精神分裂症的规范化治疗优质课件

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level,*,*,精神分裂症的规范化治疗,精神分裂症的规范化治疗,1,用药的基本原则,单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药,足量：尽量达到单药的治疗剂量,足时：单药疗效观察期6-8周,急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗,个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量,用药的基本原则单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药,2,抗精神病药的发展历史,氯丙嗪,氟派啶醇,三氟拉嗪,丙氯拉嗪,美索哒嗪,氯氮平,维思通,(利培酮),奥氮平,喹硫平,齐拉西酮,阿立哌唑,注射用利培酮微球,恒德,长效针剂,2006+,1980s,1970s,1960s,1950s,1990s,2000s,氟奋乃静,硫利哒嗪,奋乃静,替沃噻吨,芮达,帕利哌酮ER,吗茚酮,洛沙平,传统抗精神病药,非典型抗精神病药,控释剂型,皮莫齐特,维思通,(利培酮),善思达,2009,2012,抗精神病药的发展历史氯丙嗪氯氮平齐拉西酮长效针剂2006+1,3,第一代抗精神病药物,4,主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。,临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。,单纯的D2受体拮抗剂,多巴胺,D2受体,第一代抗精神病药物4 主要作用于脑内D2受体，为D,第二代抗精神病药物,较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT,2,）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），,对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性,包括氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等,第二代抗精神病药物较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-H,传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势,典型药物,非典型药物,不能改善,阴性症状、认知,引发TD、EPS,较多,依从性差,控制阴性症状,较少TD、,EPS,依从性好,传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势典型药物非典型药物不能,利培酮（,Risperidone,）,适应症:,精神分裂症,双相情感障碍躁狂发作,治疗剂量：,推荐剂量为26mg/d，每日最高不超过10mg,不良反应：,锥体外系不良反应低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。,利培酮（Risperidone）适应症:,奥氮平（,Olanzapine,）,适应症：,精神分裂症,中重度躁狂发作,治疗剂量：,520mg/d。,不良反应：,过度镇静引起疲倦、嗜睡,体重增加和代谢异常等,奥氮平（Olanzapine）适应症：,善思达英文名：Sustenna产地：比利时,常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导,- 不能耐受抗精神病药物的不良反应,适 应 症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,4、药物的可获得性和长期应用性评估,为恢复社会功能、回归社会做准备,用于精神分裂症或其他精神病性障碍。,帮助患者应对社会应激性事件；,对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。,有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）,如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施,6、与患者和家属协商治疗方案,治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mg/d，分两次与食物同用,癫痫氯氮平、氯丙嗪,治疗有效剂量为1030mg/d，提高剂 量，疗效并不增加。,进行家庭教育和对患者进行心理治疗。,善思达-棕榈酸帕利哌酮,喹硫平（,Quetiapine,）,适应症：,精神分裂症,双相情感障碍躁狂发作,治疗剂量：,300750mg/d。,不良反应：,过度镇静引起疲倦、嗜睡,体重增加,体位性低血压,善思达英文名：Sustenna产地：比利时喹硫平（Que,齐拉西酮（,Ziprazidone,）,适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病,剂量和用法：,治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mg/d，分两次与食物同用,慢性患者或预防复发维持治疗为40160mg/d分次服用。,不良反应：嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。,齐拉西酮（Ziprazidone）适应症：精神分裂症和分裂,阿立哌唑（,Aripiprazole,）,多巴胺部分激动剂,适应症：精神分裂症和分裂情感性精神障碍,剂量和用法：,起始剂量为1015mg，每日一次用药。治疗有效剂量为1030mg/d，提高剂 量，疗效并不增加。,不良反应：常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。,阿立哌唑（Aripiprazole）多巴胺部分激动剂,氯氮平（,Clozapine,）,适应症：,难治性精神分裂症等；,治疗剂量：,200600mg/d,不良反应：,常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导,严重不良反应：,血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低,氯氮平（ Clozapine）适应症：,口服长效制剂,五氟利多：,适 应 症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。适用于急、慢性各型精神分裂症，尤其便于长期服药维持治疗，防止复发。,剂量范围20120mg。常用剂量3060mg/周。,口服长效制剂五氟利多：,13,癸酸氟哌啶醇注射液（哈力多）,适应症：用于精神病的维持治疗。,哈力多用于深部肌肉注射。,常用剂量为每4周50-100毫克及150-200毫克。必要时需要更高剂量(250-300毫克)。个别病人需要剂量在300毫克以上。,贮藏方法：室温贮藏。避免冷藏或冷冻。,癸酸氟哌啶醇注射液（哈力多）适应症：用于精神病的维持治疗。,14,氟奋乃静癸酸酯注射液,适应症：对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。用于精神分裂症或其他精神病性障碍。适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。,用法用量：肌内注射 首次剂量12.525mg，每24周注射一次。以后逐渐增加至2575mg，24周注射一次。,氟奋乃静癸酸酯注射液适应症：对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及,15,无原则、无依据的换药医生和家属都有问题,适应症：对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。,适应症：精神分裂症和分裂情感性精神障碍,常用剂量3060mg/周。,治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mg/d，分两次与食物同用,首发、复发急性发作患者的维持期治疗措施,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复，,按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效,对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。,如何看待和处理疗效不好,急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗,如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在,预防自杀及危害社会的冲动行为,不良反应：常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。,善思达英文名：Sustenna产地：比利时,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意,癫痫氯氮平、氯丙嗪,足量：尽量达到单药的治疗剂量,恒德,-,注射用利培酮微球,16,治疗适应症：,急性和慢性精神分裂症,用法与剂量：,25mg50mg,药物特点：,注射用利培酮微球的活性药物成分是利培酮，与口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定，波动幅度较小。,无原则、无依据的换药医生和家属都有问题恒德-注射用利培酮微,芮达,-,帕利哌酮缓释片,17,适应症：,适用于精神分裂症急性期的治疗,治疗剂量：,312mgd,药物特点：,该药包含在一个不可吸收的包衣中，用于以一种可控制的速率释放药物。因此血药浓度波动度极小。,本品必须在液体帮助下整片吞服，不应咀嚼、掰开或压碎。,12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征(以帕利哌酮浓度表示) ，与利培酮速释制剂第一天2mg，第2-6天4mg/天的稳态浓度(以帕利哌酮+利培酮表示)比较,芮达-帕利哌酮缓释片17适应症：12mg帕利哌酮每日1次连续,善思达,-,棕榈酸帕利哌酮,18,中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂,兼具快速起效和持久疗效，有效预防复发,善思达英文名：Sustenna产地：比利时,SFDA于2012年12月批准上市,精神分裂症急性期和维持期治疗,规格：75mg/支，100mg/支，150mg/支,善思达-棕榈酸帕利哌酮18中国唯一每月一针的非典型抗精分长效,精神分裂症的治疗目标,缓解主要症状,为恢复社会功能、回归社会做准备,预防自杀及危害社会的冲动行为,降低不良反应,精神分裂症的治疗目标缓解主要症状,首发、复发急性发作患者的急性期治疗策略,早发现、早治疗,积极进行全病程治疗,根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物,定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练,方便,受体影响,由简至繁,安全,有效,首发、复发急性发作患者的急性期治疗策略 早发现、早治疗方便受,20,首发、复发急性发作患者的急性期治疗措施,急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽快缓解症状；,争取扩大基本痊愈患者的比例；,疗程至少46周；,根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；,进行家庭教育和对患者进行心理治疗。,首发、复发急性发作患者的急性期治疗措施急性期患者临床症状鲜明,21,缓解主要症状,为恢复社会功能、回归社会做准备,预防自杀及危害社会的冲动行为,降低不良反应,巩固疗效、预防复发,预防自杀,促进社会功能恢复,控制和预防分裂后抑郁及强迫,降低或减轻长期治疗的不良反应,精神分裂症的治疗目标,缓解主要症状巩固疗效、预防复发精神分裂症的治疗目标,恢复期治疗,(,巩固期治疗,),策略,仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。,可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。,同时配合家庭教育和对患者的心理治疗,23,恢复期治疗(巩固期治疗)策略仍以药物治疗为主；以原有效药物,23,恢复期治疗,(,巩固期治疗,),措施,告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，,告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复，,长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，,减少对患者的应激和刺激，促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，,鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能高的合理的水平，促进社会功能的恢复。,恢复期治疗(巩固期治疗)措施告知患者及家属坚持药物治疗的重要,24,精神分裂症的治疗目标,缓解主要症状,为恢复社会功能、回归社会做准备,预防自杀及危害社会的冲动行为,降低不良反应,巩固疗效、预防复发,预防自杀,促进社会功能恢复,控制和预防分裂后抑郁及强迫,降低或减轻长期治疗的不良反应,预防复发,提高依从性,恢复社会功能,提高生活质量（帮助应对应激）,精神分裂症的治疗目标缓解主要症状巩固疗效、预防复发预防复发,首发、复发急性发作患者的维持期治疗策略,26,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；,疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；,疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；,加强对患者及家属的心理治疗。,首发、复发急性发作患者的维持期治疗策略26根据个体及所用药物,首发、复发急性发作患者的维持期治疗措施,帮助患者认识疾病复发的先兆症状；,帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；,帮助患者应对社会应激性事件；,督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。,首发、复发急性发作患者的维持期治疗措施帮助患者认识疾病复发的,27,用药方法,急性期加药,低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢）,在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡,维持期减量,缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平,尽量少减、迟减，或者不减,用药方法急性期加药,28,减少对患者的应激和刺激，促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，,1、审视治疗关系是否建立,包括氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等,、受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-0mg/日，症状缓解即减、停。,告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复，,足时：单药疗效观察期6-8周,、苯海索（安坦）2-12mg/日,300750mg/d。,过度镇静引起疲倦、嗜睡,加强对患者及家属的心理治疗。,、异丙嗪（非那根）25-75mg/日,加强对患者及家属的心理治疗。,3、规范化治疗上的分类,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；,以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；,锥体外系不良反应低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。,治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次,适 应 症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。,4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）,规范化治疗流程的决策思路,1、审视治疗关系是否建立,2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）,3、规范化治疗上的分类,首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主,4、药物的可获得性和长期应用性评估,5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗,6、与患者和家属协商治疗方案,减少对患者的应激和刺激，促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗,29,30,30,30,31,31,31,32,32,32,33,33,33,34,34,34,35,35,35,36,36,36,药物选择的说明,兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平,伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇,阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利,难治性：首选氯氮平,依从性差：长效注射制剂,非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者,药物选择的说明兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平,37,常用药物剂量,常用药物剂量,38,换药的原则和指征（尤其是首发）,单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意,有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）,39,换药的原则和指征（尤其是首发）单一，足量，足疗程治疗后无效，,39,- 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确,锥体外系副作用（EPS）的处理,如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在,有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）,、异丙嗪（非那根）25-75mg/日,锥体外系副作用（EPS）的处理,常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导,较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），,奥氮平（Olanzapine）,降低或减轻长期治疗的不良反应,注射用利培酮微球的活性药物成分是利培酮，与口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定，波动幅度较小。,告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复，,兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,常用剂量3060mg/周。,帮助患者认识疾病复发的先兆症状；,- 过去5年内对3种药物（至少两种化学结构不同）,帮助患者应对社会应激性事件；,换药的方法,骤停原药换新药,继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生命或不可逆的不良后果,一般主张在住院条件下执行此类换药,渐停原药同时渐换新药,原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药,40,- 利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物,40,药物不良反应的识别和处理,药物不良反应的识别和处理,41,锥体外系副作用（,EPS,）,的处理,类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤,、苯海索（安坦）2-12mg/日,、异丙嗪（非那根）25-75mg/日,、减少药量,、换药,锥体外系副作用（EPS）的处理类帕金森症（运动不能、震颤、,42,锥体外系副作用,（,EPS,）,的处理,静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤,、,受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-0mg/日，症状缓解即减、停。不宜长期使用,、减少药物剂量,、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）,4、换药,43,锥体外系副作用（EPS）的处理静坐不能（严重的运动性不安，,43,锥体外系副作用,（,EPS,）,的处理,3,急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）,即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg,加用苯海索（常规剂量）,44,锥体外系副作用（EPS）的处理3急性肌张力障碍（用药初期突发,44,锥体外系副作用,（,EPS,）,的处理,4,迟发性运动障碍（TD）,一般发生在长期、大量用药,典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜,1、停用抗胆碱能药物,2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴,3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇,4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）,45,锥体外系副作用（EPS）的处理4迟发性运动障碍（TD）45,45,排尿困难,抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张,毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状,必要时减、停、换药,46,排尿困难抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张46,46,催乳素升高的处理,定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案,-,利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确,- 对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的发生和发展,- 怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物,如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施,47,催乳素升高的处理定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案47,47,体重增加及糖脂代谢异常的处理,不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划,一般说，控制饮食比加强运动更有效,监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询,减、停、换药措施,48,体重增加及糖脂代谢异常的处理不仅仅是建议，而是要与患者形成一,48,严重副作用,恶性综合征,抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见,粒细胞减少和缺乏氯氮平,癫痫氯氮平、氯丙嗪,严重副作用恶性综合征,49,恶性综合症的识别与处理,主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）,处理原则,立即停药,补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛,嗅隐渟5mg/4hr或者MECT,必要时立即转上级医院,恶性综合症的识别与处理主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主,50,粒细胞减少和缺乏,氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物最常出现在治疗的6-18周,主要表现：难以控制的感染、发热,处理,治疗初期1-2周一次血常规，6个月后2-4周一次,WBC计数3500，允许用氯氮平,WBC计数3000，或中性1500，严密监测,WBC计数2000，或中性1000,，立即停药，隔离防感染、予升白细胞药物,粒细胞减少和缺乏氯氮平治疗出现率达1-2%，10倍于其他药物,51,52,52,52,53,53,53,54,54,54,特殊临床情况的处理,新观点和方法,精神分裂症的规范化治疗优质课件,55,如何看待和处理疗效不好,首先需要明确疗效的评价标准,医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题,如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在,无原则、无依据的换药医生和家属都有问题,用药剂量小却种类多医生问题较大,过早停药家属问题多,不依从治疗患者问题多,如何看待和处理疗效不好首先需要明确疗效的评价标准,56,“难治性精神分裂症”的概念,按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效,- 过去5年内对3种药物（至少两种化学结构不同）,- 足量、足疗程治疗反应不佳,- 不能耐受抗精神病药物的不良反应,- 即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化,57,“难治性精神分裂症”的概念按通用方法进行治疗而不能获得理想疗,57,