房颤患者PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,EM-CN-100019,有效期至,2018,年,9,月,6,日,房颤患者,PCI,支架置入术后,口服抗栓治疗策略,.,房颤患者PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略.,房颤合并,PCI,抗凝背景,.,房颤合并PCI抗凝背景.,CAD;,冠状动脉疾病,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,.,Lip et al. Thromb Haemost 2010,房颤患者,PCI,支架置入术后管理的需求未得到满足,2030%,具有持续,OAC,指征的,AF,患者同时患有,CAD,，因此可能需要,PCI,估计在欧洲有,12,百万,抗凝患者,适合行,PCI,治疗,支架置入,术后,需要抗血小板药物,持续,治疗,这使得抗凝患者的,出血风险更高,3,.,CAD; 冠状动脉疾病; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗.,ACS,急性冠脉综合征,; CAD;,冠状动脉疾病,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,Lip et al. Thromb Haemost 2010,房颤患者,PCI,支架置入术后有哪些风险？,AF,CAD/ACS,PCI,行,PCI,的,AF,患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险,卒中风险增加,心肌缺血,血栓形成和出血的,风险增加,4,.,ACS, 急性冠脉综合征; CAD; 冠状动脉疾病; PCI,PCI,经皮冠状动脉介入治疗,; Chhatriwalla et al. JAMA 2013,大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关,院内死亡率,:,1.87%,无出血,院内死亡率,:,5.26%,大出血,风险差异,= 3.39%,(95% CI: 3.203.59),P0.001,出血是,PCI,支架置入术的最常见非心脏并发症,因此，抗血栓治疗可以最大限度地降低出血并发症的风险，因此有望在,PCI,支架置入术后获得短期和长期的临床效果。,CathPCI,注册研究中,对,2004-2011,年,330,万例行,PCI,支架置入术患者的分析：,5,.,PCI,经皮冠状动脉介入治疗; Chhatriwalla e,PCI,经皮冠状动脉介入治疗,Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014,我们如何为,NVAF,患者在,PCI,支架置入术后提供,最佳保护？,抗凝治疗,+,双联抗血小板治疗,=,“,三联治疗,”,?,抗血小板,治疗,对于,PCI,支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少,双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林,抗凝,治疗,在存在额外风险的患者中预防卒中,NVAF,PCI,NVAF and,PCI,6,.,PCI,经皮冠状动脉介入治疗Kirchhof et al.,126 837,例首次发生,AF,的丹麦医院住院病人，,82 854,例被处方,1,种抗栓治疗。,DAPT,双联抗血小板治疗,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,.,粗体值表示有统计学差异,. Hansen et al. Arch Intern Med 2010,与,DAPT,相比，三联治疗增加非致命性出血风险,出血风险与所使用的抗栓药物数量成比例增加,单药治疗,DAPT,双联治疗,三联治疗,7,.,126 837例首次发生AF的丹麦医院住院病人，82 854,回顾性调查,2001,和,2006,年间,426,例行,PCI,置入支架的,AF,患者，其中,373,例患者完成了随访。,MACE,主要心脏不良事件,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,.,粗体值表示有统计学差异,. Ruiz-Nodar et al. J Am Coll Cardiol 2008,房颤患者,PCI,支架置入术后,CV,事件风险高，抗凝药物可降低其风险,P=0.02,P=0.02,P0.01,P=0.01,由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行,PCI,置入支架的,AF,患者属于高危人群,P=0.19,8,.,回顾性调查2001和2006年间426例行PCI置入支架的A,WOEST,研究,.,WOEST研究.,在,WOEST,开放标签、随机对照试验中，,573,例患者接受口服抗凝药物治疗，并行,PCI,ST,支架血栓形成,; TIMI,心肌梗死溶栓治疗,; TVR,罪犯血管血运重建,Dewilde et al. Lancet 2013,WOEST: VKA +,氯吡格雷,(,不含阿司匹林,),双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出血风险,死亡, MI, TVR,卒中, ST,17.6%,11.1%,HR: 0.60; 95% CI: 0.380.94; P=0.025,TIMI,出血事件患者总数,时间,(,天,),100,80,60,40,30,0,30,60,120,180,270,365,累计发生率,(%),19.4%,44.4%,HR: 0.36; 95% CI: 0.260.50; P0.0001,90,70,50,10,20,0,90,三联治疗组,双联治疗组,100,80,60,40,30,0,30,60,120,180,270,365,90,70,50,10,20,0,90,时间,(,天,),三联治疗组,双联治疗组,173,236,140,208,284,279,252,263,223,234,284,279,三联治疗,双联治疗,存在风险的患者数,累计发生率,(%),69%,房颤患者使用口服抗凝药物,10,.,在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗,12 165,例丹麦登记系统中的合并,MI/,进行,PCI,的住院,AF,患者,. ASA,阿司匹林,.Lamberts M et al. J Am Coll Cardiol 2013,与三联治疗,(OAC + ASA +,氯吡格雷,),相比，,OAC +,氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好,对于合并,AF,和,MI,的患者，与三联治疗相比，,OAC,加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果,2.2,2.0,1.8,1.6,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,风险比,(,垂直线条表示,95% CI),MI/,冠脉死亡,缺血性卒中,出血,全因死亡,OAC +,氯吡格雷,OAC + ASA,ASA +,氯吡格雷,对照,:,三联治疗,11,.,12 165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF,NOAC,在,PCI,支架置入术后或,ACS,合并房颤患者中抗栓治疗研究现状,GPM-PXS-0068-CN,有效期至,2020,年,4,月,18,日,.,NOAC在PCI支架置入术后或ACS合并房颤患者中抗栓治疗研,NOAC,在,PCI,术后或,ACS,合并房颤患者中,进行的抗栓治疗的随机对照研究,13,1,，,Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016;,3. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02415400; 4.,Vranckx P, et al. Am Heart J. 2018 Feb;196:105-112.,平行分配,平行分配,2x2,设计,实验设计,N=2700,N=2124,N=4600,患者数,OAC +,抗血小板药物,RE-DUAL PCI,1,(,达比加群,),PIONEER AF-PCI,2,(,利伐沙班,),AUGUSTUS ACS/PCI,3,(,阿哌沙班,),研究,ENTRUST-AF-PCI,4,(,艾多沙班,),N1500,平行分配,已完成,正在进行,13,.,NOAC在PCI术后或ACS合并房颤患者中进行的抗栓治疗的,PIONEER AF-PCI,研究,.,PIONEER AF-PCI研究.,*,CrCl 30-49ml / min,：,10mg OD; ,首剂在鞘移除后,72-96,小时,; ASA,（每日,75-100mg,）,+,氯吡格雷（每日,75mg,）（允许普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超过,15,）,; ,首剂在鞘移除后,12-72,小时,Gibson et al. Am Heart J 2015; Gibson et al. New Eng J Med 2016,PIONEER AF-PCI,：探讨,PCI,合并房颤患者中，,不同抗栓策略的安全性，而非疗效,利伐沙班,15 mg /10 mg OD*,+,氯吡格雷,结束治疗,(12,个月,),利伐沙班,2.5 mg BID,+ DAPT,VKA (INR 2.03.0),+ DAPT,利伐沙班,15 mg / 10 mg OD*,+,低剂量,ASA,VKA +,低剂量,ASA,N=2124,1:1:1,DAPT,持续,1, 6,或,12,月,(,医生选择,),研究对象：,行,PCI,（放置支架）的阵发性、持续性或永久性房颤患者,R,类似,WOEST,类似,ATLAS,三联治疗,15,.,* CrCl 30-49ml / min：10mg OD;,*DAPT,持续,1, 6,或,12,个月,(,由医生判断,);,根据,TIMI,标准或因出血需要医疗处理评估的复合大出血或轻微出血,;,任意需要药物或手术治疗或实验室评估的出血,(,未达到大出血或轻微出血事件的标准, 15%,被确诊,85%,通过算法分类,)Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016,PIONEER AF-PCI:,主要安全性终点,需要医疗处理的出血,轻微出血,大出血,有利于,Group 1,或,Group 2,有利于,Group 3,1.5,0.5,2,0,1,HR (95% CI),0.59 (0.470.76),0.51 (0.201.28),0.66 (0.331.31),0.61 (0.470.80),HR (95% CI),主要终点,:,0.001,0.14,0.23,0.001,P value,Group 1,:,利伐沙班,15 mg / 10 mg OD,+,氯吡格雷,Group 3,: VKA + DAPT*,然后,VKA +,低剂量,ASA,Group 2,:,利伐沙班,2.5 mg BID + DAPT*,然后利伐沙班,15 mg / 10 mg OD +,低剂量,ASA,Group 1 vs Group 3,Group 2 vs Group 3,0.57 (0.281.16),0.11,0.63 (0.500.80),0.001,0.50 (0.201.26),0.13,0.67 (0.520.86),0.002,有临床意义的出血,16,.,*DAPT 持续 1, 6, 或 12 个月 (由医生判断,*DAPT,持续时间,1, 6,或,12,个月,(,由医生判断,),11.4%,的效率检测显示，利伐沙班较,VKA,降低复合终点,15%,（每组,700,例患者,）,Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016,PIONEER AF-PCI:,次要有效性终点,PIONEER AF-PCI,对于有效性终点,没有足够的证据最终确定优效或非优效,有利于,Group 1,或,Group 2,有利于,Group 3,1.5,0.5,2,0,1,HR (95% CI),1.08 (0.691.68),HR (95% CI),次要终点,:,心血管死亡、,MI,和卒中复合事件,0.75,P,值,0.93 (0.591.48),0.76,Group 1,:,利伐沙班,15 mg / 10 mg OD,+,氯吡格雷,Group 3,: VKA + DAPT*,然后,VKA +,低剂量,ASA,Group 2,:,利伐沙班,2.5 mg BID + DAPT*,然后利伐沙班,15 mg / 10 mg OD +,低剂量,ASA,Group 1 vs Group 3,Group 2 vs Group 3,17,.,*DAPT 持续时间 1, 6, 或 12 个月 (由医生判,Gibson,MC, et al. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434.,Gibson CM, et al. Circulation. 2016 Nov 14. pii: CIRCULATIONAHA.116.025783. Epub ahead of print,PIONEER-AF PCI,研究的意义和局限性,在大规模的,RCT,研究中证明了,AF,接受,PCI,治疗后采用低剂量利伐沙班,+PZY,12,或很小剂量利伐沙班,+DAPT,较华法林,+DAPT,可显著降低出血风险,在目前缺少数据的,AF,合并,PCI,患者抗凝治疗领域为临床医生提供更多的指导,研究意义,研究中,DAPT,的疗程由医生自由决定，而非随机分配，使得各治疗组之间,DAPT,的治疗时间不平衡,研究中所用的利伐沙班,15mg QD,和,2.5mg BID,为非标准剂量，在,ACS,或,AF,患者中尚未获得适应症,二次分析显示，利伐沙班两个治疗组的疗效与华法林组相似,没有评估,ICH,局限性,18,.,Gibson MC, et al. N Engl J Med,RE-DUAL PCI,研究,.,RE-DUAL PCI 研究.,达比加群,150 mg BID + P2Y12,抑制剂,达比加群,110 mg BID + P2Y12,抑制剂,华法林,(INR 2.03.0) + P2Y12,抑制剂,+ ASA,RE-DUAL PCI,是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机、盲终点设计研究,*,研究药物应在拔鞘管,6,小时后且不能晚于,PCI,后,120,小时（,72,小时,更好）服用,.,ASA,在置入金属裸支架,1,个月后或药物洗脱支架三个月后停药,.,ASA,华法林；,CRNMB,临床相关非大出血；,R,随机化,Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Cannon et al. N Engl J Med 2017,RE-DUAL PCI,检测达比加群双联治疗,(,无,ASA),与,华法林三联治疗的疗效和安全性,主要终点,:,ISTH,定义的,大出血或,RNM,B,行,PCI,支架置入术的房颤患者,R,最小疗程,6,个月,最大疗程,30,个月,(,平均随访,14,个月,),N=2725,全球，事件,-,驱动，临床,IIIb,期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估,(PROBE),的活性对照研究,PCI,后,120,小时,*,随机化分组,20,.,达比加群 150 mg BID + P2Y12 抑制剂达比加,ACS,急性冠脉综合征,; BMS,金属裸支架,; CAD,冠状动脉疾病,;DES,药物洗脱支架,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,.,Cannon et al. Clin Cardiol 2016,RE-DUAL PCI,的主要入排标准,年龄,18,岁的阵发性、持续性或永久性,NVAF,通过,PCI,和置入支架（,BMS,或,DES,）成功治疗,ACS,通过择期,PCI,和置入支架（,BMS,或,DES,）成功治疗具有,1,个病灶，有,PCI,指征的稳定性,CAD,纳入标准,当前住院期间发生心源性休克,按研究者的意见，在随机化,24,小时内使用纤维蛋白溶解药物，将使患者处于出血高危状态,在筛查访视前,1,个月内发生卒中或大出血事件,严重肾损伤,(CrCl 30mL/min),排除标准,21,.,ACS, 急性冠脉综合征; BMS, 金属裸支架; CAD,*,例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血,. *,出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关,. CRNM,有临床意义的非大出血,; ISTH,国际血栓形成与止血学会,.,Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564.,所有主要和次要终点由独立的、盲法委员会裁决,RE-DUAL PCI,主要安全性终点：,至首次事件发生的时间,ISTH,大出血事件,重要区域或器官症状性出血,*,和,/,或,出血相关的血色素减少,2 g/dL (1.24 mmol/L),或 输血或浓缩细胞,2,个单位,*,和,/,或,致死性出血,ISTH,临床相关的非大出血事件,未达到大出血标准但具有,1,个下列项目：,住院,医生指导的药物或手术治疗,医生指导的变化,中断,(1,次剂量,),或停用研究药物,或,22,.,*例如, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋,*,例如,颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血,. *,出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关,. CRNM,有临床意义的非大出血,; ISTH,国际血栓形成与止血学会,.,Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564.,关键次要终点,RE-DUAL PCI,关键次要终点：,至事件发生的时间,复合终点,（,非劣效检验,）,死亡,首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）,计划外血运重建,23,.,*例如, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋,达比加群,150 mg,与华法林比较时，排除了美国,80,岁的老年患者和日本,70,对的老年患者,;,Cannon et al. N Engl J Med 2017,基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配,全球,80,岁,80,岁,(,除美国、日本,),USA,80,岁,80,岁,日本,70,岁,70,岁,达比加群,150 mg,双联治疗,华法林三联治疗,达比加群,110 mg,双联治疗,N=981,结果比较,:,N=981,N=764,N=763,vs,vs,华法林三联治疗,(,匹配年龄,),24,24,.,达比加群150 mg 与华法林比较时，排除了美国80岁的老,RWO,，世界的其他地区；,ACS,急性冠状动脉综合征,; DES,药物洗脱支架,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,;,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,患者的基线特征,达比加群,110mg,双联治疗,(n=981),华法林三联治疗,(n=981),达比加群,150 mg,双联治疗,(n=763),华法林三联治疗,(n=764),平均年龄，岁,71.5,71.7,68.6,68.8,80(US,ROW),70(,日本,),%,22.9,22.9,1.0,1.0,80(US,ROW), 70(,日本,),%,77.1,77.1,99.0,99.0,男性，,%,74.2,76.5,77.6,77.7,基线平均,CrCI,，,mL/min,76.3,75.4,83.7,81.3,糖尿病，,%,36.9,37.9,34.1,39.7,CHA,2,DS,2,VASc,评分,(,均值,),3.7,3.8,3.3,3.6,基线时改进的,HAS-BLED,评分,(,均值,),2.7,2.8,2.6,2.7,PCI,的适应症，,ACS,，,%,51.9,48.4,51.2,48.3,支架类型，仅,DES,，,%,82.0,84.2,81.4,83.5,25,.,RWO，世界的其他地区；ACS,急性冠状动脉综合征; DES,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,达比加群两个剂量双联治疗均显著降低,ISTH,大出血和临床相关非大出血事件（,CRNM,）的发生率,达比加群,150 mg,与华法林比较时，排除了美国,80,岁的老年患者和日本,70,的老年患者。,CRNM,：临床相关的非大出血；,ISTH,：国际血栓形成与止血学会。,事件发生可能性（,%,）,0,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至发生首次事件的时间（天）,40,35,30,25,20,15,10,5,华法林三联治疗,达比加群,110 mg,bid,双联治疗,HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63),非劣效性,P0.001,P0.001,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至发生首次事件的时间（天）,40,35,30,25,20,15,10,5,0,达比加群,150 mg,bid,双联治疗,华法林三联治疗,HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88),非劣效性,P0.001,P=0.002,26,.,Cannon CP et al. NEJM. August,ARR,绝对风险下降,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,达比加群双联治疗,显著降低,ISTH,大出血和临床相关非大出血事件发生率,151,(15.4%),264,(26.9%),HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63),P0.001,发生事件的患者比例（,%,）,ARR: 11.5%,154,(20.2%),196,(25.7%),HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88),P=0.002,ARR: 5.5%,达比加群,110mg,双联治疗,（,n=981,）,华法林三联治疗,（,n=981,）,华法林三联治疗,（,n=764,）,达比加群,150mg,双联治疗,（,n=763,）,27,.,ARR,绝对风险下降达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件,HR: 0.30 (95% CI: 0.081.07),P=0.06,HR: 0.12 (95% CI: 0.020.98),P=0.047,达比加群,150mg,双联治疗,（,n=763,）,达比加群,110mg,双联治疗,（,n=981,）,华法林三联治疗,（,n=981,）,华法林三联治疗,（,n=764,）,发生事件的患者比例（,%,）,28,.,Cannon CP et al. NEJM. August,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,复合有效性终点：,达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗,CABG,冠状动脉旁路移植术,; PCI,经皮冠状动脉介入治疗,13.7%,13.4%,HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29),非劣效性,P=0.005,35,30,25,20,15,10,5,0,事件发生可能性（,%,）,0,90,180,270,360,450,540,630,720,发生首次事件的时间（天）,达比加群 双联治疗,（,2,个剂量合并）,华法林三联治疗,发生事件的患者比例,(%),死亡、血栓事件（,MI,、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点,达比加群,双联治疗,（,2,个剂量合并）,（,n=1744,）,华法林三联治疗,（,n=981,）,29,.,Cannon CP et al. NEJM. August,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,次要终点：,首次发生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或,SE,）,9.6%,8.5%,HR: 1.17 (,95% CI:,0.901.53),非劣效性,P=0.11,发生事件的患者比例,(%),达比加群,双联治疗,（,2,个剂量合并）,（,n=1744,）,华法林三联治疗,（,n=981,）,MI,心肌梗死,; SE,全身性栓塞,30,.,Cannon CP et al. NEJM. August,DT,双联治疗,; TT,三联治疗,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.,；,Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,不同方案的疗效终点无显著性差异,达比加群,110mg,双联治疗,(n=981),n (%),华法林,三联治疗,(n=981),n (%),D110 DT vs,华法林,TT,达比加群,150 mg,双联治疗,(n=763),n (%),华法林,三联治疗,(n=764),n (%),D150 DT vs,华法林,TT,HR,(95% CI),P,值,HR (95% CI),P,值,全因死亡,55 (5.6),48 (4.9),1.12 (0.761.65),0.56,30 (3.9),35 (4.6),0.83 (0.511.34),0.44,卒中,17 (1.7),13 (1.3),1.30 (0.632.67),0.48,9 (1.2),8 (1.0),1.09 (0.422.83),0.85,计划外血运重建,76 (7.7),69 (7.0),1.09 (0.791.51),0.61,51 (6.7),52 (6.8),0.96 (0.651.41),0.83,MI,44 (4.5),29 (3.0),1.51 (0.942.41),0.09,26 (3.4),22 (2.9),1.16 (0.662.04),0.61,支架血栓形成,15 (1.5),8 (0.8),1.86 (0.794.40),0.15,7 (0.9),7 (0.9),0.99 (0.352.81),0.98,RE-DUAL PCI,不足以显示个体的血栓终点的差异,31,.,不同方案的疗效终点无显著性差异达比加群 110mg 华法林D,RE-DUAL PCI,总结,对于行,PCI,的房颤患者,使用达比加群联合一种,P2Y12,拮抗剂双联治疗较华法林三联治疗显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当,1,达比加群,110mg,和达比加群,150mg,两种剂量的双联治疗均显著降低风险,2,达比加群双联方案为房颤患者在,PCI,后抗栓治疗提供了新的选择，且两种达比加群剂量的均已批准用于房颤卒中预防,3,32,.,RE-DUAL PCI总结对于行PCI的房颤患者使用达比加群,RE-DUAL PCI,VS,PIONEER AF-PCI,.,RE-DUAL PCI.,*,利伐沙班,15 mg OD,在,J-ROCKET,研究日本患者中得到验证,: 1280,例,NVAF,患者随机接受,15 mg OD,利伐沙班或调整剂量的华法林,(,目标,INR 2.03.0 70,岁,或年龄,70,岁患者中,INR,降低至,1.62.6,。,Pradaxa EU SPC 2017; Xarelto EU SPC 2017; Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Gibson et al. N Engl J Med 2016; Hori et al. Circ J 2012,RE-DUAL PCI,和,PIONEER AF-PCI,试验的研究设计明显不同,达比加群,:,在,SPAF,中，两种剂量均已被批准,利伐沙班,:,15 mg OD,仅在中度肾功能不全,*,的房颤患者中得到验证,2.5 mg BID,未在,SPAF,患者中批准,RE-DUAL PCI,采用标准的出血定义，而,PIONEER AF-PCI,采用复合事件标准、,TMI,和不规范的出血定义,PIONEER AF-PCI,研究中主要安全性终点未充分校正,RE-DUAL PCI,研究中对,DAPT,进行预定义，而,PIONEER AF-PCI,研究中则由研究人员决定,NOAC,剂量,主要研究终点,数据分析,RE-DUAL PCI,采用更广泛的纳入标准，而,PIONEER AF-PCI,排除了近期有,GI,出血、,ICH,或任何有卒中,/TIA,病史的患者,入选人群,34,.,*利伐沙班 15 mg OD在J-ROCKET研究日本患者中,*裸金属支架置入,1,个月后，或药物洗脱支架置入,3,个月后停用,ASA,；,如果在,1,或,6,个月后停用,P2Y12,抑制剂（由医生决定），在剩余时间，利伐沙班转换成,15/10mg OD,；,如果在,1,或,6,个月后停用,P2Y12,抑制剂（由医生决定），在剩余时间，患者继续使用华法林联合,ASA,1. Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. Am Heart J 2015; 3. Gibson et al. N Engl J Med 2016,RE-DUAL PCI vs PIONEER AF-PCI:,治疗方案,每个三联治疗组预先确定抗血小板治疗时间,每个三联治疗组中三联治疗的抗血小板治疗时间由研究者判定,验证性试验,探索性试验,开放标签,试验，评估,行,PCI,治疗的房颤患者,的抗栓治疗,:,双联治疗,(,达比加群,110,或,150 mg BID + P2Y12,抑制剂,),VS,三联治疗,(,华法林,+ P2Y12,抑制剂,+ ASA)*,开放标签,试验，评估,行,PCI,治疗的房颤患者,的抗栓治疗,:,2,3,双联治疗,(,利伐沙班,15/10 mg OD+ P2Y12,抑制剂,),VS,三联治疗,(,利伐沙班,2.5 mg BID+ P2Y12,抑制剂,+ ASA),或,三联治疗,(,华法林,+ P2Y12,抑制剂,+ ASA),RE-DUAL PCI,PIONEER AF-PCI,CL,W,ASA,CL,R,CL,R,CL,ASA,CL,ASA,W,R,35,.,*裸金属支架置入1个月后，或药物洗脱支架置入3个月后停用AS,达比加群剂量的安全性和有效性,这些研究中被检验的,NOAC,剂量,是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？,在一项验证性试验中，,110mg BID,方案在,6015,例患者中进行检验,4,150mg BID,方案在,6076,例患者中进行检验,4,在房颤患者中，两种剂量都被,批准,用于卒中预防,5,在一项探索性试验中，,15/10mg OD,方案在,639,例日本患者中进行检验,6,2.5mg BID,尚未在房颤患者卒中预防的验证性试验中得到检验,2.5mg BID,未被批准,用于房颤患者的卒中预防,7,; 15/10mg OD,方案,除日本之外尚未被批准,R110,R150,15,10,2.5,利伐沙班剂量的安全性和有效性,在,ROCKET AF,研究中也以探索性方式检验了利伐沙班,15mgOD,方案,8,36,.,达比加群剂量的安全性和有效性这些研究中被检验的NOAC剂量,这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？,主要终点由,公认的安全终点指标组成,;,100,的事件被独立的、盲法委员会裁决,1,复合主要终点；,需要治疗的出血不常用但影响了结果,;,15,的事件被独立委员会裁决,3,ISTH,大出血,ISTH CRNM,出血,TIMI,大出血,TIMI,小出血,需要治疗的,出血,12,%,出血,7,%,出血,86,%,出血,或,综合,主要安全性终点,CRNM,，有临床意义的非大出血；,ISTH,，国际血栓形成与止血学会；,TIMI,，心肌梗塞溶栓出血标准,主要安全性终点,37,.,这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？主要终点由复合主要,1. Cannon CP et al. Clin Cardiol 2016;39:55564; 2. Gibson CM et al. Am Heart J 2015;169:4728; 3. Gibson CM et al. N Engl J Med 2016; 375:242334; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951; 5. Pradaxa Summary of Product Characteristics 2017; 6. Hori M et al. Circ J 2012;76:210411; 7. Xarelto Summary of Product Characteristics 2017; 8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:88391,关于疗效，研究可以告诉我们什么？,证明疗效的力度,证明疗效的力度,RE-DUAL PCI,在,疗效比较上具有,统计学效力；,可以评估患者预防血栓事件的保护作用,1,PIONEER AF-PCI,在疗效比较上的,统计学效力较低,；,不能排除患者在血栓事件上未被保护,3,38,.,关于疗效，研究可以告诉我们什么？证明疗效的力度证明疗效的力度,2018 EHRA,指南,关于房颤合并,PCI,的说明,.,2018 EHRA 指南.,在,ACS,、,PCI,或稳定性,CAD,合并房颤患者中使用,NOAC,的关键“科学”数据给我们的启示,(I),口服抗凝药物联合阿司匹林和,/,或,P2Y,12,抑制剂增加各种临床情况下的出血风险,因此除非房颤患者有明确的抗血小板适应症（包括,CAD,患者,ACS,后抗血小板治疗,12,个月以上），否则应该避免使用,NOAC,与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于,VKA,与抗血小板药物联合,ESC,指南明确推荐,DAPT,治疗的疗程不再取决于置入支架的类型（即,DES,或,BMS,），而是患者的临床表现,对新一代,DES,的临床研究显示，伴有高危出血风险和,/,或老年患者使用（超）短期抗血小板治疗（即支架成形术后,1,个月或,ACS,后,6,个月）安全有效,(N)OAC,联合双联抗血小板药物治疗的患者被认为处于高危出血风险,ACS,：急性冠状动脉综合征；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,CAD,：冠状动脉疾病；,DES,：药物洗脱支架；,BMS,：金属裸支架,40,.,在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用NOAC的关,在,ACS,、,PCI,或稳定性,CAD,合并房颤患者中使用,NOAC,的关键“科学”数据给我们的启示,(II),达比加群,110m/150mg BID,或利伐沙班,15mg,联合一种,P2Y,12,抑制剂（主要为氯吡格雷）双联抗栓治疗（无阿司匹林）在出血安全性方面优于,VKA,联合氯吡格雷和低剂量阿司匹林的三联治疗（,RE-DUAL PCI/PIONEER AF-PCI,）,降低,ACS,患者出血风险的措施应该包括,：,使用低剂量阿司匹林（,75-100mg,），尤其是与,P2Y,12,抑制剂联合使用时；,采用新一代,DES,最小化双联,/,三联治疗的疗程；,采用桡动脉介入治疗（至少能减少操作部位出血）,根据大型,RCTs,的研究结果，未使用,(N)OAC,治疗的患者在,ACS,或,DES,置入后建议延长抗血小板治疗至,1,年,尚不清楚在,PIONEER AF-PCI,中使用的利伐沙班剂量是否足以预防卒中，至少不确定在肾功能正常的患者中与标准,VKA,治疗或与利伐沙班,20mg QD,治疗相比的疗效,ACS,：急性冠状动脉综合征；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,CAD,：冠状动脉疾病；,DES,：药物洗脱支架,41,.,在ACS、PCI或稳定性CAD合并房颤患者中使用NOAC的关,使用,NOAC,治疗的房颤患者在,PCI/ACS,后的抗凝治疗,病情稳定的患者（即无缺血复发或不需要其他介入治疗），可在肠外抗凝治疗停止后尽快开始抗凝治疗,没有数据支持换用,VKA,冠状动脉旁路移植术后房颤患者也同样如此,NOAC,联合抗血小板药物的初始方案及阿司匹林和,/,或,P2Y,12,抑制剂的疗程应个体化，,根据患者的缺血和出血风险仔细评估,可能增加出血风险和血栓形成风险，尤其是,在,VKA,正确剂量不明的,VKA,初治患者,中,除了缺血风险非常高的患者，早期双联抗栓治疗适用于多数患者,在阿哌沙班和依度沙班的研究结果公布之前，对于大多数患者,而言,，,达比加群,150mg,双联治疗是较三联治疗是更优的选择,（基于,RE-LY,和,RE-DUAL PCI,的结果）,达比加群,110mg,或利伐沙班,15mg,（肾功能不全患者,10mg,）是高危出血风险患者可行的替代方案,42,.,使用NOAC治疗的房颤患者在PCI/ACS后的抗凝治疗病情稳,PCI/ACS,出院后,1,年内的抗栓治疗策略和管理,使用新一代,DES,择期,PCI,行,PCI,的,ACS,患者,PCI,第,1-7,天,/,出院,1,个月,3,个月,6,个月,1,年,三联治疗,NOAC,+A+C,双联治疗,NOAC,+C/(A),NOAC,单药,其他选择：若,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=1(,男,),或,2(,女,),和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗,三联治疗,(NOAC+A+C),双联治疗,NOAC+C/(A),NOAC,单药,NOAC,单药,双联治疗,NOAC+C/(,替格瑞洛,)/(A),缩短联合治疗时间的因素,(,不可控制的,),高危出血风险,低血栓栓塞风险（择期,PCI,患者通过,REACH,或,SYNTAX,评分；,ACS,患者,GRACE,140,）,延长联合治疗时间的因素,使用传统,DES,高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险,三联治疗,NOAC,+A+C,DES,：药物洗脱支架；,A:,阿司匹林,;C:,氯吡格雷,43,.,PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理使用新一代DE,PCI/ACS,后的长期抗栓治疗（,1,年）,2017 ESC DAPT,指南和,2016 ESC AF,指南推荐,PCI,或,ACS,后,12,个月时停用任何抗血小板药物,仅在,冠脉事件风险非常高,的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合,(N)OAC,治疗,12,个月以上,早期（例如,6,个月时）转换到,NOAC,单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者,PCI,术后的可替代方案,44,.,PCI/ACS后的长期抗栓治疗（1年） 2017 E,