第八章肌松药的临床应用ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第八章肌松药的临床应用,第八章肌松药的临床应用,1,优选第八章肌松药的临床应用,优选第八章肌松药的临床应用,2,概述,概念,骨骼肌松弛药（,Skeletal muscular relaxants,）简称肌松药。它们选择性地作用于神经肌肉接头与,N,2,胆碱能受体结合，暂时阻断神经肌肉接头的兴奋传导，使骨骼肌松弛，故也称为神经肌肉阻断药（,neuromuscular blocking agents,）。,概述概念,3,概述,药物制剂形式,肌松药最早应用于临床始于,1942,年（,Harold Griffith,）,由植物中提取的天然生物碱：,筒箭毒碱,半合成：,氯二甲箭毒、阿库氯铵；,完全合成：,潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等,Early 1800,s,curare discovered in use by South American Indians as arrow poison,1932,West employed curare in patients with tetanus and spastic disorders,1942,curare used for muscular relaxation in general anesthesia,1949,gallamine discovered as a substitute for curare,1964,more potent drug pancuronium synthesized,概述药物制剂形式Early 1800s curare,4,概述,分类,根据作用于神经肌肉接头后膜电位效应,去极化肌松药：,琥珀胆碱、氨酰胆碱,非去极化肌松药：,筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等,概述分类,5,概述,分类,根据化学结构,甾类,维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵,苄异喹啉类,氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵,胆碱酯类,琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵,概述分类,6,概述,分类,根据恢复指数（,RI,），即神经肌肉阻滞恢复,25,至,75%,的时间,超短时效（,2,3min,）：,琥珀胆碱,短时效（,5,7min,）,米库氯铵和瑞库溴铵,中时效（,10,20min,）,阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵,长时效（,30,60min,）,二甲箭毒、泮库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵和杜什库铵。,概述分类,7,概述,体内分布特点,肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，因此肌松药不易透过血脑屏障和胎盘，在肾小管也不重吸收。以及其在体内的分布溶积有限，接近于细胞外液容积。,概述体内分布特点,8,概述,药理作用特点,竞争性阻滞（,competitive neuromuscular block,）,非竞争性阻滞（,non-competitive neuromuscular block,）,接头外和接头前膜作用,概述药理作用特点,9,第八章肌松药的临床应用ppt课件,10,概述,药理作用特点,竞争性阻滞,肌松药能与接头后膜的乙酰胆碱,受体,相结合，但受体构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去极化。且肌松药与受体的,Ach,结合位点结合后，阻断,Ach,进一步与受体结合。,当接头后膜,75%80%,以上的乙酰胆碱受体被非去极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导,概述药理作用特点,11,第八章肌松药的临床应用ppt课件,12,概述,药理作用特点,非竞争性阻滞,肌松药与受体结合后，受体构型发生改变，通道开放，引起突触后膜的去极化，有短暂的肌颤，随后产生松弛性麻痹，还可通过阻塞离子通道或脱敏感阻滞产生阻滞作用。,相阻滞和,相,阻滞,离子通道阻断,开放型,关闭型,概述药理作用特点,13,概述,药理作用特点,非竞争性阻滞,脱敏感阻滞,激动剂使受体离子通道构型发生变化，使离子通道失活，接头后膜缓慢恢复到极化状态，但在肌松药长时间存在时，通道蛋白仍处于结构异常状态，接头仍不能正常传递。,概述药理作用特点,14,概述,药理作用特点,接头外受体和接头前膜作用,接头外,Ach,受体存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等）可大量合成。其兴奋可引起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。,非去极化型肌松药与接头前膜结合，影响正反馈机制，减缓,Ach,释放转运，致使不能适应高频刺激，此时使,Ach,释放量减少，肌松药阻断程度增加。,概述药理作用特点,15,机制：接头前和接头后双重作用,第四节 肌松药的拮抗,自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏,由植物中提取的天然生物碱：,注意大剂量快速推注的不良反应,给予短时效非去极化肌松药后加用中时效或长时效非去极化肌松药，前者使后者的时效缩短,鉴别肌松药阻滞的性质及阻滞程度,自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏,第五节 神经肌肉传递功能监测,特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗,哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？,肌松药残余阻滞作用的拮抗,维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵,第三节 影响肌松药的作用因素,先给予小量非去极化肌松药可削弱其后的去极化肌松药的作用，为保持预期的去极化肌松药的阻滞程度，后者的用量需加大；,霍夫曼消除和酯水解（6090%）,这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。,第三节 影响肌松药的作用因素,作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量,不同点刺激模式的临床意义及应用,第一节 肌松药麻醉期间的应用,用于气管插管,插管剂量：,2,3,倍,ED,95,（,95%,的有效量）,注意大剂量快速推注的不良反应,高钾血症（烧伤、创伤、上下运动神经元损害）,恶性高热,支气管痉挛、哮喘、过敏,心律失常,起效时间与肌松强度,肌松药的起效时间与强度成反比,机制：接头前和接头后双重作用第一节 肌松药麻醉期间的应用用于,16,肌松药,ED,95,（,mg/kg,）,插管剂量,（,mg/kg,）,起效时间,（,min,）,临床时效,T25,恢复（,min,）,T95,恢复时间,（,min,）,琥珀胆碱,0.5,1.0,1.0,612,1215,阿曲库铵,0.2,0.30.4,23,4050,5070,顺式阿曲库铵,0.05,0.2,2.62.7,6670,8391,杜什氯铵,0.03,0.05,57,7283,109133,米库氯铵,0.08,0.2,23,1215,30,氯筒箭毒碱,0.3,0.6,34,90110,140160,氯二甲箭毒,0.25,0.30.4,24,100120,180240,潘库溴铵,0.05,0.080.1,23,90100,120150,哌库溴铵,0.045,0.08,23,90120,120150,维库溴铵,0.04,0.080.1,23,4560,6080,罗库溴铵,0.3,0.6,1.5,2375,6070,（选自,现代麻醉学,第三版）,肌松药的插管剂量及临床时效,肌松药ED95插管剂量起效时间临床时效T95恢复时间琥珀胆,17,第一节 肌松药麻醉期间的应用,预给量,目的：,缩短按插管剂量给药后的起效时间,预给量及时间间隔：,插管剂量的,1/5,1/10,，多数学者认为插管剂量的,10%,，即,20%ED,95,较好,预给距随后的插管剂量给药时间间隔为,5,分钟,机制,受体的预先占领，缩短随后给药对余下受体阻滞时间,效果,一般可缩短,30,60,秒,第一节 肌松药麻醉期间的应用预给量,18,第一节 肌松药麻醉期间的应用,用于麻醉中肌松的维持,药物,去极化肌松药,非去极化肌松药,要求,外科手术：肌颤搐抑制幅度达,90%,抑制呛咳、精细手术：,100%,肌颤搐抑制,抑制隆突刺激的呛咳：强直刺激后单次刺激肌颤搐计数,3,方法,持续静脉滴注：恒速、,TCI,间断追加,:,首次量的,1/5,1/3,第一节 肌松药麻醉期间的应用用于麻醉中肌松的维持,19,肌松药,静滴速度,（,g/kg/min,）,T,25,恢复,（,min,）,T,5,恢复至,T,95,（,min,）,琥珀胆碱,30,100,6,15,30,米库氯铵,8.3,4.0,6.5,13.6,16.6,维库溴铵,1,2,12,15,30,罗库溴铵,10,9,17,27,65,阿曲库铵,7,10,12,15,25,顺式阿曲库铵,1.6,31.4,35,肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复,（选自,现代麻醉学,第三版）,肌松药静滴速度T25恢复T5恢复至琥珀胆碱301006,20,第一节 肌松药麻醉期间的应用,肌松药的复合应用,去极化肌松药与非去极化肌松药,先给予小剂量非去极化然后给予去极化肌松药,为了减轻去极化肌松药的副作用,先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持,加快诱导速度，增强维持用药效应（去极化肌松药起效快，去极化肌松药,阻滞效应增强随后的非去极化肌松药的肌松作用）,在使用非去极化肌松药过程中加用去极化肌松药,满足手中对肌松的特殊需要,第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药的复合应用,21,第一节 肌松药麻醉期间的应用,肌松药的复合应用,非去极化肌松药与非去极化肌松药,前后复合应用,药物作用时间与手术时间吻合,适应术中意外变化,同时复合应用,利用药物的协同或相加作用效应,第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药的复合应用,22,第一节 肌松药麻醉期间的应用,肌松药的复合应用,注意事项,先给予小量非去极化肌松药可削弱其后的去极化肌松药的作用，为保持预期的去极化肌松药的阻滞程度，后者的用量需加大；,先给予去极化肌松药可增强随后的非去极化肌松药的作用,在使用非去极化肌松药的过程中加用去极化肌松药可发生两种情况：,拮抗非去极化肌松药作用，使其作用减弱,产生,相或,相阻滞，延长非去极化肌松药的作用时间,第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药的复合应用,23,第一节 肌松药麻醉期间的应用,肌松药的复合应用,注意事项,给予长时效非去极化肌松药后加用中时效或短时效非去极化肌松药，前者使后者的时效延长,给予短时效非去极化肌松药后加用中时效或长时效非去极化肌松药，前者使后者的时效缩短,两种非去极化肌松药同时应用产生协同或相加作用,追加肌松药时神经及接头处的大部分受体仍为先前应用的肌松药所占据，其阻滞特点仍以先前的肌松药的特点为主。要经过,3,5,个半衰期之后，才呈现后用肌松药的作用特点。,不同药物对神经肌肉接头处受体、离子通道等不同结合位点的亲和力不同。争夺同一个结合位点表现为相加作用，分别通过不同的结合位点则表现为协同作用；,其中一个药物的存在对另一个药物的药代动力学和药效动力学特征产生影响；,影响血浆假胆碱酯酶的活性。,第一节 肌松药麻醉期间的应用肌松药的复合应用追加肌松药时神经,24,第二节 肌松药的不良反应,终板膜或接头外肌纤维膜去极化,钾通道开放：大量钾外流导致高血钾,烧伤高峰危险期：烧伤后,2,周,6,个月（,24h,2y,免用）,脊髓损伤（截瘫）高峰危险期：损伤后,4,周,5,个月（,48h,以后免用）,肌颤搐：肌痛、腹内压、眼内压、颅内压,组胺释放,支气管痉挛、哮喘,肺动脉高压,低血压,心动过速,第二节 肌松药的不良反应终板膜或接头外肌纤维膜去极化,25,第二节 肌松药的不良反应,阻断神经节,N,1,及心脏,M,受体,部分非去极化肌松药阻断副交感神经胆碱能受体及心脏毒蕈碱样受体引起心动过速，阻断交感神经节烟碱样受体引起低血压。,拟,Ach,兴奋副交感神经及心脏,M,受体,去极化肌松药可兴奋副交感神经及心脏窦房结，可以使交感神经紧张性高的病人如儿童引起心动过缓，成人引起结性心律。这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。,第二节 肌松药的不良反应阻断神经节N1及心脏M受体,26,第二节 肌松药的不良反应,触发恶性高热,去极化肌松药琥珀胆碱可触发,特点：,给药后突然发生高碳酸血症、高钾血症、快速型心律失常、酸中毒、全身骨骼肌僵直（咬肌痉挛最先出现）、体温急剧升高，最高可至,46,，多数病人在发病数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。有些病人死于严重的,DIC,和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。,遗传性疾病，骨骼肌细胞纤维膜及肌质网发育缺陷，雷诺丁受体异常，敏感性增高，易被激活，通道易于开放。,第二节 肌松药的不良反应触发恶性高热,27,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药代动力学,影响肌松药在体内的分布,影响药物的蛋白结合率,增加细胞外液,影响药物的消除,肝肾功能,体内环境,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药代动力学,28,竞争性阻滞（competitive neuromuscular block）,低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药作用,中时效（1020min）,四个成串刺激（train of four stimulation,TOF）,特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗,第二节 肌松药的不良反应,根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节,显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷,非竞争性阻滞（ non-competitive neuromuscular block）,这尤其在大剂量重复使用时更易发生，严重可引起心搏骤停。,增强非去极化肌松药时效,筒箭毒碱、氯二甲毒箭、阿库氯铵、潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、加拉碘铵、法扎溴铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等,安全阈是指引起肌肉收缩所需的乙酰胆碱数量远小于神经末梢释放量，正常情况下仅为神经末梢释放量的25%，非去极化肌松药阻滞了一部分受体，使突触后膜游离的受体数量减少，导致安全阈降低，要维持同样的收缩力，需要更多的乙酰胆碱递质，容易引起乙酰胆碱递质数量相对不足。,先给予去极化肌松药可增强随后的非去极化肌松药的作用,第五节 神经肌肉传递功能监测,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,影响肌松药的药效动力学,肌松药的插管剂量及临床时效,第五节 神经肌肉传递功能监测,1942 curare used for muscular relaxation in general anesthesia,排 泄,（）,代 谢,肌 松 药,肾,肝,琥珀胆碱,1,2,胆碱酯酶分解（,90,）,氯筒箭毒碱,40,60,10,40,氯二甲箭毒,40,2,杜什氯铵,60,80,10,20,10%,阿曲库铵,10,40,霍夫曼消除和酯水解（,60,90%,）,顺式阿曲库铵,10,15,霍夫曼消除（,80,）,米库氯铵,5,胆碱酯酶水解（,95,99%,）,潘库溴铵,70,30,肝（,10,20,）,哌库溴铵,70,20,肝（,10,）,维库溴铵,20,30,70,80,肝（,40,）,罗库溴铵,30,70,肝（,10,）,瑞库溴铵,25,肝（,50,）,肌松药在体内的消除,（选自,现代麻醉学,第三版）,竞争性阻滞（competitive neuromuscula,29,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,水电解质和酸碱平衡,呼酸：氯筒箭毒、泮库溴铵作用增强，减弱新斯的明的拮抗作用,代酸：增强戈拉碘铵作用，削弱新斯的明对氯筒箭毒、泮库溴铵的拮抗作用,低钾血症和高钠血症：增强非去极化肌松药作用,低钙血症和高镁血症：增强非去极化肌松药作用（减少乙酰胆碱释放）,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学,30,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,低温,影响肌肉、肝和肾血流,降低药物蛋白结合率,影响代谢、排泄和酶活性,影响乙酰胆碱的合成和释放,影响神经肌肉接头部位的敏感性,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学,31,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,年龄,新生儿对非去极化肌松药较成人敏感（发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效）,老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药物作用增强，时效延长。,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学,32,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,肌肉神经疾病,重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生,II,相阻滞。,肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感。,肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。,烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。,自身免疫性疾病，自身产生抗,Ach,受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏,自身免疫疾病，自身产生抗体作用于神经肌肉接头前膜的电压调控钙通道，使神经末梢,Ach,释放减少,肌浆网对钙的重吸收障碍，导致刺激停止后钙不能顺利返回肌浆网，肌肉持续收缩,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学自身免疫性,33,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药效动力学,假性胆碱酯酶异常,减少：肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期,活性降低：,药物：有机磷、六甲溴铵、单胺氧化酶抑制剂、抗癌药、苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、甲氧氯普胺、特布他林等,遗传疾病,第三节 影响肌松药的作用因素影响肌松药的药效动力学,34,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,吸入全麻药,增强非去极化肌松药作用,显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷,中度增强：氟烷,低度增强：氧化亚氮,增强非去极化肌松药时效,增强去极化肌松药作用,普遍较弱，可诱发,相阻滞，以异氟烷最显著,抑制中枢神经,降低接头后膜对去极化作用的敏感性,接头外受体作用,影响受体构型,第三节 影响肌松药的作用因素药物相互作用抑制中枢神经,35,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,局麻药和抗心律失常药,局麻药：增强去极化和非去极化肌松药的作用,机制：,作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量,直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性,直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩力,部分药物取代肌质中的钙离子,部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性,第三节 影响肌松药的作用因素药物相互作用,36,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,局麻药和抗心律失常药,抗心律失常药,可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用,机制：与局麻药有类似之处,第三节 影响肌松药的作用因素药物相互作用,37,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,抗生素,氨基甙类：增强去极化和非去极化肌松药的作用，以新霉素、链霉素作用最强,机制：,作用于接头前膜，影响乙酰胆碱的释放,作用于接头后膜，影响膜稳定功能,特点：能被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗,第三节 影响肌松药的作用因素药物相互作用,38,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,抗生素,多粘菌素：增强去极化和非去极化肌松药的作用，在所有抗生素中作用最强,机制：接头前和接头后双重作用,特点：钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗效果差,林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药作用，对去极化肌松药效应影响小,机制：接头前和接头后双重作用,特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗,第三节 影响肌松药的作用因素药物相互作用,39,肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性,竞争性阻滞（competitive neuromuscular block）,骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性,不同点刺激模式的临床意义及应用,第三节 影响肌松药的作用因素,在使用非去极化肌松药的过程中加用去极化肌松药可发生两种情况：,如果刺激的持续的时间超过肌肉收缩不应期，肌肉则会发生重复收缩，如果刺激缩频率很高，则会发生高频率重复性最大收缩，即强直收缩。,肌松药残余阻滞作用的诊断标准,方法：由两串相距750ms的短程50Hz强直刺激组成，每串强直刺激再由3个波宽为0.,先给予去极化肌松药诱导，后用非去极化肌松药维持,终板膜或接头外肌纤维膜去极化,第四节 肌松药的拮抗,（选自现代麻醉学第三版）,降低化学感受器对低氧的敏感性,接头外Ach受体存在于接头后膜以外肌纤维膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运动神经元疾病等）可大量合成。,作为临床上肌张力恢复的指标（50Hz，持续5秒不衰减）,中时效（1020min）,方法：由四个频率为2Hz、波宽为0.,第三节 影响肌松药的作用因素,药物相互作用,抗惊厥药及精神药,影响肌接头功能：,苯妥英钠：增强泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵的肌松效应,锂离子取代钾离子产生低钾血症：,锂剂：增强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应,其他药物,增强：六甲溴铵、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米,减弱：茶碱,肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安,40,第四节 肌松药的拮抗,肌松药的残余阻滞作用,临床隐蔽性,骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性,膈肌：只要有,18%,的受体未被非去极化肌松药占据，仍能维持有效的神经,-,肌肉传递功能,胫前肌：只要有,29%,的受体未被非去极化肌松药占据，即能维持有效的神经,-,肌肉传递功能,存在呼吸功能以外的影响,误吸,第四节 肌松药的拮抗肌松药的残余阻滞作用,41,第四节 肌松药的拮抗,肌松药的残余阻滞作用,危害性,增加低氧血症或,/,和高碳酸血症的发生率,降低化学感受器对低氧的敏感性,影响咽部及上端食道的功能，增加返流和误吸的发生率,增加术后肺部并发症的发生率,第四节 肌松药的拮抗肌松药的残余阻滞作用,42,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的诊断标准,临床征象诊断标准：,睁大眼睛,伸舌抵抗实验,握拳保持握力不变,5,秒钟,抬高下肢保持,5,秒钟,抬头能保持,5,秒钟,最大吸气负压,50cmH,2,O,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的诊断标准,43,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的诊断标准,临床征象诊断标准：,外周神经刺激反应性测定：,四个成串刺激（,train of four stimulation,TOF,）,强直刺激（,titanic stimulation,）,强直刺激后计数（,post titanic count,）,双短强直刺激（,double burst stimulation,）,以,TOF,最常用，以往将,TOF,0.7,定为有肌松残余作用的标准，目前大多数学者主张,TOF,0.9,即为有肌松残余作用,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的诊断标准,44,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的拮抗,原理,暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶,阻滞钾通道，延长神经的去极化作用，增加神经内,Ca,2+,，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰胆碱释放时间,以,1:1,的比例与肌松药形成化学螯合，使肌松药转运至血液循环被清除,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗,45,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的拮抗,药物,抗胆碱酯酶药：,新斯的明（作用最强）,吡啶斯的明,依酚氯铵（起效最快）,钾通道阻滞剂：,4-,氨基吡啶,环糊精化合物：,Org25969,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗,46,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的拮抗,注意事项,抗胆碱酯酶药和环糊精化合物不能拮抗去极化肌松药，但去极化肌松药发生,相阻滞时可用抗胆碱酯酶药拮抗,抗胆碱酯酶药可引起毒蕈碱样不良反应，需伍用抗胆碱药（阿托品、格隆溴铵）,呼吸性酸中毒、代谢性酸和碱中毒、低钾血症、高镁血症、低温等因素影响抗胆碱酯酶药的拮抗效应,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗,47,第四节 肌松药的拮抗,肌松药残余阻滞作用的拮抗,注意事项,服用洋地黄、,-,受体阻滞剂、三环类抗抑郁药的病人，使用抗胆碱酯酶药拮抗可引发心律失常,在尚未恢复对单刺激或,4,个成串刺激反应时，不应使用拮抗药，主张在出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复2,5%,时进行拮抗,用抗胆碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应,第四节 肌松药的拮抗肌松药残余阻滞作用的拮抗,48,第五节 神经肌肉传递功能监测,目的,肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性,根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束环节,观察阻滞性质的演变,鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周性,根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗,第五节 神经肌肉传递功能监测目的,49,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,单刺激,方法：以0.2,0.3ms,波宽，刺激频率0.1,0.2Hz，,重复测定时间间隔不少于10秒,原理：刺激神经干引起神经干支配的肌群收缩，收缩强度与参与收缩的肌纤维数量成比例，可反映在肌颤搐幅度上，通常将测得的肌颤搐幅度与用药前超强刺激引起的最大肌颤搐幅度相对照，由此判断被阻滞的肌纤维的数量。,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,50,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,单刺激,用途：,测定肌松恢复指数：肌颤搐的幅度由,25%,恢复到,75%,的时间,鉴别诊断：中枢性抑制和神经肌肉传导功能障碍,指导术中肌松程度的控制：肌颤搐抑制,90%,可满足气管插管和大部分腹部手术要求,指导肌松药的拮抗：肌颤搐恢复到,25%,以上方可进行肌松药拮抗,不能鉴别肌松药阻滞性质,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,51,第八章肌松药的临床应用ppt课件,52,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,强直刺激,方法：,50100,Hz,的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分以上,原理：单次刺激引起一次肌肉收缩，但随后存在肌肉收缩的不应期。如果刺激的持续的时间超过肌肉收缩不应期，肌肉则会发生重复收缩，如果刺激缩频率很高，则会发生高频率重复性最大收缩，即强直收缩。神经肌肉传递功能正常时，强直收缩持续,5,秒钟，可维持肌力不变，即不出现衰减现象。,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,53,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,强直刺激,原理,当肌肉发生强直收缩时，接头突触前膜去极化，并引起神经末梢储存的可动用的乙酰胆碱的最大释放，直至耗竭。而非去极化阻滞主要是肌松药与乙酰胆碱争夺受体，同时非去极化肌松药使接头后膜安全阈下降，且影响乙酰胆碱的动用；去极化阻滞与突触间隙的乙酰胆碱多寡无关，故可通过是否出现强直刺激后衰减或易化现象判断阻滞性质。,安全阈是指引起肌肉收缩所需的乙酰胆碱数量远小于神经末梢释放量，正常情况下仅为神经末梢释放量的,25%,，非去极化肌松药阻滞了一部分受体，使突触后膜游离的受体数量减少，导致安全阈降低，要维持同样的收缩力，需要更多的乙酰胆碱递质，容易引起乙酰胆碱递质数量相对不足。,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用安,54,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,强直刺激,用途：,鉴别肌松药阻滞的性质及阻滞程度,作为临床上肌张力恢复的指标（,50Hz,，持续,5,秒不衰减）,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,55,第八章肌松药的临床应用ppt课件,56,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,四个成串刺激,方法：,由四个频率为2,Hz、,波宽为0.20.3,ms,的矩形方波组成的成串刺激波，连续刺激时串间距离10-12,s。,必要时需间隔10秒以上，重复另一组四次测试。,原理：刺激持续时间超过肌肉收缩不应期，引起肌肉重复收缩，且为四次重复收缩，但仍然利用了与强直收缩后衰减的同样的原理，只是,TOF,引起的衰减的程度小得多而已。且第四个肌颤搐幅度与第一个肌颤搐幅度比值与肌肉阻滞程度之间存在很好的相关性。,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,57,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,四个成串刺激,用途：,气管插管肌松程度监测,术中维持外科手术所需肌松和肌松恢复期监测,术后恢复室肌松消退监测,鉴别肌松药阻滞性质,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,58,第八章肌松药的临床应用ppt课件,59,第八章肌松药的临床应用ppt课件,60,第八章肌松药的临床应用ppt课件,61,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,强直刺激后单次刺激肌颤搐计数,方法：,50Hz,强直刺激,5,秒钟后间隔,3,秒钟再给以单次刺激（,1Hz,），计算肌颤搐出现的数目,用途：在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和,TOF,引起的肌颤搐时进一步估计阻滞程度，并预测单刺激和,TOF,肌颤搐出现的时间,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,62,第八章肌松药的临床应用ppt课件,63,第五节 神经肌肉传递功能监测,不同点刺激模式的临床意义及应用,双短强直刺激,方法：由两串相距,750ms,的短程,50Hz,强直刺激组成，每串强直刺激再由,3,个波宽为,0.2ms,的矩形波组成,用途：,术后测定肌松消退,恢复室判断残余肌松,第五节 神经肌肉传递功能监测不同点刺激模式的临床意义及应用,64,思考题：,肌松药的预给剂量及插管剂量是如何确定的？,影响肌松药肌松效应的因素有哪些？,哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？,肌松药的拮抗需注意那些问题？,神经肌肉传递功能监测的常用方法有哪些？其临床用途是什么？,思考题：肌松药的预给剂量及插管剂量是如何确定的？,65,