脑血管疾病的康复课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,陈尚康,第二章 脑血管疾病的康复,陈尚康第二章 脑血管疾病的康复,1,第一节 脑血管疾病的临床诊治,一、脑血管疾病概述 脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。,脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,第一节 脑血管疾病的临床诊治,2,CVD 发病率为(100300)/10万，,患病率为(500740)/10万，,死亡率为(50100)/10万，,约占所有疾病死亡人数的10，,存活者中5070病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来严重的负担。,CVD 发病率为(100300)/10万，,3,我国19861990年大规模人群调查,发病率为(109.7217)/10万，,患病率为(719745.6)/10万，,死亡率为(116141.8)/10万；,男,女约为1.3,11.7。,45岁以后明显增加，,65岁以上人群增加最为明显，,75岁以上者发病率是4554岁组的58倍。,脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关，,脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征；,纬度每增高5,，脑卒中发病率则增高64.0/10万，死亡率增高6.6/10万。,我国19861990年大规模人群调,4,1、脑血管疾病分类, 根据神经功能缺失症状持续的时间,短暂性脑缺血发作(TIA),脑卒中, 依据病情严重程度,小卒中,大卒中,静息性卒中,依据病理性质,缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）,出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,1、脑血管疾病分类,5,脑血管疾病的康复课件,6,2、脑血管疾病的病因,（1）血管壁病变：,高血压性动脉硬化,动脉粥样硬化所致的血管损害,结 核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎,先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄),外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致的血管损伤,药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变,2、脑血管疾病的病因,7,（2）心脏病和血流动力学改变：,高血压、低血压或血压的急骤波动,心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤,（2）心脏病和血流动力学改变：,8,（3）血液成分和血液流变学改变：,脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等所致的高黏血症；,凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物和弥漫性血管内凝血等。,（3）血液成分和血液流变学改变：,9,（4）其他原因：,空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子,脑血管受压、外伤、痉挛,部分CVD病人的病因不明,（4）其他原因：,10,3、脑血管病危险因素,主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症；,其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致的血栓前状态或血黏度增加；,高龄、性别、种族、气候和卒中家族史,3、脑血管病危险因素,11,4、脑卒中的预防,一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防；,二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。,除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。,4、脑卒中的预防,12,二、脑梗死（CI）,又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。,临床常见类型：,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,其中脑梗死约占全部脑卒中的80。,二、脑梗死（CI）,13,（一）脑血栓形成,最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,（一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮,14,1、临床表现：,（1）老年人多见，,安静或休息状态下发病，,肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。,神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。,除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,1、临床表现：,15,（2）临床类型：,1）完全性卒中：,指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(,6h)达到高峰。,2）进展性卒中：,指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。,3）可逆性缺血性神经功能缺失：,神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,（2）临床类型：,16,（3）脑梗死的临床综合征：,1） 颈内动脉闭塞综合征,病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征；,颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；,主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。,（3）脑梗死的临床综合征：,17,2）大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞：,三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；,不同程度的意识障碍,主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）,2）大脑中动脉闭塞综合征,18,皮质支闭塞：,上分支闭塞：,病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；,下分支闭塞：,出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。,皮质支闭塞：,19,深穿支闭塞：,对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；,对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；,主侧半球病变可出现皮质下失语。,深穿支闭塞：,20,3）大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞：,前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状,前交通动脉之后可有：,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；,尿潴留或尿急；,精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；,主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。,3）大脑前动脉闭塞综合征,21,皮质支闭塞：,对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；,对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。,深穿支闭塞：,对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。,皮质支闭塞：,22,4）大脑后动脉闭塞综合征：,主干闭塞：,对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。,皮质支闭塞：,因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。,主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认,顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语；,矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。,4）大脑后动脉闭塞综合征：,23,深穿支闭塞：,丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍：,丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、 手足徐动症和震颤等锥体外系症状；,中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。,后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲,深穿支闭塞：,24,5）椎-基底动脉闭塞合征：,主干闭塞：,常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。,5）椎-基底动脉闭塞合征：,25,椎-基底动脉尖综合征：,眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；,意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作；,对侧偏盲或皮质盲；,严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。,有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,椎-基底动脉尖综合征：,26,中脑支闭塞：,Weber综合征、Benedit综合征；,脑桥支闭塞：,Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫）,Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。,中脑支闭塞：,27,6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征：,又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征,眩晕、呕吐、眼球震颤,交叉性感觉障碍,同例Horner征,吞咽困难和声音嘶哑,同侧小脑性共济失调,双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：,病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征：,28,7）小脑梗死：,眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低,脑干受压及颅内压增高,7）小脑梗死：,29,2、辅助检查,（1）颅脑CT,脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。,（2）MRI,脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变,（3）血管造影,DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位,（4）其他,彩色多普勒超声检查（TCD）,可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,2、辅助检查,30,3、诊断及鉴别诊断,（1）诊断,突然发病,迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上,具有脑梗死的一 般特点,神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者,脑 CT/MRI发现梗死灶,排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等,寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）,对合并出血性梗死及再卒中进行监测,3、诊断及鉴别诊断,31,（2）鉴别诊断 1）脑出血,（2）鉴别诊断 1）脑出血,32,2）脑栓塞,起病急骤，心脏病史,栓子的来源：,风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。,3）颅内占位病变,硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,2）脑栓塞,33,4、治疗原则,（1）急性期的治疗原则,超,早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。,针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；,个体化治疗原则；,整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考 虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。,对卒中的危险因素及时给予预防性干预 措施,4、治疗原则,34,（2）超早期溶栓治疗,目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。,1）临床常用的溶栓药物：, 尿激酶：,25100u，加入5GS中静脉滴注，30min2h滴完。, rt-PA（重组的组织型纤溶酶原激活剂）,与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位；,每次量0.9mg/kg，总量90mg；发病后3小时内进行,（2）超早期溶栓治疗,35,2）适应证：, 年龄200/120mmHg宜给予降压药治疗，如卡托普利等。,血糖控制在69mmol/L,维持水电解质 的平衡,3）脑水肿高峰期为发病后48h5d,20甘露醇250ml，68h一次，静脉滴注,速尿40mg或10白蛋白50ml，静脉注射,2）进行心电监护,42,（9）康复治疗,在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量，应尽早进行。,（10）预防性治疗,抗血小板聚集剂：,阿司匹林：50mg/d,噻氯匹定：250mg/d,注意适应证的选择，胃病及出血倾向者慎用,（9）康复治疗,43,（二）腔隙性梗死,指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性微梗死，因 肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。,1、临床表现,4060岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。,2、临床类型,纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,（二）腔隙性梗死,44,3、辅助检查,（1）CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。,（2）MRI 显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率可达100%。,（3）其他,脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现,PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化,颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,3、辅助检查,45,4、诊断及鉴别诊断,（1）诊断, 中年以后发病，有长期高血压病史,临床表现符合腔隙综合征之一, CT/MRI证实存在与神经功能缺失一致的病灶,EEG、腰椎穿刺或DSA均无肯定的阳性发现, 预后良好，多数患者可在短期内恢复,（2）鉴别诊断,小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤,4、诊断及鉴别诊断,46,5、治疗, 控制高血压病及各种类型的脑动脉硬化, 阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集, 适当应用扩血管药物,尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂, 活血化瘀类中药,控制其他可干预危险因素, 慎用抗凝剂，以免发生脑出血,5、治疗,47,三、脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。,1、临床表现,（1）青壮年多见,活动中突然发病,常无前驱症状,症状多在数秒至数分钟内发展到高峰,（2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊,也可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作,椎-基底动脉系统栓塞可发生昏迷,三、脑栓塞,48,（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应,Willis环前部（4/5）：失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等；偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻,Willis环后部（1/5） ：眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难,大脑后动脉：同向性偏盲或皮质盲,基底动脉主干：突然昏迷、四肢瘫,（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应,49,（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病,风湿性心脏病,冠心病,严重心律失常,部分病例有：,心脏手术,长骨骨折,血管内治疗史,（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病,50,2、辅助检查,（1）头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变,（2）脑脊液压力正常,超声心动图检查可证实心源性栓子的存在,颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块,2、辅助检查,51,3、诊断及鉴别诊断,骤然起病，数秒至数分钟症状达到高峰,心脏病史或发现栓子来源,脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血,与脑血栓形成、脑出血鉴别,3、诊断及鉴别诊断,52,4、治疗,（1）脱水、降颅压、颅瓣切除减压术、栓子摘除术,（2）抗心律失常药物、预防性抗凝治疗,（3）血管扩张剂、罂粟碱、亚硝酸异戊酯,（4）气栓：采取头低、左侧卧位,减压病：高压氧治疗,脂肪栓：扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠,感染性栓：抗生素抗感染治疗,急性期病死率为515，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。 l020可在病后10天内发生第二次栓塞、故预防性洽疗应尽早进行。,4、治疗,53,四、脑出血,原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。,高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。,四、脑出血,54,1、临床表现,5070岁，男性多见，冬春季发病较多,高血压病史，在活动和情绪激动时发生大,多数病人病前无预兆，,少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状,临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰,因出血部位及出血量不同而临床特点各异,重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,1、临床表现,55,2、临床类型,（1）基底节区出血,约占70，壳核出血占60，丘脑出血约占10,1）壳核出血,豆纹动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，失语，意识障碍。,2）丘脑出血,丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状；深感觉障碍更突出 。,3）尾状核头出血,有脑膜刺激征而无明显瘫痪，有头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征,2、临床类型,56,（2）脑桥出血,约占脑出血10，基底动脉脑桥支破裂所致,昏迷、针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直，多在48小时内死亡。,小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫,（3）中脑出血,轻症：一或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征,重症：深昏迷，四肢弛缓瘫痪，可迅速死亡,（2）脑桥出血,57,（4）小脑出血,约占l0，小脑齿状核动脉破裂所致,意识清楚或轻度障碍，眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈疼痛、平衡障碍,无肢体瘫痪是其常见的临床特点,如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象,可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪、病理反射,（4）小脑出血,58,（5）脑叶出血,约占10，脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。,表现：头痛、呕吐、脑膜刺激征,顶叶：偏身感觉障碍、空间构像障碍,颞叶：Wernicke失语、精神症状,枕叶：视野缺损,额叶：偏瘫、Broca失语、摸索,（5）脑叶出血,59,（6）脑室出血,约占35，脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接入脑室内所致。,少量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经缺损症状，可完全恢复，预后良好。,大量出血：起病急骤、迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，病情凶险，预后不良，多迅速死亡。,（6）脑室出血,60,3、辅助检查,（1）CT检查,脑出血的首选检查,发病后即可显示新鲜血肿，圆形成卵圆形，均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位和梗阻性脑积水(图2-2)。,3、辅助检查,61,（2）MRI检查,急性期对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT，对脑干出血的诊断价值优于CT；,病程45周后，CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，可区别陈旧性脑出血和脑梗死。,（3）数字减影脑血管造影（DSA）,怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。,（2）MRI检查,62,（4）脑脊液检查,脑压增高，脑脊液呈洗肉水样均匀血性，因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行，怀疑小脑出血禁行腰穿。,（5）还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。,（4）脑脊液检查,63,4、诊断及鉴别诊断,（1）诊断,50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，,CT检查可提供脑出血的直接证据,4、诊断及鉴别诊断,64,（2）鉴别诊断,脑梗死(见脑血检形成), 对,发病突然、迅速昏迷且体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别。,外伤性颅内血肿多有外伤史。,出血位于壳核、苍白球、丘 脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若既往有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血。,（2）鉴别诊断,65,5、治疗原则,（1）内科治疗,1）保持安静，卧床休息，减少探视,严密观察体温，脉搏，呼吸和血压,注意瞳孔和意识变化,保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧,加强护理，保持肢体的功能位,有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时,2）水电解质平衡和营养,5、治疗原则,66,3）控制脑水肿，降低颅内压：, 甘露醇：,20甘露醇125250ml，每 68h一次，疗程710d, 利尿剂：,速尿：每次40ml，每日24次，静脉注射, 甘油：,10%复方甘油500ml，1次/日，静滴，36小时滴完, 10血清白蛋白：,50100ml，1次/日，静滴, 地塞米松：,1020mg/d，静滴,3）控制脑水肿，降低颅内压：,67,4）控制高血压：,脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应。,当ICP下降时，血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药。,特别是避免注射利血平等强降压药,根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。,4）控制高血压：,68,5）并发症的防治：, 感染：,肺部感染、尿路感染，给予抗生素预防治疗, 应激性溃疡：,消化道出血，甲氰咪呱0.20.4g/d，静脉滴注, 抗利尿激素分泌异常综合征又称稀释性低钠血症：,限制水摄入量在8001000ml/d，补钠912g/d, 痫,性发作：,安定，1020mg，静注，控制发作不需长期治疗, 中枢性高热：,物理降温，溴隐亭3.75mg/d，分3 次服用, 下肢深静脉血栓形成：,低分子肝素4000u皮下注射，2次/日,5）并发症的防治：,69,（2）外科治疗,脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益,根据出血部位、病因、出血量、年龄、意识状态、全身状况决定手术方案,手术宜在超早期（发病后624h内）进行,（3）康复治疗,（2）外科治疗,70,6、预后,脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等危险因素的控制，发病率日益下降,但病死率仍然较高，病后30天内病死率为3552，半数以上的死亡发生在病后2天内；,脑水肿、颅内压增高和脑疝是致死的主要原因,其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关,脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差,可恢复生活自理的患者，在1个月后约10，6个月后约20，部分患者可恢复工作。,6、预后,71,1、随意运动的神经控制,椎体束,随意运动 椎体外系统 周围运动N元N肌肉接头骨骼,小脑系统 （脊髓前角C1脑N运动核）,锥体束复杂精细动作如手运动及目的性动作。,锥体外系统随意运动准备条件固定关节，调节肌张,力，稳定姿势，完成大脑皮质下随意运动。,小脑系统维持姿势协同作用，使动作圆滑准确、调节肌,张力。,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,1、随意运动的神经控制第二节 脑血管疾病的临床康复,72,2、生理基础：,层次学说（Jackson 1932）运动控制由,上位,（脑皮质）、,中位,（脑干）、,下位,（脊髓）三层次协同完成。,运动发育是从下位,上位水平N.S的成熟过程，上位受损,下位水平运动控制占优势原始反射、协同运动异常运动模式。,2、生理基础：,73,3、中风偏瘫本质及恢复过程,生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行，,其中皮质延髓束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核，,皮质脊髓束（或称锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。,3、中风偏瘫本质及恢复过程,74,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别,首先麻痹波及范围不同：,中枢性,者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫；,周围性,涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别,75,其次两者恢复过程不同：,中枢性瘫痪,恢复时首先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，继之出现分离运动以及协调运动等；,周围性瘫痪,的恢复过程可用徒手肌力检查的方法自05级直线式恢复；,因此中枢瘫痪的恢复过程是,质,的变化，周围性瘫痪的恢复过程是,量,的变化。,其次两者恢复过程不同：,76,周围性瘫痪（量变） 中枢性瘫痪（质变）,0 联合反应,1 共同运动 逐渐显著,2 痉挛,3 分离运动,4 精细运动 逐渐恢复,5 速度运动,周围性瘫痪（量变） 中枢性瘫痪（质变）,77,偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制：,各种平衡反射,翻正反射,技巧性动作,步行功能等均受到不同程度抑制。,脊髓水平控制的低级运动因大脑损伤而释放：,联合反应，共同运动，姿势反射等。,偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制：,78,3.1 联合反应：,当偏瘫患者作健侧抗阻运动时，患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，或者用力使身体某一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩，称为联合反应。,是一种姿势反射，是伴随痉挛而出现的。,特点是基本上按照一种固定的模式出现。,3.1 联合反应：,79,联合反应,1、对侧性联合反应(contralateral associated reaction),(1) 上肢（对侧性）,健肢屈曲,患肢屈曲,健肢伸展,患肢伸展,(2) 下肢(对侧性),健肢内收（内旋）,患肢内收内旋,健肢外展（外旋）,患肢外展外旋,(3) 下肢（相反性屈曲与伸展）,健肢屈曲,患肢伸展,健肢伸展,患肢屈曲,2、同侧性联合反应(homolateral associated reaction),上肢屈曲,下肢屈曲,下肢伸展,上肢伸展,注：同侧性联合反应的类型大多数是同侧屈伸同型，也有少数例外。,联合反应,80,3.2 共同运动,：,偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种,随意活动,，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是,不随意,的。,上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。,3.2 共同运动：,81,3.3 姿势反射：,指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。,3.3 姿势反射：,82,紧张性颈反射：,强力旋转去脑猫的头部时，颏侧的前后肢伸展，对侧前后肢屈曲，这是猫为了支持看的那一侧的身体所形成的反射。,若将猫的头部强力后仰，则前肢伸展，后肢屈曲，恰如猫向架子上的东西注视时的姿势。,用力向下屈曲头部，则猫的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙发下窥视时的姿势。,紧张性颈反射：,83,紧张性迷路反射：,切断上述颈1-颈4的后根，阻断颈部来的向心性刺激后，出现上述猫头部位置变化引起的屈肌、伸肌张力的改变。,此时将猫仰卧、抬举头部时则四肢完全伸直，俯卧时则相反。,紧张性迷路反射：,84,局部姿势反射：,阳性支持反应，用手压足底时足伸展，好像足被压迫它的手吸住一样，故而也称磁石反应。,交叉性伸展反射：,局部姿势反射：,85,4、偏瘫恢复的6阶段理论,、完全随意运动，上下肢呈迟缓性瘫痪,、共同运动和联合反应开始出现，痉挛不明显,、可随意引起共同运动，痉挛加重,、共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻,、以分离运动为主，痉挛明显减轻,、共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节灵,活运动，协调运动大致正常,4、偏瘫恢复的6阶段理论,86,恢复过程中进入死胡同,治疗的,努力目标,87,二、康复评定,（一）评定内容,1、患者全身状态的评定,全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的功能状态,2、患者功能状态的评定,意识、智能、言语障碍、肢体伤残程度,3、心理状态的评定,抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性,4、患者本身素质及家庭条件的评定,患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系,5、对其丧失功能的自然恢复情况进行预测,二、康复评定,88,（二）确定康复目标,康复目标可分为近期目标及远期目标。,近期目标：康复治疗一个月要求达到的康复目标。,远期目标：康复治疗三个月后应达到的康复目标：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。,康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。,康复目标要由一个康复小组集体进行制定。,（二）确定康复目标,89,（三）脑卒中的功能障碍评定,1、脑卒中后的功能障碍：,偏瘫、两侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等,2、脑卒中后障碍的三个层次,残损(impairement)，有生理、解剖结构和运动功能缺失 或异常。,残疾(disability)，有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。,残障 (handicap)，个体巳不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。,（三）脑卒中的功能障碍评定,90,三、康复治疗,（一）康复治疗原则,1、尽早进行,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,2、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”,调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,3、全面康复,除运动康复外，应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。,4、康复与治疗并进,脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。,三、康复治疗,91,5、重建正常运动模式,在急性期，主要是抑制异常的原始反射，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。建立病人的主动运动，保护病人，防止并发症发生。,6、重视心理因素,抑郁、焦虑会严重地影响康复进行和功效。,7、预防再发,约40脑卒中病人可有复发，应加强预防措施。,8、合理用药,苯丙胺、溴隐亭对肢体运动和言语功能的恢复有作用，巴氯氛可抑制痉挛状态。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氛哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响。,9、坚持不懈,康复是一个持续的过程，社区及家庭康复的重要性。,5、重建正常运动模式,92,（二）,运动功能康复治疗,1、急性期（早期卧床期）,体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。,(1) 体位变换,不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩。保持急性期床上的正确卧位，关系到康复的成败。,（二）运动功能康复治疗,93,正确的卧位姿势：,1）患侧卧位：,头部保持自然舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂旋后位，腕关节背伸；患侧下肢伸展；健侧上肢置于体侧；健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫软枕。,患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用 (图2-3)。,正确的卧位姿势： 患侧卧位有利于患侧肢体整,94,脑血管疾病的康复课件,95,2）健侧卧位：,躯干前后各置一软枕，保持躯干完全侧卧位；患侧上肢前伸，肩关节屈曲100,，患侧上肢下方垫一高枕；,患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节内翻，软枕必须垫至足部；健侧上肢自然舒适位；健侧下肢髋、膝关节微屈，自然放置（图2-4）。,2）健侧卧位： 患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方,96,脑血管疾病的康复课件,97,3）仰卧位：,过渡性卧位，下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位。 患侧肩关节及上臂下垫一长枕，保持肩关节前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。一长枕垫在患侧臀及大腿下方（图2-5）。,下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝下垫枕。 踝关节有明显的跖屈或内翻的患者，在足底部放置保持踝关节中立位的足托板。,3）仰卧位： 下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝,98,脑血管疾病的康复课件,99,床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。仅在卧床患者进食、排泄等情况下采取，其他时间采取相对良好的姿势。,4）床上坐位：,保持患者躯干端正，用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压（图2-6）。,床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干,100,脑血管疾病的康复课件,101,（2）关节活动度的训练,维持关节正常的活动范围,防止肌肉废用性萎缩,促进全身功能恢复,患者在发病急性期应该在病房中实施关节活动度的训练,1020分钟/次，2次/天,全身各关节做全活动范围运动23次,（2）关节活动度的训练,102,1）肩关节：,屈曲和外展：,在弛缓期，肩关节屈曲和外展方向的训练达到正常关节活动范围的1/2即可，即活动到90,左右为限度。治疗者一手捏住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护（图2-7）。,1）肩关节：,103,内旋和外旋：,肩关节内外旋的活动范围，应掌握在正常范围的1/2以内，并注意保护关节，避免不必要的损伤（图2-8）。,内旋和外旋：,104,2）前臂：,前臂易出现旋前挛缩（即旋后受限）。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部缓慢地充分旋转前臂（图2-9）。,2）前臂：,105,3）手指关节：,掌指关节及指关节都容易发生挛缩。应充分对腕关节、掌指关节和指关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动（图2-10）。,3）手指关节：,106,4）髋关节：,伸展：,仰卧位充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，同时用另一侧手向下方（即床面方向）按压患侧髋关节，达到伸展患侧髋关节的作用（图2-13）。,4）髋关节：,107,外展内收： 利用沙袋固定健侧膝部，使健侧下肢保持在轻度外展位。治疗者用双手托起患侧下肢，做外展内收运动（图2-12）。,外展内收： 利用沙袋固定健侧膝部，,108,内旋：,仰卧位患侧髋关节屈曲，治疗者以手托起小腿做髋关节的内旋运动（图2-11）。,内旋：,109,5）牵张腘绳肌的方法：,在膝关节伸展的状态下屈曲髋关节，达到牵张倔绳肌的作用（图2-14）。,也可以利用砂袋固定健侧下肢。治疗者用一手固定患侧膝部，保持膝关节伸展位；另一 手托住足部向上抬起下肢这种方法简称为SLR（图2-14）。,5）牵张腘绳肌的方法： 也可以利用砂袋固,110,6）踝关节,治疗者用左手固定踝部，右手指握住足跟向后下方牵拉，同时用右侧前臂将足底向背伸方向运动（图2-15）。,6）踝关节,111,（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿,坐位有利于躯干的伸展，可以促进身体及精神状态的改善。,在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。,只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。,发现不良坐姿需要及时纠正。,（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿,112,1）正确坐姿 ： 头、颈、躯干保持左右对称，躯干无扭转现象，患侧肩部不得偏向后方。躯干伸直，髋关节、膝关节、踝关节均保持90屈曲位；,臀部坐在椅子后侧，保持双臀部同等负重；膝关节以下小腿部分保持与地面垂直，避免患侧髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、跖屈（图2-16）。,1）正确坐姿 ： 头、颈,113,2）不良坐姿： 头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等（图2-17）。,2）不良坐姿： 头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展,114,椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度。如患者身高较矮，可用较硬的海绵垫垫于椅背前方。,选择适合高度的木板垫于足下，保持患者膝关节和踝关节的屈曲（图2-18）。,3）椅子和轮椅的调整：,椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢,115,在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位（图2-19）。,利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和后撤。,在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软垫，防止肘部长期受压损伤尺神经。,在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉,116,前臂有旋前倾向的屈曲时，可以在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，指示患者握住立柱，保持前臂中立位（图220)。,前臂有旋前倾向的屈曲时，可以在轮椅板上放手,117,病人轮椅坐姿,要点：,1、下背部放置一个枕头,2、病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势,3、双足平放地上，或平凳上,病人轮椅坐姿,118,（4）转移动作训练,在急性期肢体处于弛缓状态相对较多见，该阶段转移动作多需辅助， 治疗者可以根据思者功能恢复的不同程度加以辅助。转移动作可以分为床上的转移、从床上坐起或起立、从床向轮椅的转移等。,（4）转移动作训练,119,仰卧位，双下肢髋关节及膝关节屈曲，足底接触床面，同时抬高臀部，做所谓“搭桥”动作。,然后向左或右侧移动臀部，臀部接触床面之后，再移动肩部、头部，最后调整全身姿势(图2-21)。,1）仰卧位的侧方移动：,仰卧位，双下肢髋关节及膝关节屈曲，足底接触床面，同,120,2）床上翻身：,翻身动作可以促进全身的反应和活动，仰卧位容易诱发伸肌痉挛，故不宜长时间取仰卧位，患者掌握了翻身动作之后，可以自发地更换体位。,在学习翻身动作之前，应该先指导患者掌握双手掌心相对、十指交叉(患侧拇指位于上方) 的攥拳动作，称之为Bobath握手。在Bobath握手的状态下，上举双上肢过头(图2-22)。,2）床上翻身： 在学习翻身动作之前，应该,121,向健侧翻身：,Bobath握手姿势，伸展肘关节，上举上肢至肩关节90,屈曲位。然后由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。,治疗者对患侧下肢给予最小限度的辅助(图2-23)。,向健侧翻身：治疗者对患侧下肢给予最小限度,122,病人的健侧翻身,要点：,1.偏瘫侧膝关节屈曲,2.病人双手紧贴一起,3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧,病人的健侧翻身,123,病人的健侧翻身（2）,要点：,1.病人双手紧贴一起,2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧,病人的健侧翻身（2）,124,向患侧翻身：,Bobath握手，伸展肘关节，肩关节屈曲至90。健侧下肢抬起离开床面并配合健侧上肢，同时向患侧摆动数次，然后借助惯性，翻向患侧，直至完成向患侧的翻身动作(图2-24)。,治疗者在患侧膝部给予辅助，并注意保护患侧肩关节。,向患侧翻身：治疗者在患侧膝部给予辅助，并,125,病人的患侧翻身,要点：,1、床铺必须尽量平整,2、病人屈膝平躺；足跟紧着床铺,3、方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转,病人的患侧翻身,126,3）床上起坐：,从健侧起坐：,方法之一：先做翻身动作，获得健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑躯干，一边抬起躯干。,必要时治疗者用一手在患者头部给予辅助，另一手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下（图2-25）。,3）床上起坐： 必要时治疗者用一手在患者,127,方法之二：利用床栏杆起坐 先将患侧上肢置于体上。健侧下肢插入患侧下肢下方，将患侧下肢移向床边，利用健手扶住床栏杆，抬起上部躯干同时将双下肢移向床边下垂。准备一个高度合适的木台，患者坐位后垫于足下，确保坐位稳定(图2-26)。,方法之二：利用床栏杆起坐 先将患,128,从患侧起坐：,取患侧卧位，双手Bobath握手，用患侧前臂支撑的同时抬起上部躯干起坐。,治疗者一手在患者头部给予向上的辅助，另一手辅助患侧下肢移向床边并自床缘垂下(图2-27)。,从患侧起坐： 治疗者一手在患者头部,129,病人卧位到坐位,要点：,1、病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧,2、病人自行用健侧手撑住床铺,病人卧位到坐位,130,4）起立：,首先将重心前移，移至健侧下肢。治疗者从腰部辅助患者做起立动作，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节伸展(图2-28)。,4）起立：,131,把病人从椅子移到床铺(1),1、图14、15：,（1）康复师站在病人面前,（2）康复师用躯干和上肢支撑病人，从肩部把病人引起,（3）病人偏瘫侧膝关节抵在康复师双膝之间,（4）把病人重心移到自己脚上,（5）由病人肩部牵引病人上升下降,（6）康复师把手放在病人臀部帮助病人重心转移，而病人偏瘫侧下肢位置有康复师双膝控制,2、图16：协调活动,康复师在另一侧，弯曲病人，用双手扶住病人臀部，双肘支撑病人，用一脚支撑病人防止病人在移动中滑倒,把病人从椅子移到床铺(1),132,把病人从椅子移到床铺（2）,1、图17：,（1）病人不要支撑于椅子上,（2）确保地板不滑,（3）病人双手相握,（4）病人重心前倾,（5）病人重心转移撑起身体,（6）转向椅子,（7）通过肩关节引导病人,2、图18：病人自行移动：,（1）病人前倾重心前移，伸出双手,（2）抬起身体，起立,（3）绕偏瘫侧转移身体,把病人从椅子移到床铺（2）,133,（五）上肢自我辅助训练,肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动功能的恢复，必须从早期采取措施，既能对容易受损的肩关节起到保护作用，又能较好地维持其活动性。,（五）上肢自我辅助训练,134,可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行练习(图2-29)。,1）Bobath握手并上举上肢，使肩部充分前伸：,可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行练习(图2,135,在任何体位进行，用以维持肩关节的活动度及抑制痉挛。躯干及双上肢应取对称姿势(图2-30) 。,2） Bobath握手同时上举上肢至头顶：,在任何体位进行，用以维持肩关节的活动度及抑,136,（6）活动肩胛骨,肩胛骨的活动性，影响着肩关节的运动能力、上肢的应用能力、平衡反应的效果以及步行的质量。早期开始对肩胛骨施以必要的活动，防止由于肩胛骨周围的肌肉痉挛引起运动受限。,具体方法为：,活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位进行。治疗者一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨向上方、下方、前方运动(图2-31)。,（6）活动肩胛骨具体方法为：,137,2、恢复期康复措施,（1）上肢恢复训练,通过PT和OT相结合的方式，将PT所涉及的运动功能通过OT充分应用到日常生活并不断训练和强化，使已经恢复的功能得以巩固。,PT师和OT师应密切配合，确定患者所存在的关键问题，充分理解训练内容和训练目的。,避免患者过度紧张和过分用力，否则会使痉挛加剧，影响功能的改善和发挥。,2、恢复期康复措施,138,如果瘫痪较重，患侧上肢难于完全恢复，也不可放弃，因为对患侧的忽视会加重瘫痪，应加强躯干、上肢的双侧性运动，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内。,训练过程中要充分利用一些无意识动作，如在玩的过程中自然出现的动作。,手的运动不应受肩、肘位置的影响，无论肩、肘在屈曲或者伸展位，都应该自如地应用手的功能。,如果瘫痪较重，患侧上肢难于完全恢复，也,139,（2）下肢恢复训练,主要以改善步态为主,造成步态异常的原因：,缺乏膝关节良好的选择性屈伸运动,缺乏踝关节选择性背屈、跖屈运动,平衡能力不够充分,（2）下肢恢复训练,140,1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练：,双下肢作步行状训练；,患侧足底完全触地时，健侧向前迈出一步，微屈患侧膝关节，足跟离地，前脚掌着地，做背伸踝关节动作的训练。注意防止出现足内翻。再做反方向运动，重心逐渐后移，使患侧足跟徐缓着地。注意防止诱发躯干及髋关节的屈曲运动。,自立位向前迈出患侧下肢训练：,迈出的下肢必须保持踝关节背屈并避免出现内翻。治疗者可以给予必要的辅助。,1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练：,141,2）加强患侧下肢负重和平衡能力的训练：,利用滑板的动作训练：,患足踏于滑板上，向前、后、侧方移动，,健足踏于滑板上，向前、后、侧方运动，强化患侧下肢的支撑及平衡能力。,利用体重计的动作训练：,检测下肢向地面施加压力的程度。,3）向后方迈步训练：,向后迈步时，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髋关节获得充分伸展，踝关节获得充分背屈。,2）加强患侧下肢负重和平衡能力的训练：,142,4）骨盆和肩胛带旋转训练：,肩胛带的旋转可以带动上肢摆动，骨盆的旋转有助于抑制下肢痉挛。,肩胛带旋转训练：,立位下患者双手交替做触碰对侧大腿部的摆动。步行时指导患者用一侧手试图去触碰向前迈出的下肢大腿部。,骨盆旋转训练：,治疗者位于患者后方，双手置于患者骨盆处，在患者步行的同时，辅助骨盆的旋转。,4）骨盆和肩胛带旋转训练：,143,（三）感觉障碍康复治疗,感觉丧失、迟钝、过敏