食管癌淋巴结三野清扫 ppt课件

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-,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N03期,a 2 0 0 2 0 0 2-4,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 - -,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,食管癌TNM分期第6版(2002) VS第7版(2009),食管癌淋巴结清扫的相关术式,转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。,理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率,N1（02阳性淋巴结）,中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.,腹腔镜(THE)电视纵隔镜腹腔镜(开腹),CT,判断淋巴结是否转移,：,观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。,转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。,有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。,有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性,判断淋巴结转移,胃大弯侧淋巴结,胃左淋巴结,左侧膈下淋巴结,隆突下淋巴结,食管旁淋巴结,食管癌淋巴结清扫的手术范围：CT判断淋巴结是否转移：判断淋巴,9,AJCC/UICC,关于,食管癌分期的修改建议,AJCC,T1,N,分期,M,分期,修改建议,T1a,（粘膜层）,I,期,T1b,（粘膜下层）,N0,N1,（,0,2,阳性淋巴结）,N2,（,3,个以上阳性淋巴结）,M1a,取消,新出版的,中国食管癌规范化诊治指南,提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过,6,枚以上,(N02),者；而在新分期中，,C,期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移,(N3),者。,AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议AJCC修改建议新,10,第,6,版,(2002) 第,7,版,(,2009),Tis 原,位癌 T,is 高,度不典型增生(,腺,癌无法确定原位癌),T1 肿,瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T,1a 肿,瘤侵及黏膜固有层,T1b 肿,瘤侵及黏膜下层,T4 肿,瘤侵及邻近器官 T,4a 肿,瘤侵及胸膜、心包、膈肌,T,4b 肿,瘤侵及其他邻近器官,N,1 有,区域淋巴结转移,N,1a 12个,区域淋巴结转移,N,1b 35个,区域淋巴结转移,N,2 69个,区域淋巴结转移,N,3 10个,区域淋巴结转移,M,1a 上,段转移到锁骨上淋巴结 M,1 有,远处转移下段转移到腹腔淋巴结,M,1b 其,他远处转移,第,6,版,TNM,分期中，简单地分为,N1,期和,N0,期,第,7,版,TNM,分期则将,N,分期改为按淋巴结转移数目细分为,N0,3,期,理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率,食管癌,TNM,分期,第,6,版,(2002) VS第,7,版,(,2009),第6版(2002) 第7版(,11,第,6,版,(2002),第,7,版,(2009),亚组,T N M,亚组,T N M H G,0,期,is 0 0 0 is 0 0 - 1,期,1 0 0 a 1 0 0 - 1,1 0 0 2 2,b 1 0 0 1 2,1 0 0 - 3-4,2 0 0 - 1,期,a 2 0 0 2 0 0 2-4,3 0 0 3-4a 0 0 - -,b 1-2 1 0 1-2 1 0 - -,期,3 1 0 a 3-4a 1a 0 - -,b 3-4a 1b 0 - -,- 2 0 - -,期,a - - 1a 4b - - - -,b - - 1b - 3 - - -,- - 1 - -,第6版(2002),12,国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行,(Ivor-Lewis)/,(McKeown),术式,普通三切口（较完全二野清扫）,上腹正中切口,+,右后外侧切口切口的,Ivor lewis,术式（完全二野淋巴结清扫）,/,上腹正中切口,+,管状胃胸骨后左颈部吻合,+,胸腔镜下切除胸段食管的,Mckeown,术式,/,左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的,Akiyama,术,式,上腹正中切口,+,右后外侧切口切口,+,颈部,U,行切口（完全三野淋巴结清扫）,目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展,食管癌淋巴结清扫的相关术式,国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 (Ivor-Lewi,13,1994,年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为,4,类,:,标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫,(,threefieldlymphnodedissection,3FLND),。,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,一野（腹区）,二野（胸区）包括以下三种：,a,常规淋巴结清扫,b,扩大淋巴结清扫,c,全淋巴结清扫,三野（颈区）,二野清扫术,中下纵隔及上腹部,(,传统二野清扫,),+,上纵隔颈胸交界部,(,扩大二野清扫,),三野清扫术,食管癌淋巴结清扫术的手术范围,二野清扫术中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)三野清扫术食管癌淋,14,左经胸食管癌切除术后,5,年生存率仅,30%,40%,，因此大多数西方学者倾向将食管癌看作全身性疾病。,20,世纪,80,年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。,载自：诸葛雪朋,.,淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后,.,中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.,淋巴结清扫的临床效果,载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治,15,20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,N3 10个区域淋巴结转移,而在新分期中，C期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。,b 3-4a 1b 0 - -,b - - 1b - 3 - - -,b 1-2 1 0 1-2 1 0 - -,b 3-4a 1b 0 - -,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,2001 2005,对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,N1（02阳性淋巴结）,清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加,食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移,b扩大淋巴结清扫,N1b 35个区域淋巴结转移,b - - 1b - 3 - - -,a常规淋巴结清扫,3 0 0 3-4a 0 0 - -,二野淋巴清扫的局限,颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧,传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结,20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管,16,食管癌三野淋巴结清扫术（,TFD,）的适应症,清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加,目前认为三野淋巴结清扫,适应,于：,(1),全身情况较好,能耐受手术,;,(2),术前估计肿瘤能根治性切除,;,(3),术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移,;,(4),食管胸上段癌,;,(5),食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移,;,(6),术中判断淋巴结转移数目不超过,4,枚。,2024/8/23,食管癌三野淋巴结清扫术（TFD）的适应症2023/8/31,17,颈部,U,型切口淋巴结清扫,甲状腺,气管,喉返神经,膈神经,迷走神经,颈内静脉,锁骨下静脉,横向颈动脉,横向颈静脉,肩胛舌骨肌,前斜角肌的肌肉,颈部U型切口淋巴结清扫甲状腺气管喉返神经膈神经迷走神经颈内静,18,3FLND,手术的难点和重点是双侧喉返神经链（,RLN),淋巴结的清扫,喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫,双侧喉返神经链淋巴结为手术难点,3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的,19,左侧喉返神经链（,RLN),淋巴结的清扫,左侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫,20,微创食管切除术,MIE,（,Minimally invasive esophageal resection,）,包含,:,电视胸腔镜腹腔镜,(,开腹,),腹腔镜电视胸腔镜或开胸,(Ivor-lewis),腹腔镜,(THE),电视纵隔镜腹腔镜,(,开腹,),必须达到与开放手术相似的治疗效果,对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于,8,组,12,枚。,其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症,微创食管切除术,2024/8/23,微创食管切除术2023/8/31,21,新出版的中国食管癌规范化诊治指南提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N02)者；,清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加,观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。,理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。,中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.,颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧,b 3-4a 1b 0 - -,传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结,0期 is 0 0 0 is 0 0 - 1,b 3-4a 1b 0 - -,上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,腹腔镜(THE)电视纵隔镜腹腔镜(开腹),上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,b 3-4a 1b 0 - -,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,b 1-2 1 0 1-2 1 0 - -,b 3-4a 1b 0 - -,食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。,T4b 肿瘤侵及其他邻近器官,经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:,期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 - -,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,食管癌TNM分期第6版(2002) VS第7版(2009),b 1-2 1 0 1-2 1 0 - -,有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。,上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式,新出版的中国食管癌规范化诊治指南提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N02)者；,第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N03期,谢谢观看！,新出版的中国食管癌规范化诊治指南提出，胸段食管鳞癌的手术,22,