帕金森病的诊断与治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕金森病的诊断与治疗,帕金森病的诊断与治疗,常见的中老年人神经系统变性疾病，随年龄增长而发病,率增高，两性分布差异不大。,1817,年，英国,Parkinson,首先描述，震颤的运动障碍患,者，称之为震颤麻痹,1889,年，法国,Charcot,观察，还有肌强直，将震颤麻痹,改称为帕金森病。,1929,年，,Wilsion,等补充了运动减少的特点,以后又陆续观察到姿势反射消失、自主神经功能障碍等,征象。,常见的中老年人神经系统变性疾病，随年龄增长而发病,帕金森病,(ParkinsonsDisease,，,PD),又名,震颤麻痹,，是一种老年人较常见的,慢性进行性神经系统变性疾病，隐匿起病，,慢性进展，临床上以锥体外系运动障碍为特,征，其临床表现以,静止性震颤,、,肌强直,、,运,动迟缓,和,姿势反射障碍,为特征。此外，病人,还可以出现吞咽困难，自主神经功能障碍和,痴呆。,帕金森病(ParkinsonsDisease，PD),一、流行病学,该病随年龄增加而发病率增高。,30-60,岁以上的发病率约为,500/10,万，,60,岁为,1000/10,万。,约,2/3,的,PD,发生在,50-60,岁。,男女之比为,2:1,，本病为全球性疾病,我国有,170,万,PD,患者，其中,55,岁以上的人 群中每,100,人就有,个帕金森病人，估计每年新增帕金森病人约,10,万人。,一、流行病学 该病随年龄增加而发病率增高。,二、病 因,病因未明，是综合性的。,可能有关因素：,1.,年龄,:,老年变性为主要因素,年龄,黑质,DA,能神经元,纹状体,DA,递质,2.,环境：毒素,(MPTP-,阿片类镇痛剂的衍生物，对,黑质细胞有特异性毒性,、杀虫剂,),3.,遗传：易感性,二、病 因病因未明，是综合性的。,综上所述，任何单一的因素均不能完满,的解释,PD,的,病因。多数研究者倾向于帕金森,病的病因是上述各因素共同作用的结果。即,中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触,到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床,的黑质损害，随着年龄的增长而加重，多巴,胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代,偿出现帕金森病的临床症状。,综上所述，任何单一的因素均不能完满,其病变主要见于,黑质,，典型的病理,改变是中脑黑质多巴胺,（,dopamine,）,神,经元的缺失，在黑质纹状体变性的残留,神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵,体，即,Lewy,小体,。,三、病 理,其病变主要见于黑质，典型的病理三、病 理,病理改变,（黑质神经元）黑色素沉着,病理改变（黑质神经元）黑色素沉着,病理变化,1,、 黑质神经元胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体,-,Lewy,小体,，,HE,染色中呈圆形，周围有一淡染的空晕，中央为玻璃样变的核心。,2,、 类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻。,病理变化1、 黑质神经元胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Le,黑质：,DA,能神经元,(,变性、缺失,50%),黑质,纹状体通路：,DA(80%),病理及生化病理,肌张力,、动作,ACh,相对亢进,黑质：DA能神经元(变性、缺失50%)病理及生化病理肌张力,四、发病机制,人脑老化加速,遗传因素,MPTP,、环境因素,多巴胺的代谢异常,线粒体功能缺陷,黑质部还原型谷胱甘肽（,GSH,）降低,兴奋性氨基酸（谷氨酸）的毒牲作用,免疫因素：脑脊液发现抗,DA,能神经元抗体,四、发病机制人脑老化加速,多巴胺的代谢异常,黑质致密部,DA,能神经元,左旋酪氨酸,酪氨酸羟化酶,（,TH,）,L-Dopa,多巴脱羧酶（,DDC,）,壳核、尾状核突触后神经元,单胺氧化酶 （,MAO,）,(,神经元内,),儿茶酚,-O-,甲基转移酶,（,COMT,）,(,胶质细胞内,),HVA,(,高香草酸,),DA,血液摄入,细胞内,通过黑质,-,纹状体束,（,PD,，,TH ,）,（,PD,，,DDC ,）,MAO B,抑制剂抑制神经元内,DA,分解代谢，增加脑内,DA,含量,COMT,抑制剂抑制,L-Dopa,在外周代谢，维持,L-Dopa,血浆浓度稳定,多巴胺的代谢异常 黑质致密部左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶（TH）L,五、临床表现,五、临床表现,帕金森病的主要症状,:,TRAP,四大症状：,静止性震颤,( resting,T,remor),肌强直,(,R,igidity),运动不能,(,A,kinesia),姿势反射障碍,(,P,ostural instability),初发症状：震颤最多,(60-70%),步行障碍,(12%),肌强直,(10%),运动迟缓,(10%,),常呈“,N”,字形进展（,65-70%,）,帕金森病的主要症状: TRAP四大症状：,非运动症状,(,累及非,DA,神经元,-,胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺、,GABA),1.,认知、,记忆障碍、痴呆,2.,眼运动、声音,3.,睡眠时的异常行动,4.,自主神经功能障碍,5.,精神症状：抑郁、反应迟缓、焦虑、激,动、淡漠、瞻妄错乱状态,非运动症状1.认知、记忆障碍、痴呆,临床表现（,1,）,震颤：,静止性震颤、,4-6Hz,安静出现，隨意运动,，紧张,，睡眠消失,部分合并姿势性震颤,搓丸样,动作,临床表现（1）震颤：,临床表现（,2,）,肌强直：肌张力,（铅管样、齿轮样）,特殊姿势,（站立时头部前倾低头，躯干俯屈，肘关节屈曲，前臂内收，双手置于躯干前方，下肢之髋及膝关节略为弯曲）,路标现象（,手指间关节伸直，指掌关节屈曲，手指内收，拇指对掌的特殊姿势,）,临床表现（2）肌强直：肌张力（铅管样、齿轮样）,帕金森病的诊断与治疗课件,帕金森病的诊断与治疗课件,帕金森病的诊断与治疗课件,临床表现（,3,）,运动迟缓、运动减少：,随意动作,始动困难,：坐时不能起立，卧床时不能自行翻身,精细动作困难：,手指精细动作,(,扣纽、系鞋带等,),困难,“,面具脸,”：面部无表情，不眨眼，双目凝视，流涎,“小写征”：,臂肌及手指肌的强直,运动减少涉及动作的,始动,以及运动的,执行,两个方面,临床表现（3）运动迟缓、运动减少：,临床表现（,4,）,姿势步态异常：,屈曲体态、,慌张步态,起步慢，碎步前冲，失去联合运动,上肢摆动,，转身不灵，停步困难,临床表现（4）姿势步态异常：,临床表现（,5,）,其他：,言语：缓慢、顿挫不流利、发音单调低沉,自主神经症状：流涎、脂颜、多汗、便秘、直立性低血压,睡眠障碍、静坐不能,精神症状：激动、焦虑、抑郁,晚期出现轻度认知功能减退， 痴呆,常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适,眼睑阵挛（闭合的眼睑轻度颤动）、反复叩击眉弓上缘产,生持续眨眼反应（,Myerson,征），正常人反应不持续。,临床表现（5）其他：,临床表现（,6,）,应无：,失语、瘫痪、感觉麻木,共济失调、深浅反射异常,病理征、大小便失禁,临床表现（6）应无：,六、辅助检查,一般常规及脑脊液常规检查无异常。,颅脑,CT,、,MRI,无特征性改变。,脑脊液、尿，多巴胺代谢产物（,HVA,）,功能显像：单光子发射计算机体层扫描,-SPECT,及,正电子发射体层扫描,-PET,，对诊断早期,PD,甚有帮,助，因其价格昂贵，目前尚很少用于临床,。,迄今为止，还没有一种特异性的仪器或化验检查,能直接确诊帕金森病。,六、辅助检查 一般常规及脑脊液常规检查无异常。,七、临床分型,原发性帕金森病,约,75-80,继发性帕金森综合征,约,8,帕金森综合征,症状性帕金森综合征,约,10-15,七、临床分型 原发性帕金森病 约75-80,继发性帕金森综合征,感染性：慢病毒感染、嗜睡脑炎、乙型脑炎等,中毒性：,CO,、锰、二硫化碳、氰化物、甲醇等,药物性：吩噻嗪类、丁酰苯类、脑益嗪、氟苯桂,嗪等,脑血管性病变,脑肿瘤：特别是脑中线肿瘤,脑外伤：拳击,中脑空洞症,代谢性：甲状旁腺功能减退、基底节钙化、慢性,肝脑变性,继发性帕金森综合征 感染性：慢病毒感染、嗜睡脑炎、乙型脑炎等,症状性帕金森综合征,(,帕金森叠加综合征,),进行性核上性麻痹（,PSP,）,纹状体黑质变性（,SND,）,Shy-Drager,综合征（,SDS,） 多系统萎缩,橄榄,-,桥脑,-,小脑萎缩症（,OPCA,）,皮质,-,齿状核,-,黑质变性,痴呆：关岛帕金森痴呆肌萎缩性侧索硬化综合征、皮,质,-,基底节,(,纹状体,)-,脊髓变性、,Alzheimer,病、,pick,病、正,常压力脑积水,遗传性疾病：肝豆状核变性、,弥漫性路易体病、脊,髓,-,小,脑,-,黑质变性病、,Huntington,病等,症状性帕金森综合征(帕金森叠加综合征)进行性核上性麻痹（P,八、帕金森病的分级,（,Hoehn-Yahr,分级 ）,I,级：,单侧身体受影响,，功能减退很小或没有减退。,II,级： 身体双侧或中线受影响，但,没有平衡功能障碍,。,III,级：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现,明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时,不,能保持平衡,。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些,工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。,IV,级：严重的无生活能力，但患者仍可自己走路和站立。,V,级： 除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。,早期,PD,：,I-II,级,中期,PD,：,III,级,晚期,PD,：,IV-V,级,八、帕金森病的分级（Hoehn-Yahr 分级 ）I级：,九、诊断,发病年龄：,中年以上,病程：,逐渐起病、缓慢加重,临床特点：典型症状和体征,左旋多巴都有不同程度的疗效,应无：眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低,血压、 锥体系损害和肌萎缩等,九、诊断发病年龄：中年以上,帕金森病的诊断与治疗课件,帕金森病的诊断与治疗课件,十、鉴别诊断,（一）,特发性震颤,特征是,姿势性或运动性震颤,发病年龄早,点头、摇头,饮酒或服心得安后震颤显著减轻,无肌强直和运动迟缓,1/3,患者有家族史,十、鉴别诊断（一）特发性震颤,（二）继发性帕金森综合征,即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表现的一组疾病。,感染：脑炎后等,药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪、抗精神病药等,毒物：,MPTP,，一氧化碳，锰，汞，乙醇等,.,脑血管病：多发性脑梗死等,外伤：拳击性脑病等,继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因，根据不同病因,可以有不同临床表现，对因治疗后，病情可以好转和痊愈，,而用多巴替代治疗则效果不佳。,（二）继发性帕金森综合征即由于各种明确病因引起类似帕金森病临,（三）症状性帕金森综合征（帕金森叠加综合征）,1,、进行性核上性麻痹,肌强直、运动减少、面具脸，,少有静止性震颤,。,垂直性,的眼球凝视麻痹，向下凝视困难。,头颈过伸后仰，躯体向后屈,。,假性球麻痹,姿势不平衡较帕金森病明显,病程进展也较快,（三）症状性帕金森综合征（帕金森叠加综合征） 1、进行性核上,2,、纹状体黑质变性,中年发病,强直、运动减少、前冲步态,静止性震颤不明显,构音障碍和吞咽困难。,小脑性共济失调症状和体征,括约肌功能、性功能障碍,少数可伴锥体束征,病程进展较帕金森病快。,左旋多巴治疗效果不佳,2、纹状体黑质变性中年发病,3,、,Shy-Drager,综合征,中年起病，男性多于女性,肌强直，震颤和动作减少,可伴有小脑和锥体系体征,自主神经功能障碍,直立性低血压,性功能减退,括约肌功能障碍,-,尿失禁、尿潴留、便秘、腹泻,出汗障碍,瞳孔不等大,体表温度异常等,严重者可出现心脏停搏,3、Shy-Drager综合征 中年起病，男性多于女性,4,、橄榄桥脑小脑萎缩,可有家族史,进行性小脑性共济失调,构音不清和眼球活动障碍,可伴有帕金森综合征,可,有锥体束征,植物神经功能障碍,CT,和,MRI,可见小脑和脑干萎缩,4、橄榄桥脑小脑萎缩 可有家族史,5,、皮质基底节变性,大脑皮质额顶叶,及,基底节黑质,非对称性萎缩变性,一侧,发展到对侧，肌强直、运动减少、动作缓慢、姿势反,射障碍，平衡不稳而易跌倒,额顶叶高级神经功能障碍，失用，失语及认知功能障碍,额叶释放症状可有摸索、强握反射，一侧肢体忽略，常有,皮质性感觉障碍,垂直性及水平性核上性眼肌麻痹,锥体束损害征、植物神经功能障碍,本病,多巴治疗无效,，也无其它有效的治疗方法,无植物神经功能不良,5、皮质基底节变性大脑皮质额顶叶及基底节黑质非对称性萎缩变性,6,、弥漫性路易体病（,DLBD,）,多见于,60-80,岁,进行性皮层性痴呆,帕金森综合征,植物神经功能紊乱,器质性精神障碍,-,幻觉（早期）,对左旋多巴反应不佳,一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年,之内出现，则可能是,DLBD,，如果超过一年则宜诊,断帕金森病合并痴呆。,6、弥漫性路易体病（DLBD）多见于60-80岁,7,、肝豆状核变性,发病年龄,5-40,岁,缓慢起病,锥体外系症状及体征,有肝脏损害,角膜,K-F,环,血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加,7、肝豆状核变性发病年龄5-40岁,帕金森病的诊断与治疗课件,十一、治疗,（一）、综合治疗,药物治疗：首选且是主要的治疗手段,心理治疗,康复治疗,手术治疗,无论药物或手术治疗，只能改善症状，不能阻止,病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不能仅顾,及眼前，而不考虑将来。,十一、治疗 （一）、综合治疗,（二）、用药原则,应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药,原则,最小剂量，最佳效果,遵循一般原则，又应强调个体化特点,病情、年龄、就业状况、经济承受能力等因素,药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并,尽可能延长症状控制的年限,尽量减少药物的副作用和并发症,（二）、用药原则应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的,1,、抗胆碱能药,作用：抑制乙酰胆碱的活力，相应提高脑内多巴,胺的效应和调整纹状体内的递质平衡,适应症：,早期轻症患者,、左旋多巴的辅助药物。,年龄,60,岁、,静止性震颤,为主要的症状（对强,直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）、认知,功能正常,副作用：口干、瞳孔散大、眼花、恶心、面红出,汗减少、顽固性便秘、,排尿困难，严重者,幻觉,、,妄想,等,禁忌症：青光眼、前列腺肥大,1、抗胆碱能药 作用：抑制乙酰胆碱的活力，相应提高脑内多巴,常用药物,安坦,(Artane),又名苯海索,(Benzhexol),：,每次,1-4mg,，,3,次,/d,东莨菪碱（,scopolamine,）：,0.2mg,，,3,4,次,/d,苯甲托品（,Benzatropine,）：,1,3mg,，,2,3,次,/d,开马君：,2.5,5mg,，,3/d,常用药物 安坦 (Artane),又名苯海索(Benzhex,2,、多巴胺替代疗法,作用：补充脑内多巴胺的严重不足,外源性多巴胺不能透过血脑屏障,其前体左旋多,巴能通过血脑屏障进入脑内，经,多巴脱羧酶,脱羧,转变成多巴胺,从而起到补充脑内多巴胺的作用,适应症：年龄,65,岁，,或伴智能减退，,首选,年龄, 65,岁，且不伴智能减退，在,DR,激,动剂 、司来吉兰、金刚烷胺和,/,或抗胆碱能药治,疗效果不佳时。,年龄, 65,岁，出现认知功能减退，或因,特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左,旋多巴也可作为首选。,2、多巴胺替代疗法 作用：补充脑内多巴胺的严重不足,副作用：,周围性,-,多发生在服药后近期，恶心、呕,吐、厌食、腹痛、心悸、心律不齐、位置性低血,压、尿失禁、尿潴留、血尿素氮增高等。,中枢性,-,失眠、不安、抑郁、幻觉、妄想,等精神症状；迟发性运动障碍和行为异常。,禁忌症：凡有严重肝、肾、心脏功能障碍、,精神,病患者,、,青光眼,、溃疡病、糖尿病或体位性低血,压时忌用。,注意事项：不宜与维生素,B,6,、,A,型单胺氧化酶抑制,剂如吩噻嗪类、萝芙木类以及利眠宁、安定等药,合用。服用美多巴或息宁时不能食乳制品。,副作用：周围性-多发生在服药后近期，恶心、呕,常用药物,L-,多巴（左旋多巴）：只有,1,进入脑内，,绝大部分在外周脱羧成,DA,，易产生外周和,中枢的副作用，目前很少用。,300-600mg/d,美,多巴（,Madopar,）：系苄丝肼与,L-,多巴按,14 (50/200),的比例合制而成,。,初始用量，,62.5-125mg,2-3,次,/d,餐前,1,小,时或餐后,1.5,小时服药。渐增至最低有效量,通常不超过,4,片,/,日,常用药物L-多巴（左旋多巴）：只有1进入脑内，,帕金宁（,Sinemet,）：系卡比多巴与,L-,多巴,按,110,的比例合制而成。原则：小剂量开,始，缓慢递增，以较小剂量取得较好疗效,息宁控释片,（,SinemetCR,）：系卡比多巴,50mg,与,L-,多巴,200mg,组成的聚合体，相对药,效时间长，用于症状波动的晚期,PD,，生物,利用度低，只相当于美多巴的,70%,。,帕金宁（Sinemet）：系卡比多巴与L-多巴,多巴脱羧酶抑制剂的临床应用对减少,L-,多巴的用量，减轻其副作用，增强其疗,效起了很大的作用，但长期应用仍不可避,免地出现运动波动等症状。现已发现除了,由于,PD,病情进展而使脑内贮存和释放,DA,的,能力下降以外，中枢及外周多巴血药浓度,不稳是导致,PD,患者运动症状波动的主要原,因。,多巴脱羧酶抑制剂的临床应用对减少,后期,L-Dopa,迟发合并症,后期L-Dopa迟发合并症,症状波动,“,清晨运动不能”，又称“,晨僵,”：,处理：晚，将左旋多巴改用息宁控释片,早，提前服用第一次左旋多巴制剂,效果不佳，协良行，该药的半衰期长,疗效“耗尽”现象，又称,剂末现象,：,处理：增加左旋多巴的给药次数、息宁控释,片、多巴胺受体激动剂、司兰吉林、,COMT,抑制剂,症状波动“清晨运动不能”，又称“晨僵”：,“,开,-,关”现象,：,运动不能和运动改善之间交替变化，,不能预测，机理不十分清楚。,处理：多巴胺受体激动剂、丙炔苯丙胺可改善症状，实,施左旋多巴“假日疗法”，不到万不得已不要轻,易尝试。,“午后运动不能”，又称午后“关闭”：,正常情况,下有效的左旋多巴剂量却不能产生预期疗效，午睡后起不,来。由于午饭后影响胃排空，药物不能吸收发挥作用。很,多学者证实，左旋多巴片剂可在胃内滞留达,4,小时之久，,而未发挥任何临床效应。提前半小时服用马丁啉。,“开-关”现象：运动不能和运动改善之间交替变化，,异动症又称运动障碍（,dyskinesia,）,剂峰运动障碍,（,peak-dose dyskinesia,）出现在血药浓度,高峰期（用药,1-2,小时），与用药过量或,DA,受体超敏有,关，减少复方,L-Dopa,单次剂量可缓解，晚期患者需合用,DA,受体激动剂；,双相运动障碍,（,biphasic dyskinesia,）：剂初和剂末均,可出现，机制不清，治疗较困难；可用弥散型美多巴、增,加服药次数或加用,DA,受体激动剂；,肌张力障碍,（,dystonia,）：表现足或小腿痛性痉挛，多发,生于清晨服药前，可在睡前服用控释型息宁或长效,DA,受体,激动剂，或起床前服用弥散型美多巴或标准剂；肌张力障,碍发生于剂末或剂峰时可对复方,L-Dopa,用量相应增减。,异动症又称运动障碍（dyskinesia）剂峰运动障碍（pe,精神症状,精神症状主要表现为,幻觉,，通常是药物过量所致。,停抗胆碱药,减少金刚烷胺,减少或停用多巴胺受体激动剂,减少左旋多巴到最低有效剂量,必要时加用抗精神病药物如奥氮平或氯氮平。,精神症状精神症状主要表现为幻觉，通常是药物过量所致。,左旋多巴的临床使用经验,“,细水长流,不求全效”，争取做到以,最小的剂量获得最好的疗效,。,治疗过程中应从,小剂量开始,，缓慢增加剂量，进行滴定。,药物治疗应个体化，不宜多加品种，也不宜突然停药。,出现严重精神症状时，,撤药原则,是“后上，先撤”，具体撤药顺序为：抗胆碱能药物,丙炔苯丙胺,金刚烷胺,多巴胺能激动剂。,左旋多巴在开始使用时即有效，需要一段时间以调整到最适宜剂量。,左旋多巴撤药后，疗效仍可持续,10,天。,增加左旋多巴的剂量可以延长疗效，但不增加作用强度。,左旋多巴疗效越明显提示发生运动波动的可能越大,左旋多巴对开期的运动障碍疗效不大,药物效应维持时间短的患者开期时间不会随着治疗有很大改变,无症状波动的患者使用左旋多巴治疗，其轴性症状改善不明显。,左旋多巴是最有效的症状治疗药物，提高了病人的生活质量,；所有病,人都会需要左旋多巴的治疗；随着病程的进展，左旋多巴可以持续提,供抗帕金森的益处，而且耐受性好。,左旋多巴的临床使用经验 “细水长流,不求全效”，争取做到以最,PD,对左旋多巴的反应分五个阶段,第一阶段：,“蜜月期”,，疗效稳定而持久；,第二阶段：中午药效减退；,第三阶段：睡眠受到影响，有“晨僵”现象，可能有脚的,痉挛或肌张力的异常，通常在症状严重的一侧；,第四阶段：可预测的剂末现象出现；,第五阶段：频繁发生的药效减退，出现：“开关现象”，,并伴有明显的“异动症”。,一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为,5,年左右，此后便出,现疗效减退、症状波动和异动症等并发症,PD对左旋多巴的反应分五个阶段第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定,迄今最有效的治疗帕金森病的药物一金标准,延长了患者的寿命，提高了患者的生活质量,没有明确的证据证明左旋多巴对多巴胺神经,元具有毒性作用,左旋多巴,迄今最有效的治疗帕金森病的药物一金标准左旋多巴,3,、多巴胺能受体激动剂（,DARA,）,DA,受体激动剂直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用,适用于：,年轻的早期患者,国内上市的药物,溴隐亭,：,0.625mg/,日,每隔,5,天增加,0.625mg,，有效剂量,3.75,15mg/,日，分,3,次口服。,培高利特,（协良行）：,0.025mg/,日，每隔,5,天增加,0.025mg,，,有效剂量,0.375,1.5mg/,日，分,3,次口服。,吡贝地而缓释剂（泰舒达）,二轻麦角隐亭（克瑞帕）,价格昂贵，国内患者较难接受,3、多巴胺能受体激动剂（DARA） DA受体激动剂直接作用于,DA,受体激动剂副作用,急性副作用与左旋多巴类似,易引起精神症状（幻觉和精神病）,红斑性肢痛症,肺或腹膜纤维化,雷诺现象,突发睡眠发作,限制性瓣膜心脏病（,培高利特,）,DA受体激动剂副作用急性副作用与左旋多巴类似,4,、,DA,降解酶抑制剂,MAO-B,抑制剂：,目前国内,有,司来吉兰,（丙炔苯丙胺），用,法为,2.5-5mg,每日,2,次，应早、中午服用，,勿在傍晚应用，以免引起失眠。胃溃疡者,慎用，禁与,5-,羥色胺再摄取抑制剂（,SSRI,）,合用。,国内尚未上市的药物有,拉扎贝胺（,lazabemide,）,雷沙吉兰,(rasagiline),4、DA降解酶抑制剂 MAO-B抑制剂：,DA,降解酶抑制剂,儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶（,COMT,）抑制剂：,恩托卡朋,（,entacapone,）：每次,100-200mg,，随,左旋多巴制剂同时服用，每日最多,1600mg,托卡朋,(tolcapone),：每次,100-200mg,，每日,3,次,口服，须与复方左旋多巴合用，单用无效。,副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升,高、腹痛、尿色变浅等。,托卡朋友可能导致肝功能损害，需严密监测肝功,能。,DA降解酶抑制剂儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：,5,、多巴胺能增强剂,金刚烷胺,：,1,、,作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反应。,2 、机理：,促使多巴胺能神经元释放多巴胺,抑制多巴胺的再摄取,直接激动多巴胺受体,3,、,起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效,5、多巴胺能增强剂金刚烷胺 ：,4,、对少动、强直、震颤均有改善,5,、副作用：,大腿部可在出现网状青斑和踝部水肿,恶心、失眠、头痛、精神错乱,肾功能不全、胃溃疡、肝病、癫痫忌用,6,、用法：,常用量为,100,150mg,，,2,次,/d,，末次应在下,午,4,时前服用。,4、对少动、强直、震颤均有改善,睡眠障碍（失眠）,与,夜间的,PD,症状,相关,加用左旋多巴控释片,长效,DA,受体激动剂,CONT,抑制剂,若由运动障碍引起的，睡前服用的抗帕金森药,司来吉兰或金刚烷胺减量或停用,特发性失眠,短效的镇静剂安眠类药物,睡眠障碍（失眠）与夜间的PD症状相关,药物治疗小节,早期,PD,治疗（,Hoehn-Yahr-,级）,65,岁，不伴智能减退,DA,受体激动剂,司来吉米，或加用维生素,E,复方左旋多巴,+,儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶（,COMT,）抑制剂,金刚烷胺和,/,或抗胆碱能药,复方左旋多巴,老年（,65,岁）患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用,DA,受体激动剂、,MAO-B,抑制剂或,COMT,抑制剂。苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力,药物治疗小节早期PD治疗（Hoehn-Yahr-级）,中期,PD,治疗（,Hoehn-Yahr ,级）,若在早期阶段首选,DR,激动剂、司来吉米或金刚烷,胺和,/,抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段,时，则症状改善往往已不明显，此时,应添加复方,左旋多巴,治疗，,若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患,者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大,剂量，或添加,DA,受体激动剂、司来吉米或金刚烷,胺，或,COMT,抑制剂。, 中期PD治疗（Hoehn-Yahr 级）若在早期阶段首,晚期,PD,治疗（,Hoehn-Yah -,级）,晚期,PD,的临床表现极其复杂，其中有药物的副作,用，也有疾病本身进展因素参与。,在此不得不重申的是，由于对晚期,PD,治疗应对乏,术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治,疗初期即考虑长远效果，以免“亡羊补牢”。,晚期,PD,患者的治疗，一方面继续力求,改善运动症,状,，另一方面处理一些可能产生的,运动并发症,和,非运动并发症,。, 晚期PD治疗（Hoehn-Yah -级）晚期PD的临,外科手术治疗,神经外科治疗,苍白球损毁术,丘脑损毁术,深部脑刺激术,脑组织移植,外科手术治疗神经外科治疗,PD,的预后,以震颤为主者预后较好,以少动症状为主者、老年及恶性型,PD,，预后差。,运动障碍出现与病程的长短,应用左旋多巴的时间有关。,10,年内致残者约,2/3,。,合理的药物治疗和护理，可提高生存质量，延缓,致残时间，但不能阻止神经元变性和病情发展。,死亡原因：褥疮、败血症（约占,50,）、心力衰,竭（,28,）、肺炎（,14,）、泌尿系感染（,8,）和消耗衰竭等。,PD的预后以震颤为主者预后较好,总之，帕金森病是一种进,行性的退行性疾病，不管是药,物治疗，还是外科手术治疗都,是一种症状性治疗。,总之，帕金森病是一种进,