脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脓毒症血管活性药物的选择,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,脓毒症血管活性药物的选择脓毒症血管活性药物的选择41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔脓毒症血管活性药物的应用,sepsis概念,脓毒症:感染+全身性炎症反应综合症,严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍,或组织灌注不良,组织灌注不良:乳酸升高或少尿,脓毒性休克:充分液体复苏后仍持续低,血压,鲁迅作为20世纪中国最伟大的思想家和文学家，其作品在中国文学史上的价值和地位是不容置疑的。他的每一部作品都可以被称作文化大餐，对初中学生思想道德培养和文学素养的提高有着不可估量的作用。然而，在初中语文教学中，教师们发现学生对这样的经典作品却并不“感冒”，甚至有着很深的隔阂，认为鲁迅作品难读难懂，毫无欣赏价值可言。由于这一问题长期得不到解决，所以鲁迅作品教学在初中语文教学过程中就成了一个“烫手山芋”。据此，笔者就将针对这一问题，选取教学案例，谈谈自己在教学实践过程中是如何解决这一“烫手山芋”的，希望能给广大读者提供借鉴。,一、教学定位深入挖掘文章内涵,笔者认为，教师在教学准备环节应当深刻意识到鲁迅作品有别于其他名家作品。在其作品中蕴含的民族思想文化、批判精神、人生感悟是其他很多作品所不能及的。因此教师在教学鲁迅作品的时候就应当深入挖掘作品中的内涵，但同时至关重要的一点在于，必须结合学生现有学习水平和心理发展水平。,例如，在课外阅读教学中，我选择了风筝一文，初读课文后，不难发现编者是按照“亲情”这一主题来选编教材的。因此，在教学风筝的时候重点要突出的就是文章“亲情”的主题。然而，必须要注意到，作为一篇优秀的经典作品，文章反映的主题绝不仅仅局限于“亲情”。教师在备课环节就要意识到在课堂上还必须带领学生进一步探讨文章之内涵。例如，该篇散文中，作者通过回忆20年前做错的事情，表达出一种悲痛之情，教师就可以带领学生探讨作者缘何“悲”，缘何“痛”。除此以外，文章中还有很多可以深入剖析的地方，但是对于初一年级的学生来说，教师不必一一穷尽，教学定位不宜过难过高，而是应当有所取舍。笔者认为，对初一学生学习风筝这一篇课文来说，只要学生在学习和了解作者情感以后能有所感悟即可。,二、教学实施多样手法剖析文章,传统的语文课文教学一般都是按照“背景介绍字词教学内容解读重点分析延伸学习”这样五个教学环节展开的。然而，笔者在实施这五个教学环节的过程中意识到由于鲁迅文章较其他作品来说晦涩难懂，因此教师如果按照这一传统教学环节来实施，学生很可能提不起兴趣，把握不了文章的内涵。因此在鲁迅作品教学中笔者主张深入浅出，即先不介绍鲁迅其人和创作背景，而是直接把握文本内涵。,1.从故事矛盾入手,对于风筝这一篇文章来说，教师就可以着重从文章叙述的三件事情入手。为了让学生自己主动把握文章内涵，教师不宜直接点出答案，而是可以通过启发式的提问方法让学生一步步领会文章想要表达的内涵。,例如笔者在教学时就向学生提问：“文中我和弟弟直接的矛盾是如何产生的？”“文章围绕风筝主要叙述了哪三件事？”学生在阅读和思考之后不难整理出这三件事：一是“我”发现弟弟偷偷做风筝，就很生气地把风筝撕毁了；二是“我”看到一本书以后才知道游戏是儿童正当的行为；三是“我”想要向弟弟道歉，但是弟弟已经忘记这件事了。正是因为这三件事，兄弟俩产生了矛盾。,由故事入手，学生就能消除对鲁迅文章的隔阂感：大师的经典作品并不是晦涩难懂，讲述的也是发生在我们身边的故事。尽管对一些词句不太理解，但是学生通过抓重点抓主干，已经能初步地感受作者想要通过文章表达的意思。,鲁迅文章之所以晦涩难懂，关键原因就在于一些词句难以理解。因此，要消除学生对文章的陌生感，进一步拉近与作者的距离，就必须带领学生去把握一些重点的字句。笔者在分析这些词语的时候就紧扣文章内涵进行。例如文章开篇“嫌恶”一词，笔者在课堂教学中除了点出它的意思以外，还进一步围绕主题说明，“嫌恶”一词引出了文章的主要内容，点出了“我”和弟弟之间的矛盾之深，影响之大。在“我”发现弟弟偷偷做风筝的时候，文中“抓断、掷、踏”这一连续的动词形象生动，笔者就引导学生思考作者运用这些动词表达出了怎样的一种情感。在“我”要向弟弟道歉的时候发现，弟弟已经把这件事忘记了，为什么“我”的心又“沉重”了，笔者就引导学生思考“我”心情沉重原因何在。,3.联系背景整体感悟,为了让学生进一步理解文章内涵，教师就可以向学生介绍作者其人其事以及创作背景。通过这一教学环节，学生对鲁迅就有了更深的了解。教师再向学生介绍鲁迅先生的其他作品，鼓励学生自己课外阅读，让学生对鲁迅进一步理解，从而深入体会作者的思想感情。,在语文考试中，作文占据了重要地位，它的成绩的高低直接影响着语文成绩的好坏。但是，作文也是令师生头痛的事。对学生来说，作文太难写。所以，小学作文起步阶段开拓学生的思维尤其重要。长期以来，作文教学没有注意写作内容的启发，导致学生作文内容空泛，学生常常搜肠刮肚地作文，而结果又言之无物，非常不理想。那么，怎样才能让低年级学生写好作文？我认为抓好写作起步的关键是启发学生说话顺序，重在开拓学生的写作思路。,一、看图写话,看图写话是利用直观形象的图画进行写作训练。图画的内容生动形象、具体直观，利用它来指导学生的写作练习，符合儿童的特点和认识规律。小学生观察笼统、粗略、缺乏系统性，往往东看一眼，西看一眼，不善于从千变万化中捕捉事物的特点，更不善于从那些纷繁复杂、稍纵即逝的生活现象中选择材料。而看图写话中具体形象的画面展现在眼前，便于老师启发指导，利于学生有顺序地观察。有序说话，有序写话，是以后向中高年级命题作文过渡的一种有效途径。,二、画面写话，贴图写话,“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”为了培养学生写作兴趣，让他们有写作的内容，觉得有话可写，有表达的欲望，针对低年级学生喜爱画画的特点，可让他们先进行画画，然后把画的意思根据各人能力用一句至几句写下来。如在写话本上先画一只小熊猫，一位学生写道：胖乎乎的熊猫真可爱；另一位学生写道：熊猫坐在草地上等着它的同伴一起游戏。不少学生写道：熊猫是一种可爱的动物。它胖乎乎的，全身毛茸茸的，身上的毛有白有黑，好像穿着一件花皮袄。它手里拿着嫩绿的竹叶，正大口大口地吃呢，它吃得多香啊！这样学生的写话经过了绘画的准备，已有巧妙构思，写作内容已在心中酝酿多时了，在这样的情境中，学生产生了“不吐不快”的心理感受，语汇就会自然流露。这样在绘画的基础上集画图、构思写作于一体的综合训练活动，培养了学生动手能力，丰富了学生的想象力，学生不仅学得有滋有味、兴趣盎然，而且更利于学生身心的发展和整体素质的提高。,比画图写话更简单的便是贴图写话。可以让学生自己找画报、杂志上的图画，剪贴在写话本上。这一活动也深受学生的欢迎。,三、趣味写作训练,可以组织学生捏橡皮泥、做风筝、制玩具、学剪纸等。只要是学生爱做的事情都可以。教师可让学生写写制作的程序、制作的动作。学生对故事都有浓厚的兴趣，教师可选择一些情节曲折的故事讲给学生听，在某个关键处戛然停止，让学生接着写下去。针对学生爱动、爱玩、爱模仿、爱表演的天性，可让学生戴上各种有趣的头饰进行表演，学鸟飞、学狗吠、学熊走、学虎吼，创造丰富多彩的生活画卷，让学生有材料可写，激发学生的写作欲望。,四、童话故事续编,现在的学生生活绚丽多姿、精彩纷呈。电视、画刊上的童话故事五彩缤纷，针对学生喜爱童话的特点，可让学生听童话、看童话、读童话、写童话，提前进行写作训练。借助课文中的童话故事，进行续编，学生有原文的依托，有“扶着”的拐棍，就可以在新的环境中放开手脚。在低年级，每单元都有这样的课文。如学了龟兔赛跑后，让他们写第二次兔子和乌龟比赛，故事又会怎样？又如学了狐狸和乌鸦后，要学生续编故事，下次乌鸦又有了这样一块肉以后会怎样做，或者狐狸叼起肉钻到树洞里去了，这时，被其他更凶残的动物看见了，又会怎样？给学生提供多种变异的思路，学生有选择的主动权。这样借助范文，由扶到放，最大限度地激发儿童的写作兴趣，把儿童潜在的想象力发展成为创造性思维能力。,五、用语言画像,学生熟悉的人有许多，如爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、教师、同学等等，我们可以指导他们用心观察这些人的外貌、神态、动作，通过描述他们的脸庞、眼睛、笑容、动作等特点，用语言给他们身边的人画像。而后，再让他们被描写的人进行评议、修改，增强趣味性。特别是写同学，可以定期选同学作为模特，全班同学一起写，看谁写得最像，以此激发学生写作欲望。,作文并不是一件很难的事，要让学生感到身边诸多的事都可以作为作文的内容，让学生感到写作是一件快乐的事情，低年级写作起步训练应该达到其中一个重要目的，这样到中高年级，他们已有了写一句话至几句话甚至一段话的充分准备，那么写作能力就会不断提高。,脓毒症血管活性药物的选择41、实际上，我们想要的不是针对犯罪,1,脓毒症血管活性药物的应用,脓毒症血管活性药物的应用,2,sepsis概念,脓毒症:感染+全身性炎症反应综合症,严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍,或组织灌注不良,组织灌注不良:乳酸升高或少尿,脓毒性休克:充分液体复苏后仍持续低,血压,sepsis概念,3,SIRS临床发病过程,局部促炎介,原始病因,感染因子,非感染因子,促炎介质,抗炎介质,过度产生,过度产生,全身炎症反应综合征(SIRS),代偿性炎症反应综合征(CARS,泥合性抗炎反应综合征(MARS,SRS和 CARS/SIRS占优,S|RS占优,sRS占优、CARS占,稳态,休克,细胞调,MODS,免疫功能,SIRS临床发病过程,4,脓毒症休克血流动力学改变,首要改变:体循环阻力下降,脓毒症休克早期:循环低容量,容量补充后:外周阻力下降,心输出量,正常或增加-高动力状态,被统称为高动,力休克综合症,微循环的功能改变及组织代谢功能障碍,贯穿发病始终,主要特征:分布异常性休克,是氧输送,正常或增高状态下的组织缺氧,脓毒症休克血流动力学改变,5,脓毒症相关心肌损伤,定义,脓毒症患者岀现心脏指数(C)下降或,心脏超声证实有心功能不全,临床特点:可逆性心脏功能减退;左,右心室扩张;局部心肌或全心受累;对,儿茶酚胺类不敏感,脓毒症相关心肌损伤,6,脓毒症休克相关心肌损伤,每年全球新发重症感染1800万例,1%速,度每年递增,发病率与AM相当,病死率30%-60%,重症感染和脓毒症休克合并低心输出量,(CO),死亡率高达80%,合并心血管损害的 Sepsis死亡率由20%升,至70%90%,脓毒症休克相关心肌损伤,7,脓毒症休克相关心肌损伤,特点,明显的血管功能不全,“隐性的”心功能不全,脓毒症休克相关心肌损伤,8,脓毒症休克相关心肌损伤,循环中的心肌抑制因子,线粒体功能不全,心肌细胞凋亡,心脏能量代谢异常,钙离子代谢异常,心肌冬眠?,非甲状腺病态综合征( nonthyroidal illness syndrome,NTS),或称为正常甲状腺功能病态综合征( euthyroid sick,syndrome, ESS)?,脓毒症休克相关心肌损伤,9,脓毒症休克相关心肌损伤,监测与评估,生化指标,Scvo2/CTn-I/BNP/proBNP,无创血流动力学监测,漂浮导管,參 PiCcO,床旁心脏超声:上腔静脉监测,动脉与中心静脉氧饱和度之差,CTn的升高往往提示合并有心功能不全,脓毒症休克相关心肌损伤,10,循环功能支持治疗一目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能,保证足够的组织氧合,推荐维持MAP65mmHg。(推荐级别:,1C,动脉压的最佳水平并不清楚通过评估局部和全身灌,注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。,循环功能支持治疗一目的,11,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,12,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,13,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,14,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,15,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,16,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,17,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,18,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,19,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,20,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,21,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,22,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,23,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,24,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,25,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,26,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,27,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,28,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,29,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,30,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,31,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,32,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,33,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,34,脓毒症血管活性药物的选择 ppt课件,35,51,、天下之事常成于困约，而败于奢靡。,陆游,52,、生命不等于是呼吸，生命是活动。,卢梭,53,、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。,易卜生,54,、唯书籍不朽。,乔特,55,、为中华之崛起而读书。,周恩来,谢谢！,51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。陆游52、,36,