神经系统的监测与术中知晓的预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统的监测与术中知晓的预防,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,神经系统的监测与术中知晓的预防神经系统的监测与术中知晓的预防41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔神经系统的监测与术中知晓的预防,葛艳霞,近年来自美国麻醉医师协会(ASA)的,调查,手术患者对麻醉最担心的事件是,失去记忆、术中知晓、术后恶心呕吐和死,5项中2项与脑功能和麻醉深度有关。,ASA的五条麻醉应达到的目标:避免术,中知晓、最佳的麻醉恢复质量、维持理想,的血流动力学、避免术后神经认知功能障,碍和避免术后死亡。其中,避免术中为首,要目标。,从繁华的都市到卫星城镇，到处都有这么一群忙碌的身影：搞建筑、做保洁、捡破烂他们承担了城里人最不愿意干的脏活、累活、苦活，他们已经成为了我国城市化进程中不可或缺的力量，这就是中国的农民打工一族，被人们约定俗成地叫做“农民工”，或是“民工”。作为都市人，我们看到的多是他们处于社会底层的艰辛与无奈，却少有人关注他们正在棚户区无所事事的“失学子女”。近几年，农村劳动力正以每年增长500万人的速度流向城镇。农村劳动力大量进入城市，其子女、家庭也会跟随劳动力一同转移出来，与父母一同流动的农民工子女队伍日趋庞大，民工子女的义务教育问题日益显现出来。他们的子女在异地他乡是否与当地孩子一样具有同等受教育的权利和机会?如果答案是否定的，那么，原因是什么?这个问题如果得不到解决，将给他们和社会带来怎样的后果?政府如何解决这些问题?,一、农民工子女教育不公平的现状,(一)入学机会的不均等,1986年颁布的义务教育法中明确规定：“凡年满六周岁的儿童不分性别、民族、种族，应当入学接受规定年限的义务教育，条件不具备的地区，可以推迟到七周岁入学。”义务教育虽然是强迫教育，但实质是一种赋予性机会。相当一部分农民工子女得不到相应的教育机会，被迫放弃和主动放弃了受教育的机会和权利。早在1996年10月，国家教委组织对北京丰台、上海徐汇、天津河北、深圳罗湖、浙江义乌、河北廊坊6市区的流动适龄儿童、少年的就学状况作了调查，结果显示，6市区流动儿童的入学率介于9443和9602之间，且接近9443的水平，低于全国适龄人口入学率的平均水平。,(二)教育活动的不公平,就已经入学的学生而言，他们受到的教育待遇和流入地的孩子相比差距较大。他们中的部分孩子虽然在当地公立学校上学，但是他们属于“借读生”或“外来生”，所接受的来自学校、教师的关心与本地孩子有所区别，受到歧视的现象不是个别，他们和同学之间在人格上也造成了一定的差异。这些都潜移默化地影响着这些孩子的成长。此外，现在许多城市出现了专门为外来人口子女办的学校，而这些学校的办学条件往往比较差，从软件到硬件都无法和地方公立学校或其他“贵族学校”相比。在前面两个条件下，第三个情况自然出现，即这些学生的升学情况不容乐观。国家教委对6个试点进行的流动人口子女就学状况的调查显示，在入学的流动人口中，因成绩差，不得不中途辍学的占679。在重点中学以及高等教育的入学比例中，几乎很难看到有农民工的子女。以上情况表明，城市中农民工的后代，其受的教育与其他适龄就学的孩子相比极不公平，这种状况令人担忧。,二、教育不公平的成因,造成农民工子女教育不公平的原因是多方面的，其中主要有：,1国家入学政策和入学条件限制的结果。我国在宪法和教育法中虽然都强调接受教育是每个公民的基本权利，但是不适应市场经济条件下人口流动趋势的户籍管理制度严重阻碍了流动儿童在教育公平原则下接受义务教育的权利。在教育制度方面，我国义务教育阶段实行的是“分级办学，分级管理”，即基础教育由各个县、乡财政管理，其经费主要是由地方政府承担。中央政府掌握了主要财力却承担极少的义务教育财政责任，县乡政府财力薄弱却承担着义务教育的筹资重任。这种体制给流动人口的子女带来了尴尬的局面，一方面，他们享受不到流出地政府的财政补贴，另一方面，他们又没有资格享受流人地政府的优待，在流人地教育经费也不足的情况下，那些外来的农民工的子女怎么能无偿地享有当地政府的“好处”呢?,2农民工的个人经济与素质的结果。流动人口中，贫困家庭占14(家庭月收入在500元以下)。这样低的收入，扣除家庭成员必要的衣食花费以外，所剩无几。据笔者调查发现，长期在城里打工的农民，往往成家后或全家一起流入城市后，家庭计划生育状况较差，几乎都有两个以上的孩子。凭这么较低的收入在城市中生活，马马虎虎地过日子都相当困难(可能比贫困山区的日子好些)，怎么能支付孩子的学习费用呢?也有相当一部分农民工认为读书没有什么用，他们认为时下城里的工人纷纷下岗，大学生毕业后找不到工作，他们的孩子即使读了书，今后未必能在城里找到合适的单位，与其这样浪费钱财，还不如让孩子早点学做生意，多赚些钱，为结婚成家。,3学校管理不好的结果。学校作为一个教育人的正式机构，从理论上讲，必须无差别地对待所有的孩子。但是，由于目前学校的实力主要看其在各种升学考试中的整体水平，升学率成为衡量学校综合实力的惟一指标。虽然，教育主管部门否认这一做法，并强调素质教育的重要性，但是，在学校各种指标验收或学校等级递升的过程中，起决定作用的因素绝对是升学率，所以每个学校都把100的精力放在学生的学习上，而且是着重放在每个学生的考试分数上。如果哪个，学生的考试分数比较低，不仅学生本人有不可推卸的责任，就是班主任、任课教师也要受到影响，家长当然成为被“教育”的对象。作为外乡来的农民工子弟，如果很幸运进了城市里的某一所学校读书，孩子的学习成绩必须中等以上，假如属于下等水平，他们就是全班重点“帮教”对象，帮教过后仍然成绩很差，那么，学生及其家长就是班级整体甚至学校的耻辱，这样的学生和他们的家长可能会因此而改变做法，即回家干活。城市中，农民工子女辍学的学生中，部分属于此类。,三、解决农民工子女教育不公平的对策,1政策制度的完善,第一，解决农民工子女教育不公平问题的对策，必须从产生的源头人手。就政府而言，必须进行制度创新，保障农民工子女受教育的公平性。在义务教育阶段实行免费教育制度，即义务教育的经费有政府财政负责，不管是城市居民的子女，还是农村的孩子；不管住在城市，还是住在农村，都应公平地享受政府提供的免费教育，从而解决城市中农民工子女由于经济原因而不能接受相应的教育问题。中华人民共和国教育法明确规定：“国家建立以财政拨款为主，其他多种渠道筹措教育经费为辅的体制，逐步增加对教育的投入，保证国家举办的学校教育经费的稳定来源。”这里也说明国家财政拨款为主必须不少于50，否则，怎么体现这一政策呢?教育是国家的一项公益性的事业，国家通过中央财政对全国教育进行投入，地方财政作为有力的补充和支持，再以国家政府的名义进行多渠道筹措，把专款用于基础教育的建设上，减轻家庭对基础教育的负担。依据之四， 从逻辑上讲，义务教育是强制教育，必须和免费教育在逻辑上保持一致。如果国家采取免费教育政策，家长不能以经济困难为理由，不迭孩子去读书，否则，家长就必须承担法律责任。中国在义务教育方面实行免费教育具有一定的可能性。第二，户籍管理制度的创新。中国教育会会长顾明远认为：“我们要特别关注处境不利人群的教育。这里主要指的是城市中流动人口子女的教育以及保障儿童的教育。对于流动人口子女的教育，有些城市已经制定了政策，但大多数城市还没有采取有效的措施使他们能够得到学习的机会。有些地方政府认为户口不在本地的，本地没有经费为之提供教育，这种认识是不对的。外来人口为城市建设作出了贡献，而且也是纳税人，他们的子女有权享有受教育的机会，当地政府有义务给外来人口及其子女提供学习的机会。”现行的外来人口子女人学政策本来就是一种不公平，这一不公平的源头如果不消除的话，其他不公平将不会自动消除，农民工子女的教育公平也成为一句空话。,2加大教育投入力度，积极加快办学形式多样化,公立学校要成为吸收流动儿童就学的主渠道。这是2003年9月国务院办公厅转发教育部关于进一步做好进城务工就业农民子女义务教育工作的建议上规定的。并且，同年开始实施的民办教育促进法以法律的形式确定了民办教育的地位：支持和促进社会力量办学，鼓励社会捐资集资办学，设立教育基金会等，为弱势群体子女提供助学金，解决他们的上学问题。3结合我国国情，借鉴国外的经验，试行“教育券制度”，即：委托某个机构(如户籍管理部门)向尚处于义务教育阶段的流动人口子女发放一定面值的“教育券”，吸纳民工子弟的学校可凭收取的教育券向有关部门领取等值的专款补充办学经费。教育券的经费来源可采用政府财政拨一点、外来人员出一点、用人单位筹一点的办法来解决。我们可以将教育券的发放范围扩展到义务教育阶段的各类学校，发放对象是贫困学生。在我国目前情况下，借鉴教育券的经验或许不失为一种良好的途径。,3学校教育环境的完善,首先，在课程知识的选择、分配、传递上要体现公平的意义。我们不能设置统一的课程内容和形式，学校课程的设计应该保证学生的潜能得到最大限度的开发，充分利用当地社区和学校的课程资源开发多样性，来提供学生选择的校本课程。其次，要做到教学公平。我国教师法第八条第四款明确规定：“教师要关心、爱护全体学生，尊重学生人格，促进学生在品德、智力、体质等方面发展。”建立和谐的师生关系，每一位教师在对待孩子的态度和期望上应该一视同仁，体现平等，而不是少数教师公然的“歧视”。培养学生自立、自强、自信的心理形象，提高适应能力。再次，正确评价学校的办学水平，学校办学水平从根本上判断不是看升学率高低，而是使所有学生健康成长。让一些考核评价指标，如辍学率、合格率、学校事故率、学生及其家长对学校、教师的投诉情况等这些对学校的评价项目硬起来。真正把以分数为中心的管理转到以人为本的管理上，形成对学生的尊重保护氛围。,生命教育作为一种教育活动，旨在促进学生实现身心的全面发展，其不仅对人的自然健康予以关注，更重视人文健康。随着市场经济的发展，利己主义、功利主义以及金钱本位主义等诸多功利化思想意识随之盛行，社会上失信失德行为也越来越严重，人们对生命丧失了应有的珍惜、敬畏及尊重。所以，我们在教育教学过程中应充分重视生命教育的渗透，通过生命教育告诉当代青少年充分关注并尊重生命，对他人生命予以尊重和热爱，同时还应认识到生命教育既惠泽于人类群体，又与其他物种共存有着密切的关联。生命教育不仅关心今日生命之享用，更关怀明日生命之发展。笔者就此探讨初中语文阅读教学中渗透生命教育的有效策略，希望对大家有所帮助。,一、通过个性化解读带领学生领悟生命意义,初中教材中编入的课文大多清新隽永、寓意深刻，也是我们需要深刻解读、透彻分析的文本，教师应结合学生生活实践及心理特点来发掘文本文意。以苏教版九年级下册热爱生命这一课的教学为例，我们在字里行间中能够充分感受到主人公心中迸发出的强烈的求生欲望。在学习这一课时，教师在引导学生阅读教材文本，讲解课文时不必分条分理地剖析，而是预留出一定的时间，让学生来体会、品味其中的震撼，反思主人公为何如此坚定、坚持，感悟出这一切都反映了主人公对生命的热爱与永不放弃。基于这一点，教师可以同时介绍鲁宾逊漂流记，鲁滨逊独自一人在荒岛上生活长达28年，让他坚持下去的唯一动力就是有朝一日能够返回现代文明世界，重返人类社会。通过这些作品，我们不难发现其中蕴藏的珍爱、敬畏并尊重生命的思想，对于此类教材文本，教师应引导学生深入阅读，为学生提供充分的阅读空间及阅读时间，不可太过于重视文本讲解，而是引导学生对课文的内容有独特的认识和理解，以自己的角度来感受文本思想，感受生命的震撼，以收到更满意的教育效果。,二、通过情感体验来激发学生的生命意识,古人的文章中大多蕴藏着强烈的思想感情，往往给学生带来震撼。正如太史公所言：“文王拘而演周易;仲尼厄而作春秋;屈原放逐，乃赋离骚;左丘失明，厥有国语;孙子膑脚，兵法修列;不韦迁蜀，世传吕览;韩非囚秦，说难、孤愤;诗三百篇，大抵贤圣发愤之所为作也。”教师在带领学生学习这些作品时，应帮助学生感受文本主旨和作者的内心情感，了解作者的种种经历，包括挫折、打击、喜悦、悲伤在学习这些流芳百世、闻名遐迩的作品时，强调思想感情的解读，直刺学生内心深处，使之产生珍惜、热爱生命的真实情感。,苏教版初中语文八年级下册送东阳马生序一文中，宋濂利用自己现身说法来劝勉马生，教师在讲解这一课时，应注意带领学生明确文章主旨和内涵，要求学生充分认识宋濂所表现出来的积极精神，重视正能量的宣传，唤醒学生热爱生命、珍惜生命、不断奋进的积极意识。,三、在阅读教学过程中拓宽学生思维，建构生命信仰,在浩如烟海的文学作品中，选入教材的这些课文仅仅是冰山一角，教学过程中，教师应向学生介绍更多的影视及文学作品，拓宽学生思维，引导其产生更深层次的感悟。仍以九年级下册热爱生命一课为例，笔者为了刻画大自然的无情和暴虐，体现出生命的无奈与脆弱，特地从电影泰坦尼克号中截取了沉船事故发生的片段，当万吨巨轮最终翻转倾覆的刹那，人们的生命显得无比脆弱，在浩瀚无垠的大海上这一幕人间惨剧也犹如“沧海一粟”。生命一旦遇险，即便有再多的金钱、再大的权力也无济于事。当杰克放开船板、决然沉入水中的瞬间，我们知道他并非不热爱自己的生命，而是有着更为伟大、愿意为之付出一切的生命信仰，他将生的希望留给心爱之人，无论如何这都是值得歌颂的。,四、利用多种对话来彰显生命的价值,在初中语文教学中，学生受制于个人阅读能力水平高低及知识储备多寡的影响，在文本理解方面也表现出较大的差异性。例如，部分学生对于文章主旨和内涵有较为深刻的理解，能够体会到其中的生命主题;而部分学生则流于表象，仅仅能够体会文本内容中的表层含义。因此，教师在语文阅读过程中应引导学生深入文本，全面探究、剖析文本，引导学生与文本、与作者展开对话，让学生通过文本内容中蕴藏的真实感情来体悟作者的思想。如果学生在阅读过程中与主人公或者作者本人产生思想层面上的共鸣，就说明他们对于文章内涵的理解已然到位。应注意的是，我们所说的对话并不仅仅局限于学生与文本角色、文本作者之间的思想交流，也涉及师生之间的互动交流，教师在课堂上应适时点拨，这一点看似简单，实则不易，虽然稍作指点就可帮助学生更全面、更深刻地理解教材内容，但不可点拨过多，导致学生产生依赖心理，丧失了思考的积极性，难以产生发散思维。更重要的是，同龄人之间的看法与观点很容易一致，教师应在课堂上预留时间供学生们讨论交流，彼此阐述个人对于文本的理解和观点，在心灵碰撞中产生思维的火花。总而言之，课堂上的多种对话途径为学生们提供了更为广阔的思考空间和更多的探究途径，只要他们开始思考生命的价值，必然会赋予生命更多的尊重与呵护。,五、小结,就语文阅读教学而言，生命教育的渗透更有赖于学生自身的感悟和体验，绝非单纯说教可以达到的效果。教师在阅读教学过程中，应基于文学作品中的真实情感和生命价值来熏陶、感染学生，使之主动思考生命的价值与意义，塑造出积极、健康的生命观。,神经系统的监测与术中知晓的预防41、实际上，我们想要的不是针,1,神经系统的监测与术中知晓的预防,葛艳霞,神经系统的监测与术中知晓的预防,2,近年来自美国麻醉医师协会(ASA)的,调查,手术患者对麻醉最担心的事件是,失去记忆、术中知晓、术后恶心呕吐和死,5项中2项与脑功能和麻醉深度有关。,ASA的五条麻醉应达到的目标:避免术,中知晓、最佳的麻醉恢复质量、维持理想,的血流动力学、避免术后神经认知功能障,碍和避免术后死亡。其中,避免术中为首,要目标。,近年来自美国麻醉医师协会(ASA)的,3,脑电监测仪器,基础知识:全身麻醉作用于中枢神经系统,发挥作用,对脑电活动的监测是对麻醉靶,器官的监测。人类脑电波幅度在0-200微伏,之间,频率范围为05-Hz。EEG反映的脑电,活动与睡眠或麻醉深度直接相关。由于常,规脑电图抗干扰性能不强,分析过程复杂,不便在临床条件下常规使用,所以定量脑,电图(qEEG)是近年来的主要发展方向。,脑电监测仪器,4,脑电图,适应症和禁忌症,偶尔用于脑血管手术中以保证大脑有充足的,氧合。用16导联、8通道的EEG并不能保证,监测麻醉深度,应考虑更加简单易行的办,法。脑电图监测没有禁忌症。,脑电图,5,脑电图,方法与并发症,EEG记录的是大脑皮质细胞产生的电位,按照位置安防的电极,不同电极组合之间的,差异经过过滤、放大后用示波器或描记式,记录器来显示。,脑电图,6,脑电图,脑电活动大多出现在频率1-30Hz,a波的频率在8-13Hz,闭眼时出现,通常在成人休息闭眼时出现,波的频率通常在13H以上,某些个体处于集中精力或麻醉状态下出现;,6波的频率在05-4H之间,一般在脑损伤、深睡眠和麻醉中出现,波的频率在4-7H之间,同样出现在某些睡眠个体和麻醉期间。,脑电图,7,脑电图,临床应用,术中用于检测脑缺血区域,如颈动脉内膜切,除术、癫痫的外科治疗等。,同样,也可用于检测EEG的等位电流,将低,温停跳脑保护的作用发挥到最大。,缺点:使用不便,处理过程通常需要功率频,谱分析。,脑电图,8,术中知晓,全身麻醉中发生知晓会对患者造成心理学,后遗症,包括心理和行为的异常,如睡眠,障碍、焦虑多梦以及精神失常等,这种精,神状态可持续数月或数年,常需进行心理,治疗。严重者可发展为创伤后应激紊乱。,对于麻醉医师来说也是医疗纠纷的原因,术中知晓,9,麻醉下意识对神经电生理监测,目前临床上能够直接监测脑功能状态变化,的仍然是神经电生理监测。,常见的如,脑电双频谱指数(BS),脑电熵指数( entropy index),Narco-trend麻醉/脑电意识深度监测指数(N),听觉诱发电位指数(APEI)等。,麻醉下意识对神经电生理监测,10,脑电双频谱指数(B|S),双谱分析真正包含了EEG信号的全部信息,BS是一个统计数值,它来源于对大样本接受不同麻醉药,物(包括七氟烷、丙泊酚、咪达唑仑、硫喷妥钠、辅以,阿片类药物、氧化亚氮)输注的受试者的双额脑电图的,记录,所有被记录的脑电图及其相联系的意识状态和镇,数据库中,电图的双镨和能量谱参数,并与相关临床资料(临床,麻醉目标点,1.0版采用MAC和血流动力学为目标点,20版采用意识和知晓为目标点)进行相关分析,将最能,屡输鬥点图的和单丹含数得精中F程的,合起来,并使用多因素回归模型将每个特性参数在达到,临床麻醉目标点中的相对作用转换为线性数字化指数即,B|S。,脑电双频谱指数(B|S),11,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,12,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,13,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,14,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,15,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,16,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,17,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,18,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,19,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,20,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,21,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,22,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,23,神经系统的监测与术中知晓的预防课件,24,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,25,