胆道疾病课件

,编辑版ppt,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆道疾病,Biliary Disease,编辑版ppt,1,胆道疾病编辑版ppt1,学习要求,掌握,各种,胆石病,和,胆道感染,的临床表现、诊断和治疗方法,。,熟悉,胆石病,、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机理及主要检查方法。,熟悉,胆道疾病及胆道手术常见并发症诊断和处理原则,。,编辑版ppt,2,学习要求掌握各种胆石病和胆道感染的临床表现、诊断和治疗方法。,学习要求,熟悉胆囊息肉的治疗原则。,了解,胆道的解剖、生理学和胆石病的发病机理。,先天性畸形,，胆道蛔虫病、原发性硬化性胆管炎和胆道肿瘤的临床表现和治疗,编辑版ppt,3,学习要求熟悉胆囊息肉的治疗原则。编辑版ppt3,第一节 解剖生理概要,胆道系统的解剖,编辑版ppt,4,第一节 解剖生理概要胆道系统的解剖编辑版ppt4,第一节 解剖生理概要,胆道系统的生理功能,胆汁,:,正常,800,1200 ml/d,水,97,胆汁酸和胆盐、,胆固醇,、磷脂、胆红素,胆固醇的溶解与析出：微胶粒、球泡,胆汁的,功能,乳化脂肪和促进,Vit,吸收,，,抑制细菌和内毒素，刺激,肠道蠕动，中和胃酸,胆汁酸肠肝循环,胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出分泌胆汁,编辑版ppt,5,第一节 解剖生理概要胆道系统的生理功能编辑版ppt5,第二节 特殊检查,B,超,编辑版ppt,6,第二节 特殊检查B超编辑版ppt6,第二节 特殊检查,PTC,p,ercutaneous,t,ranshepatic,c,holangiography,d,rainge,编辑版ppt,7,第二节 特殊检查PTC编辑版ppt7,第二节 特殊检查,术中及术后胆管造影,编辑版ppt,8,第二节 特殊检查术中及术后胆管造影编辑版ppt8,第二节 特殊检查,ERCP,e,ndosopic,r,etrograde,c,holangio,p,ancreatography,编辑版ppt,9,第二节 特殊检查ERCP编辑版ppt9,第二节 特殊检查,MR,和,MRCP,m,agnetic,r,esonance,c,holangio,p,ancreatography,编辑版ppt,10,第二节 特殊检查MR和MRCP编辑版ppt10,第二节 特殊检查,胆道镜检查,编辑版ppt,11,第二节 特殊检查胆道镜检查编辑版ppt11,第二节 特殊检查,口服,、静脉胆囊造影,腹平片,核素扫描,编辑版ppt,12,第二节 特殊检查口服、静脉胆囊造影编辑版ppt12,第三节 胆石病,（,cholelithiasis,）,常见病多发病,欧美,：,10-15%,我国,：,10,%,女,：男,2.57,：,1,胆囊：胆管,7.36,：,1,结石类型：胆固醇、胆色素、其他,分布：胆囊、肝外胆管、肝内胆管,编辑版ppt,13,第三节 胆石病（cholelithiasis）常见病多发病编,第四节 胆道炎症,胆囊炎、胆管炎,急性、亚急性、慢性,结石,梗阻,感染,编辑版ppt,14,第四节 胆道炎症胆囊炎、胆管炎编辑版ppt14,胆囊疾病,（结石和感染）,编辑版ppt,15,胆囊疾病（结石和感染）编辑版ppt15,一、胆囊结石,胆固醇结石、黑色素结石,40y FM,易患因素,西北、经济发达,编辑版ppt,16,一、胆囊结石胆固醇结石、黑色素结石编辑版ppt16,一、胆囊,结石,临床表现,无症状,胆绞痛,上腹隐痛,胆囊积液,其他：黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘和胆石性肠梗阻、胆囊癌,Mirizzi,综合征,编辑版ppt,17,一、胆囊结石临床表现编辑版ppt17,一、胆囊,结石,诊断,B,超：强回声伴声影，变体位可移动,编辑版ppt,18,一、胆囊结石诊断编辑版ppt18,一、胆囊,结石,治疗,有症状或（和）并发症的,GS,，首选,LC,无症状一般不预防性手术，除外：,结石多，大,=2-3cm,胆囊壁钙化、瓷性胆囊,胆囊息肉,1cm,伴有慢性胆囊炎（胆囊壁厚,3mm,）,儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术,30%,患者因症状或合并症需要手术？,编辑版ppt,19,一、胆囊结石治疗编辑版ppt19,Have a break,编辑版ppt,20,Have a break编辑版ppt20,二、急性胆囊炎,结石,性（,95%,）、非结石性（,5%,）,病因：胆囊管梗阻、细菌感染,病理,单纯性,化脓性,坏疽性,穿孔,胆囊瘘,萎缩性,编辑版ppt,21,二、急性胆囊炎结石性（95%）、非结石性（5%）穿孔编辑版p,二、急性胆囊炎,临床表现,症状：,腹痛：特征性,发热：轻中度，伴畏寒,黄疸：轻度,编辑版ppt,22,二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt22,二、急性胆囊炎,临床表现,体征：胆囊,触,诊,Murphy,征,腹膜刺激征,编辑版ppt,23,二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt23,二、急性胆囊炎,化验,WBC,（,85%,）,ALT ,、,GGT ,TBil ,(50%,？,),AMY (1/3),编辑版ppt,24,二、急性胆囊炎化验编辑版ppt24,二、急性胆囊炎,临床表现,检查,B,超：胆囊增大，壁厚，结石,核素扫描：对症状不典型者,CT,、,MR,：非必须,编辑版ppt,25,二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt25,二、急性胆囊炎,诊断和鉴别诊断,诊断：临床表现、实验室检查、影像学,鉴别诊断：,消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,编辑版ppt,26,二、急性胆囊炎诊断和鉴别诊断编辑版ppt26,二、急性胆囊炎,治疗,原则：,最终需手术治疗，原则上争取择期手术,方法：,1.,非手术治疗,禁食,抗生素,解痉,利胆,纠正水电解质和酸碱平衡,营养支持和,Vit,护肝、纠正凝血功能异常,编辑版ppt,27,二、急性胆囊炎治疗禁食纠正水电解质和酸碱平衡编辑版ppt27,二、急性,胆囊炎,治疗,原则：,最终需手术治疗，原则上争取择期手术,方法：,2.,手术治疗,急诊手术治疗,适应证：,方法：,切除、部分切除、造口、,PTGD,择期手术治疗,编辑版ppt,28,二、急性胆囊炎治疗编辑版ppt28,三、急性胆囊炎（非,结石,性）,占,5%,，男性、老年,病因,不明，病情发展更,迅速,胆汁瘀积和胆囊缺血，易,坏疽、穿孔,腹痛,被掩盖,B,超不易诊断，,CT,有帮助，核素扫描可鉴别,尽早手术治疗：,PTGD,造口,切除,编辑版ppt,29,三、急性胆囊炎（非结石性）占5%，男性、老年编辑版ppt29,四、慢性胆囊炎,合并胆囊结石,90%,病史：急性胆囊炎病史（胆绞痛）,症状：不典型，,“慢性胃炎”,体征：无，或轻度压痛,编辑版ppt,30,四、慢性胆囊炎合并胆囊结石90%编辑版ppt30,四、慢性胆囊炎,诊断：病史,+,症状,+B,超,需鉴别：慢性胃炎、溃疡、胰腺炎、右肾输尿管疾病、消化道肿瘤,LC,首选：结石性,确诊的无结石者,其他治疗：低脂饮食,药物：消炎利胆药、胆盐、中药,溶石、碎石,手术要慎重,！,编辑版ppt,31,四、慢性胆囊炎诊断：病史+症状+B超手术要慎重！编辑版ppt,胆囊切除术中的胆道探查,梗阻性黄疸,术中探查,CBD,病变（肿块、结石）,CBD1cm,怀疑结石落入胆总管,胆道造影或胆道镜检查,编辑版ppt,32,胆囊切除术中的胆道探查梗阻性黄疸编辑版ppt32,小 结,急性胆囊炎,症状,体征,诊断,治疗原则和方法,慢性胆囊炎,胆囊结石,编辑版ppt,33,小 结急性胆囊炎编辑版ppt33,第四节 胆管疾病,（结石和感染）,编辑版ppt,34,第四节 胆管疾病（结石和感染）编辑版ppt34,一、肝外胆管结石,肝、胆总管结石,(CBD stone),原发性胆总管结石,继发性胆总管结石,编辑版ppt,35,一、肝外胆管结石肝、胆总管结石 (CBD stone)编辑版,一、肝外胆管结石,病理机制,急性和慢性胆管炎,全身感染,肝损害、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化,胆源性胰腺炎,编辑版ppt,36,一、肝外胆管结石病理机制编辑版ppt36,一、肝外胆管结石,临床表现,无症状,Charcot triad,：腹痛、寒热、黄疸,体征,化验检查,编辑版ppt,37,一、肝外胆管结石临床表现编辑版ppt37,一、肝外胆管结石,诊断,胆囊结石（肝内胆管结石）病史,胆绞痛（,Charcot Triad),实验室检查和影像学,鉴别诊断,胆绞痛：右肾绞痛、肠绞痛,黄疸：胰头癌壶腹癌、内科黄疸,编辑版ppt,38,一、肝外胆管结石诊断编辑版ppt38,一、肝外胆管结石,治疗：以手术治疗为主,1.,非手术治疗（手术前准备）,抗生素,解痉,利胆,纠正水电解质和酸碱平衡,营养支持和,Vit,护肝、纠正凝血功能异常,编辑版ppt,39,一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主编辑版ppt39,一、肝外胆管结石,治疗：以手术治疗为主,2.,手术治疗,原则,方法,胆总管切开取石、,T,管引流术,ERCP+EST,或球囊扩张取石术,胆,肠吻合术,消除病因,取尽结石,解除梗阻,通畅引流,编辑版ppt,40,一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主消除病因编辑版ppt40,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC,acute cholangitis of severe type, ACST,编辑版ppt,41,二、急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,病因：胆石病、寄生虫、胆道狭窄,病理： 胆道梗阻, ,胆道高压, ,脓性胆汁, ,胆血反流, ,全身化脓性感染, SIRS,，血压,，,MODS,致病菌：,G,-,，厌氧菌,编辑版ppt,42,二、急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆石病、寄生虫、胆道狭窄编辑,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,Reynolds,五联症：,Charcot,三联症,+,休克、中枢神经系统受抑制表现,畏寒、发热：,39-40,或,以上,腹痛：肝外梗阻型、肝内梗阻型,黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现,神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷,血压下降或休克,编辑版ppt,43,二、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现编辑版ppt43,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断,Reynolds,五联,症,血：,WBC,，肝功能受损，,PT,延长，低钠,血气：,酸中毒，,PaO2 SaO2 PaCO2,影像：,B,超（床旁）、,MRCP,、,CT,ERCP(ESTENBDERBD),PTC(PTCD),编辑版ppt,44,二、急性梗阻性化脓性胆管炎诊断编辑版ppt44,二、急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗：,立即,解除胆道梗阻并,引流,1.,非手术治疗,2.,紧急胆道引流：,CBD,切开,+T,管引流,ENBD,PTCD,3.,后续治疗,:1-3,月后彻底手术治疗,编辑版ppt,45,二、急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：立即解除胆道梗阻并引流 编,三、肝内胆管结石,多见于东南亚国家，尤其,经济落后地区,总体发生率逐渐,下降,欧美,=1cm,单发、宽基底,生长迅速,合并胆囊结石，且胆囊壁增厚者，,50y,有症状者可手术,编辑版ppt,52,一、胆囊息肉诊断：B超编辑版ppt52,一、胆囊息肉,胆囊腺瘤,adenoma,良性肿瘤，中老年，,F,表面可坏死、溃破出血、感染,胆囊癌的癌前病变，恶变率,1.5%,一旦确诊，手术治疗，术中快速病理,编辑版ppt,53,一、胆囊息肉胆囊腺瘤 adenoma编辑版ppt53,二、胆囊癌,carcinoma of gallbladder,胆道最常见的恶性病变，消化道恶性肿瘤中排第,5,位,90%50,岁,F,：,M,3,4,：,1,70%,与胆囊结石有关（,13.7,）,病理：体、底部，腺癌,编辑版ppt,54,二、胆囊癌carcinoma of gallbladder编,二、胆囊癌,病理,体、底部多见,腺,82%,、未分化,7%,，鳞,3%,，混合,1%,，其他,转移：,淋巴,、静脉、神经、胆管腔、腹腔种植、,直接侵犯,分期：,Nevin,分期,AJCC,（,NCCN,）,编辑版ppt,55,二、胆囊癌病理编辑版ppt55,二、胆囊癌,编辑版ppt,56,二、胆囊癌编辑版ppt56,二、胆囊癌,临床表现,早期无特异症状：胆囊结石胆囊炎，意外胆囊癌,肿瘤侵犯浆膜或胆囊床：定位症状,胆囊管梗阻,晚期：腹胀纳差黄疸腹水消瘦穿孔内瘘,编辑版ppt,57,二、胆囊癌临床表现编辑版ppt57,二、胆囊癌,化验检查,CEA,、,CA19-9,、,CA125,（血、,FNA,胆汁）,BUS,、,CEUS,、,EUS,其他影像学：,CT,、,MR,编辑版ppt,58,二、胆囊癌化验检查编辑版ppt58,二、胆囊癌,治疗,单纯胆囊切除术（,N,、,A0,）,胆囊癌根治性切除术（,N,、,A,）,胆囊癌扩大根治术（,N,、,A A,）,不能切除的胆囊癌的姑息性手术,编辑版ppt,59,二、胆囊癌治疗编辑版ppt59,二、胆囊癌,预后,很差,预防发生,中国,胆囊癌诊疗指南,2015,结石,=3cm,、息肉,1cm,或宽基底、,瓷化胆囊、胆囊壁钙化、胆囊腺瘤,、,有症状的胆囊结石,编辑版ppt,60,二、胆囊癌预后编辑版ppt60,三、胆管癌,carcinoma of the bile duct,指发生在肝外胆管，即左、右肝管及胆总管下端的恶性肿瘤,随诊断水平提高，本病已常见,病因不明：胆石、,PSC,、胆管囊状扩张,部位：上段（肝门部胆管癌）,50%-75%,病理：腺癌,95%,编辑版ppt,61,三、胆管癌carcinoma of the bile duc,三、胆管癌,临床表现,黄疸：,90%-98%,胆囊肿大：中下段癌,肝大、腹水、门脉高压症、肝肾,syn,胆道感染,编辑版ppt,62,三、胆管癌临床表现编辑版ppt62,三、胆管癌,诊断,临床表现,实验室检查,影像学：,BUS,、,EUS,ERCP,PTC,CT,、,MRCP,编辑版ppt,63,三、胆管癌诊断编辑版ppt63,三、胆管癌,治疗：手术治疗为主,1.,胆管癌根治切除术：上中下,编辑版ppt,64,三、胆管癌治疗：手术治疗为主编辑版ppt64,三、胆管癌,治疗：手术治疗为主,1.,胆管癌根治切除术：上中下,2.,扩大根治术,3.,不能切除的胆管癌的外科手术,减黄手术、胃肠吻合术,编辑版ppt,65,三、胆管癌治疗：手术治疗为主编辑版ppt65,三、胆管癌,治疗：手术治疗为主,4.,其他外科治疗：支架置入,编辑版ppt,66,三、胆管癌治疗：手术治疗为主编辑版ppt66,小 结,Acute Cholecystitis,Clinical presentations,Diagnosis and,differentiation,Treatment,AOSC,CBD stone,编辑版ppt,67,小 结Acute Cholecystitis编辑版ppt6,谢谢！,编辑版ppt,68,谢谢！编辑版ppt68,