,1.,减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等,2.,控制疾病进展，防止或减少关节骨质,的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能,3.,促进关节修复,故强调早期诊断，早期治疗,八、治疗 由于本病病因不明，临床上,48,关键：早期诊断和早期治疗。,治疗措施包括：,1,、一般性治疗,2,、药物治疗,3,、外科手术治疗,关键：早期诊断和早期治疗。,49,一、一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,物理疗法等,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,一、一般性治疗,50,二、药物治疗,分类：,（,1,）非甾体抗炎药（,NSAID,）,（,2,）改变病情抗风湿（,DMARD,）,（,3,）糖皮质激素（,corticosteroid,）,（,4,）植物药,二、药物治疗,51,（一）非甾体抗炎药（,NSAID,）,作用机制：抑制环氧化酶,(COX),以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。,分类：,1,、非选择性,COX,（环氧酶）抑制剂,2,、选择性,COX-2,抑制剂,（一）非甾体抗炎药（NSAID）,52,副作用：,（,1,）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃,粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。,（,2,）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制,（,3,）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,注意事项：,只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,副作用：,53,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）,强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）,有助于诊断,腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,级 生活自理，但职业和非职业活动受限,最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节,有的甚至有贫血和血小板减少。,（4）、系统性红斑狼疮（SLE）,2、选择性COX-2抑制剂,腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,54,第二次参赛类风湿性关节炎优质ppt课件,55,常用于治疗类风湿关节炎的,NSAIDs,分类,半衰期,（,h,）,每日总剂量,（,mg,）,每次剂量,（,mg,）,次,/,日,丙酸衍生物,布洛芬,2,1200,3200,400,600,3,4,奈普生,14,500,1000,250,500,2,恶丙嗪,50,60,400,400,1,洛索洛芬,1.2,180,60,3,苯酰酸衍生物,双氯酚酸钠,2,75,150,25,50,3,4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,3,11,75,25,3,舒林酸,18,400,200,2,阿西美辛,3,90,180,30,60,3,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类半衰期每日总剂量每次,56,吡喃羧酸类,依托度酸,8.3,400,1000,400,1000,1,非酸性类,萘丁美酮,24,1000,2000,1000,1,2,息康类,炎痛喜康,30,86,20,20,1,烯醇酸类,美洛昔康,20,15,7.5,15,1,磺酰苯胺类,尼美舒利*,2,5,400,100,200,2,昔布类,塞来昔布*,11,200,400,100,200,1,2,罗非昔布*,17,12.5,25,12.5,25,1,*,为,COX2,选择性抑制剂。,吡喃羧酸类依托度酸8.3400100040010,57,（二）改变病情抗风湿药（,DMARD,）,作用：,改善关节症状,阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应,起病后,3,个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。,多数患者需至少选用二种,DMARD,联合应用，方能达到上述治疗目的。,（二）改变病情抗风湿药（DMARD）,58,（4）、系统性红斑狼疮（SLE）,SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,掌指关节尺侧偏斜（右）。,RA本身所致：正细胞正色素性贫血,（7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。,七、诊断和鉴别诊断,较常使用的DMARDs,(6)血清类风湿因子含量升高。,（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）,主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。,药 物,起效时间,(,月,),常用剂量,给药途径,较常使用的,DMARDs,甲氨蝶呤,1,2,月,7.5,15mg Qw,口服、肌注、静注,柳氮磺胺吡啶,1,2,月,750mg Bid,Tid,口服,羟基氯喹,1,4,月,200mg Bid,口服,氯喹,1,4,月,250mg Qd,口服,来氟米特,1,2,月,20mg Qd,口服,Etanercept,几天,3,个月,25mg Biw,皮下注射,Infliximab,几天,4,个月,3,10mg/8w,静注,用于治疗类风湿关节炎的,DMARDs,（4）、系统性红斑狼疮（SLE）药 物起效时间(月)常用剂量,59,较少使用的,DMARDs,硫唑嘌呤,2,3,月,50,150mg Qd,口服,D-,青霉胺,3,6,月,250,750mg Qd,口服,金诺芬,4,6,月,3mg Qd,Bid,口服,较少使用的DMARDs硫唑嘌呤23月50150mg Qd,60,（三）肾上腺糖皮质激素,本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。,主要适用于：,1,、有关节外症状；,2,、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；,3,、关节炎急性发作，,DMARD,尚未起效时。,（三）肾上腺糖皮质激素,61,药物治疗需注意：,个体化：,RA,病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。,联合治疗：对受累关节超过,20,个，起病,2,年内就出现关节骨破坏，,RF,量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上,DMARD,联合治疗。,药物治疗需注意：,62,（四）植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,（四）植物制剂雷公藤,63,