常见胆道疾病概述课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆 道 疾 病,徐 勇,胆 道 疾 病徐 勇,解 剖,1,肝内胆管,2,肝外胆道,肝管和肝总管,胆囊,胆囊管,胆总管：,解 剖1肝内胆管,常见胆道疾病概述课件,生 理,胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁由肝细,胞分泌，,97%,是水，其他主要成分有胆,汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。,生 理 胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁由肝细,胆汁的生理功能,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；,乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；,促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；,中和胃酸；,刺激肠蠕动；,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；,特殊检查法,1,超声检查,诊断胆道结石,鉴别黄疸原因,诊断其他胆道疾病,手术中,B,型超声检查,特殊检查法1超声检查,2,X,线检查,腹部平片,经皮肝穿刺胆管造影,内镜逆行胰胆管造影,手术中和手术后胆管造影,电子计算机,X,线断层扫描（,CT,）,低张性十二指肠检查,特殊检查法,2X线检查特殊检查法,口服法胆囊造影,静脉法胆道造影,3,核素显像扫描,4,十二指肠引流,5,手术中和手术后胆道镜检查,特殊检查法,口服法胆囊造影特殊检查法,胆石病,概述：,胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管,内发生结石的疾病。其临床表现取决于结,石的部位、是否造成梗阻和感染等因素,胆石病概述：,胆石的分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆石的分类,病因,1,胆固醇性结石或混合结石：男女比例为,1:3,。,病因：（,1,）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（,2,）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（,3,）胆囊运动功能障碍。,病因1胆固醇性结石或混合结石：男女比例为1:3。,2.,胆色素结石,胆汁淤积 细菌大量生长繁殖,-,葡萄糖醛酸酶分解胆红素钙 析出游离钙 与非结合胆红素结合 成石。,2. 胆色素结石,胆石的分布：,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,胆石的分布：,胆囊结石,胆囊结石,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。,以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。,在进油腻食物后消化道症状常加剧。,临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状,胆绞痛,右上腹部压痛，肌紧张,有时可触到肿大胆囊,Murphy,征阳性,临床表现,胆绞痛临床表现,诊 断,病史,体征,辅助检查,B,型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。,诊 断病史,常见胆道疾病概述课件,治 疗,胆囊结石的治疗原则是手术切除病变,的胆囊，,对病情危急、一般情况极差而不能耐,受较长时间手术，或术中发现局部解剖关,系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口,术，,对于无症状的静止胆囊结石，一般认,为可不施行手术切除胆囊。,治 疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变,胆总管探查术：,有梗阻性黄疸病史,手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。,术中胆管造影显示有胆管结石。,术中发现胆总管扩张，直径,1.0cm,以上，,术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆,汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,胆总管探查术：治 疗,常见胆道疾病概述课件,常见胆道疾病概述课件,并发症,Mirizzi,综合症：持续性嵌顿和压迫胆囊壶腹，或胆囊颈较大的结石，引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸，胆囊管与肝总管平行是解剖学基础。,胆囊集液：结石长期嵌顿，但未合并感染，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌的粘液性物质使积液呈透明。,继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,胆石性肠梗阻,胆囊癌,并发症,肝外胆管结石,肝外胆管结石,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；,继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。,肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性,临床表现,症状：,三联征（,Charcot,征），即腹痛、寒战,高热和黄疸。,体征：,剑突下和右上腹部有深压痛，,如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，,肝区有叩击痛。,如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,临床表现症状：,实验室检查：,血清胆红素升高，,1,分钟胆红素升高更,明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消,失。粪中尿胆原降低。,B,型超声检查见胆管扩张，胆管内见结,石影像。如诊断有困难时，可应用,PTC,、,CT,、,ERCP,等检查协助诊断。,临床表现,实验室检查：临床表现,常见胆道疾病概述课件,常见胆道疾病概述课件,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：,取尽结石；,去除病灶；,解除梗阻；,通畅引流；,预防复发。,手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。,治 疗,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：治 疗,胆总管切开取石加,T,管引流术：,上下端均通畅，无其他病变,胆肠,Roux-en-Y,吻合术：,上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变,Oddi,式括约肌成形术：,胆总管不扩张，泥沙样结石、结石残留,经内镜下括约肌切开取石术（,EST,）：,胆石嵌于,Vater,壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄,治 疗,胆总管切开取石加T管引流术：上下端均通畅，无其他病变治,肝内胆管结石,肝内胆管结石,概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，,这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。,多为胆色素结石。,肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；,在急性发作期则有胀痛和发热。,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，,如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间,体检常发现肝呈不对称肿大,肝区有压痛和叩击痛,PTC,检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,体检常发现肝呈不对称肿大临床表现,临床表现,肝内胆管结石的,X,线特征：,左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。,左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。,肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。,肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,临床表现肝内胆管结石的X线特征：,常见胆道疾病概述课件,治 疗,手术治疗,溶石,排石,治 疗手术治疗,胆道感染,胆道感染,概 述,胆道感染是常见疾病，,按发病急缓可分为急性和慢性两种，,按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；,胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。,概 述胆道感染是常见疾病，,急性胆囊炎,急性胆囊炎,病 因,胆囊管梗阻：,80%,是胆囊结石引起的，其,他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫,堵塞等。,致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入,侵胆囊，也有自血循入侵者。,创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生,于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能,降低。,病 因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其,病理,胆囊管梗阻,内压升高,粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎,血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,病理 胆囊管梗阻,临床表现和诊断,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，,并有右上腹压痛和肌紧张，,深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（,Murphy,）征阳性。,右肋缘下可扪及肿大的胆囊，,严重感染时可有轻度黄疸。,临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，,治 疗,1,非手术治疗：用于单纯性胆囊炎,禁食、胃肠减压、解痉、止痛、,抗炎治疗等,2,手术治疗：非手术治疗后症状加重者,(1),胆囊切除术：发病,72h,以内,(2),胆囊造瘘术：发病,72h,或术中解剖不清,(3),胆总管探查、,T,管引流：,疑有胆总管结石者,治 疗1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎,病 理,胆囊炎症反复发作,胆囊纤维组织增生,胆囊管闭塞,慢性炎细胞浸润,胆囊积水,胆囊萎缩,病 理 胆囊炎症反复发作,临床表现,1.,症状：,典型者多有胆绞痛病史,不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，,有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃 病相混。,2,体征：可有右上腹深压痛，不适感,3,B,超：可明确诊断,临床表现1.症状：,治 疗,1,手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除,2,非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者,(1),低脂饮食,(2),利胆,(3),溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸,(4),超声碎石治疗,(5),中医治疗：排石治疗,治 疗1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,病 因,概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（,acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC,）或急性重症型胆管炎,(acute cholangitis of severe type, ACST),。,病 因概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性,胆管结石（,76-88.5%,）,胆道蛔虫,(20.6-21.6%),胆管狭窄（,10%,）,胆道肿瘤,其它原因如,ERCP,或,T,管造影或胆肠吻合术后,造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。,胆管结石（76-88.5%）,临床表现,（,1,）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；,（,2,）,Charcot,三联征,（,3,）休克、中枢神经系统症状，即,Reynolds,五联征。,临床表现（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；,诊断,典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时，出现以下,情况,考虑,AOSC,或,ACST,：（,1,）体温,39,；（,2,）脉博,120,次,/,分；（,3,）白细胞,2010,9,/L,。,诊断典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时,治 疗,非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电解质紊乱；对症治疗。,手术治疗：,解除梗阻、减压引流、减少并发症、降低死亡率。手术时机：应在休克和重要脏器发生不可逆改变之前施行,其它治疗：,PTCD,、经内镜鼻胆管引流,治 疗非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电,胆道疾病的并发症,胆囊和胆管穿孔,胆道出血,胆源性细菌性肝脓肿,胆管炎性狭窄,胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔,概 述,胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。,胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；,亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的,2/3,左右。,胆管肿瘤多为恶性肿瘤,胆管癌，约占胆道肿瘤的,1/3,左右。,胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。,概 述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。,胆囊癌,病因,结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊，先天性胆管囊肿等,病理,多发在胆囊体部和底部，,80%,腺癌，淋巴转移多见。,胆囊癌病因 结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊，,Nevin,分期：,I,粘膜内原位癌,II 侵犯粘膜和肌层,III 侵犯胆囊壁全层,IV 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移,V 侵及肝和/或其它脏器,Nevin 分期：,临 床 表 现：,早期无特异表现，仅有类似,胆石症，慢性胆囊炎的症状，晚期可出现黄疸，腹部包块，腹水消瘦等,肿瘤标记物：,CEA, CA19-9, CA-125可阳性，但均无特异性,影象学检查：,B超，CT,临 床 表 现： 早期无特异表现，仅有类似,常见胆道疾病概述课件,治疗,单纯胆囊切除术： 仅适用,NEVIN I,期；,根治性胆囊切除术：实用于Nevin,II,III,IV 期；,姑息性手术：,治疗,胆管癌,1,定义：发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。,胆管癌,2,分类,2.1,上段胆管癌（肝门胆管癌）：发生于左、右肝管，左右肝管汇合处或肝总管，,50%-75%,。,2.2,中段胆管癌：发生于胆总管，,10%-30%,。,2.3,下段胆管癌：归属于壶腹周围癌，,10%-20%,。,2 分类,3,病因,胆管结石； 原发性硬化性胆管炎；先天性胆总管扩张症；胆道感染。,4,病理,4.1,分型：乳头状；结节状；弥漫性：很难与硬化性胆管炎鉴别 。,4.2,肝门胆管癌容易侵犯门静脉形成癌栓，易沿神经纤维膜扩散，预后很差。中、下段胆管癌沿胆管壁上下侵润扩散，主要转移至肝门淋巴结。,3 病因,5,临床表现,（,1,）进行性加重的黄疸、搔痒和陶土色大便；,（,2,）上腹或右上腹疼痛和消瘦；,（,3,）恶心、呕吐、食欲不振；,（,4,）体征：早期黄疸，有或无胆囊肿大（肝门胆管癌有，中下段胆管癌无）。晚期胆汁性肝硬化、门脉高压、恶病质。,5 临床表现,6,辅助检查,6.1,肝功能：总胆红素升高，直接胆红素升高，碱性磷酸酶 升高，转氨酶升高，长时间胆管梗阻可出现凝血酶原时间延长。,6.2 B-us,首选，了解梗阻平面和胆管扩张程度，初步判断有无转移。,6 辅助检查,6.3 CT,了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及有无淋巴结 受累。表现为胆管处有低密度团块，显示团块以上胆管扩张，并显示出胰周、十二指肠周围、门静脉周围、主动脉周围或肠系膜周围肿大淋巴结。,6.3 CT 了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及有无淋巴结,6.4 MRI(MRCP),同,CT,。显示胆管树全貌、肝门软组织阴影和肝门部血管受侵犯状况。,6.5 ERCP,或,PTC,分别了解梗阻平面下、上胆管状况。,6.7,肿瘤标志物：,CEA,、,CA199,、,CA50,、,CA242,。但以,CA19-9,的诊断价值最高，联合检测可提高其敏感性，但特异性降低。,6.4 MRI(MRCP)同CT。显示胆管树全貌、肝门软组织,常见胆道疾病概述课件,7,诊断,梗阻性黄疸影像学（肿瘤标志物）。,诊断程序为：,B-usCT,或,MRIMRCP(ERCP,、,PTC),手术探查。,7 诊断,8,治疗,8.1,根治手术治疗首选，要求肝十二指肠韧带骨骼化、无瘤化。,（,1,）肝门胆管癌切除肝外胆管、胆囊、肿瘤、距离肿瘤至少,1,的左右肝管、肝十二指肠韧带内脂肪组织、淋巴结。肝内胆管空肠,Roux-en-Y,吻合。,（,2,）中段胆管癌：肿瘤切除、胆囊切除，胆管空肠,Roux-en-Y,吻合。,（,3,）下段胆管癌：胰十二指肠切除术。,8 治疗,8.2,姑息手术：减黄手术，包括各种胆管内、外引流术以及经内镜或皮肤途径放置内撑支架引流。,8.3,肝移植：不能作为肝门胆管癌的有效治疗措施，移植后肿瘤早期复发和生存率较低。,8.4,化疗疗效差，可以选择胆管灌注化疗。,8.5,放疗疗效差，可以选择胆管内放疗。,8.2 姑息手术：减黄手术，包括各种胆管内、外引流术以及经内,胆囊息肉样病变,胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，又称为胆囊隆起样病变。,胆囊息肉样病变,常见胆道疾病概述课件,1,分类,1.1,肿瘤：少,见,腺瘤,腺癌,罕见肿瘤,血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。,1.2,非肿瘤：多见,炎性息肉,胆固醇息肉（沉积）,腺肌性增生,其它：,腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胰腺、异位胃粘膜,腺瘤血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。1.2 非肿瘤：,临床表现,无特殊，很难与慢性胆囊炎和胆囊结石区分。,4,诊断,B-us,诊断率很高，一般呈柔回声不伴声影，很难明确病理类型,。,常见胆道疾病概述课件,常见胆道疾病概述课件,5,治疗,5.1,原则：定期随访，怀疑恶性变或有临床症状时手术治疗。,5.2,手术指征,病变直径,1,或短期内生长迅速；单发宽蒂或无蒂；伴有胆囊结石或有临床症状；怀疑恶性变。,5 治疗,胆囊息肉,息肉大小，大于,1cm,者恶性可能性大。,形状，乳头状多为良性，不规则状多为,恶性。,多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺,瘤或癌。,部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应,采积极态度治疗。,症状，有症者考虑手术治疗。,胆囊息肉息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你,