提高的护理文书写质量品管圈课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外二科,品管圈成果汇报,提高护理文书书写质量,1,外二科 1,2015.8.3成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽,为了更好地落实优质服务，外二科召开品管圈 第一次会议,2,2015.8.3成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票,辅导员,圈长,我们的圈成员,3,圈长我们的圈成员3,圈名及圈徽的选定,4,圈名及圈徽的选定4,圈名意义,同心圈,外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。,5,圈名意义同心圈外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。5,圈徽的意义,神经元代表神经外科,体现了我们以病人为中心，把患者放到我们每位医护人员的心里,一双手：对病人，我们用勤劳智慧的双手尽心呵护；对同事我们伸出援助之手，团结一致，共同进步,6,圈徽的意义神经元代表神经外科6,阶段一,主题选定阶段,（2015.8.10-2015.8.16）,7,阶段一7,2015年8月外二科 QCC主题选定,8,2015年8月外二科 QCC主题选定8,2015年8月外二科 QCC主题选定,主题评价题目,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,总分,顺序,选定,提高患者健康健康教育的成效,25,16,25,16,82,2,提高留置针穿刺成功率,15,15,15,16,61,5,提高住院病人手腕带佩戴率,15,13,15,23,66,3,提高护理文书书写质量,25,23,25,25,98,1,提高出院病人的健康宣教,16,15,15,13,59,6,降低压疮风险发生率,19,17,13,15,64,4,注：以评分进行主题评论，共,7,人参与选题过程，票选分数：,5,分最高、,3,分普通、,1,分最低，第一顺位为本次活动主题。,9,2015年8月外二科 QCC主题选定主题评价题目上级政策可,主题选定理由,对患者而言,对同仁而言,对医院而言,正确及时的记录病情，有利于医生对,患者病情的判断,可迅速提高个层级护士正确书写护理,文书的质量,减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因,护理文书书写不当而引发的医疗纠纷,10,主题选定理由对患者而言对同仁而言对医院而言正确及时的记录病情,阶段二,拟定活动计划书,（2015.8.17-2015.8.30）,11,阶段二11,活动拟定计划,时间,步骤,2015,年,8,月,2015,年,9,月,2015,年,10,月,2015,年,11,月,2015,年,12,月,2016年1,月,2016年2,月,负责人,1,2,3,4,1,2,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,周,周,周,周,周,周,主题选定,罗申申,温秀平,活动计划,拟定,罗申申,温西娜,把握,温秀平,温西娜,目标拟定,龚彦妮,温西娜,解析,龚彦妮,王丽霞,对策拟定,王丽霞,王名洋,对策实施,与检讨,王名洋,温秀平,效果确认,温西娜,龚彦妮,标准化,温秀平,检讨与改进,王丽霞,成果发表,罗申申,P,D,C,A,12,活动拟定计划 时间2015年 8月2015年 9月201,阶段三,现状把握,（2015.9.1-2015.10.18）,13,阶段三13,书写流程图,书写文书,结束,yes,NO,NO,yes,检查,改进,检查,14,书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查14,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,总要求,15,分,1.,病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。,未做到扣2分,2.,记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.,1/,项,医嘱单,20,分,1.,医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.,未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项,其他1分/项,2.,药物试验结果标记及时、正确.,3.,医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.,体温单,10,分,1.,按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.,40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.,各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分,2.,入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.,3.,新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.,4.,体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.,体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.,5.,出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.,6.,大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.,7.,各种特殊标记绘制正确.,做不到不得分,15,医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求1.病危、病重,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,护理,记录,35,分,新入院,入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）,1分/项,住院期间,1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.,1分/ 处/项,2.特殊病情变化及用药与处置有记录.,3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.,4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.,5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.,1分/ 处/项,6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.,7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.,做不到扣5分,8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.,1分/项,9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.,做不到扣3分,出院,当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.,做不到扣4分,抢救记录,1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.,2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.,3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.,记录不准确扣2分/项/处,16,医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理新入院入院时间、,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,入院评估单,5,分,1.,入院4h应完成评估.,2.,评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.,3.,护理措施记录完整.,记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分,交班本,5,分,1.,各楣栏和项目填写规范，无代签名.,2.,交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.,记录与实际不符扣1分/项,医嘱查对本,5,分,1.,班次、时间填写完整、规范.,2.,护士长每周一参与总对.,3.,签名正确，清楚，无代签名.,未按要求查对扣1分/项,其他,5分,1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.,2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.,3.输血配血记录单需核对、执行双签名.,4.病历首页有质控护士签名,1分/项,17,医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单1.入院4,改善前查检列表,项目,检查次数,健康教育不合理,血压错记、漏记,护理记录单记录不简洁,主诉记录错误,交班本项目漏填,特殊体温书写错误,首次评估错误,总 计,1,8,8,4,3,1,1,1,26,2,7,6,5,5,2,1,1,27,3,7,5,4,2,1,2,1,22,合计,22,1,9,13,10,4,4,3,75,平均値,7.33,6.33,4.33,3.33,1.33,1.33,1,24.98,累计百分比,29%,55%,72%,85%,91%,96%,100%,通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。,18,改善前查检列表 项目健康教育不合理血,查检数据总汇,项目,累计次数,累计百分比,健康教育不合理,22,2,9,%,血压错记、漏记,19,55,%,护理记录不简洁,13,72,%,主诉记录错误,10,85,%,交班本项目漏填,4,94,%,特殊体温书写错误,4,9,6%,首次评估错误,3,100,%,19,查检数据总汇项目累计次数累计百分比健康教育不合理2229%,护理文书改善前柏拉图,何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。,20,护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到,需改善的目标如下:,1、健康教育不合理,2、血压错记、漏记,3、护理记录不简洁,4、主诉记录错误,21,需改善的目标如下:1、健康教育不合理 21,阶段四,目标设定,（2015.10.19-2015.10.25）,22,阶段四22,圈能力改善值,职务,姓名,工作年资,（占30%）,学历改善能力（占30%）,主题改善能力（占40%）,改善能力,工作年限,能力值,学历,能力值,改善能力,能力值,圈长,罗申申,15,22.5,专科,60,4,32,72.5,圈员,王丽霞,15,22.5,专科,60,4,32,72.5,温西娜,10,15,专科,60,4,32,65,温秀平,7,10.5,本科,80,4,32,66.5,龚彦妮,4,6,本科,80,4,32,62,王名洋,3,4.5,专科,60,4,32,54.5,严小平,1,1.5,专科,60,4,32,51.5,平均,63.5,23,圈能力改善值职务姓名工作年资学历改善能力（占30%）主题改,目标设定,现状值=平均次数=2,4.98,圈能力=63.5,改善重点=来自柏拉图累计百分比=8,5,%,目标值=现状值-（现状值改善重点圈能力）,=2,4.98,-【2,4.98,8,5,%63.5,%,】=1,1,.5,增幅=（现状值-目标值）/现状值100%,=（2,4,.9,8,-1,1,.5）/2,4,.9,8,100% =,54,%,24,目标设定24,目标设定柱状图,2024/8/23,25,目标设定柱状图2023/9/125,阶段五,原因分析,（2015.10.26-2015.11.8）,26,阶段五26,护士因素,年轻护士责任心不强,对病情评估不全面,内容缺乏针对性,书写因素,直接使用模板,不善于运用专业术语,健康教育不合理,年轻护士专科知识培训,不全面,护士长监管不,到位护士书写,力不够,错误次数未纳入绩效扣分,管理因素,其他原因,一、健康教育不合理鱼骨图,专科知识缺乏,书写马虎,质控护士质控次数不够,人员编制不足，缺乏实施健康教育的时间,27,护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写,健康教育不合理评价表,编,号,原 因,王丽霞,温西娜,温秀平,龚彦妮,王名洋,严小平,总,分,1,专科知识缺乏,5,5,5,5,5,5,30,2,年轻护士培训不全面,5,5,4,5,5,5,29,3,对病情评估不全面,5,4,5,4,5,5,2,8,4,质控护士质控次数不够,5,5,4,5,4,3,2,6,5,内容缺乏针对性,2,1,1,0,1,1,6,6,年轻护士责任心不强,1,0,1,1,1,1,5,7,不善于运用专业术语,1,1,1,1,0,1,5,8,书写马虎,1,0,1,1,1,1,5,9,错误次数未纳入绩效扣分,1,1,0,0,1,1,4,10,直接使用模板,1,0,1,1,1,0,4,11,缺乏实施健康教育的时间,1,1,0,1,1,0,4,12,护士长监管不到位护士书写力不够,0,1,0,0,1,1,3,28,健康教育不合理评价表编原 因王丽霞温西娜温秀平龚彦妮王,健康教育不合理（要因分析柏拉图）,根据,80/20,原则，选定排名前,4,的为要因。,29,健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名,健康教育不合理主要原因有：,1、专科知识缺乏,2、对年轻护士专科知识培训不全面,3、对病情评估不全面,4、质控次数不够,30,健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏30,阶段六,对策拟定,（2015.11.9-2015.11.22）,31,阶段六31,对策拟定,问,题,要 因,对 策 方 案,评 价,提,案,人,实 施 计 划,负,责,人,备,注,可,行,性,经,济,性,效,益,性,得,分,选,定,健康教育不合理,专科知识缺乏,科室进行业务学习,40,30,30,100,执行,罗申申,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,增加各个病种的健康教育模板,22,24,20,66,温西娜,2015.11.23-2016.1.3,对病情评估不全面,管床护士每天进行病情询问,30,30,20,80,龚彦妮,熟悉各个药物的副作用,40,30,24,94,执行,温秀平,质控次数不够,增加质控次数,42,40,30,112,执行,温西娜,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,护士长每周检查,22,24,20,66,温秀平,温秀平,年轻护士专科知识培训不全面,安排新护士理论学习,40,30,24,94,执行,严小平,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,科室专科病例做成教材,20,22,22,64,王名洋,32,对策拟定问评 价提负备可经效得选专科知识缺乏科室进行业,对策拟定,33,对策拟定33,阶段七,对策实施与检讨,（2015.11.23-2016.1.3）,34,阶段七34,对策实施一,对策一,对策名称,科室进行业务学习,主要原因,专科知识缺乏,改善前：,1、新护士未加强指导,2、科室组织学习次数少,对策内容：,1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教,2.每个月安排12次的全科护士业务学习,3.业务学习后进行效果评价,4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,列为科室新入护士的必学课程,形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,35,对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺,对策实施二,对策二,对策名称,熟悉各个药物副作用,主要原因,对病情评估不全面,改善前：,1、新护士未加强指导,2、跟自身经验不足有关,对策内容：,1、对于科室新入护士，安排高层级的或有经验的护士带教,2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录,3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1、列为科室新入护士的必学课程,2、形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,36,对策实施二 对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病,对策实施三,对策三,对策名称,增加质控次数,主要原因,质控次数不够,改善前：,1、每月质控一次,2、质控内容不够全面,对策内容：,1.每周质控一次,2.加强质控检查力度,3检查及时发到科室微信群反馈给当事人并督促及时整改,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1.列入每月绩效考核内容,2.形成制度化,对策效果确认：,P D,A C,37,对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善,对策实施四,对策四,对策名称,安排新护士理论学习,主要原因,年轻护士专科知识培训不全面,改善前：,1、新护士未加强指导,2、跟自身经验不足有关,对策内容：,1、对于科室新入护士，安排高层级的或者经验丰富的老师进行带教,2、每个月安排12次的全科护士业务学习,3、业务学习后进行效果评价,4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1、列为科室新入护士的必学课程,2、形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,38,对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士,阶段八,效果确认,（2016.1.11-2016.1.24）,39,阶段八39,效果确认,检查,次数,项目,总 计,健康教育不合理,血压错记、漏记,护理记录不简洁,主诉记录错误,特殊体温书写错误,首次评估错误,评估记录,95.2,错误,1,3,4,3,1,2,0,0,13,2,2,2,0,0,0,1,0,5,3,1,0,0,1,0,0,1,3,合计,6,6,3,2,2,1,1,21,平均次数,2,2,1,0.67,0.67,0.33,0.33,7,累计百分比,28.6%,57.1%,71.4%,81%,90.5%,95.2%,100%,通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。,40,效果确认项目健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉,效,果,确,认,41,效41,42,42,无形成果,2024/8/23,项目,改善前,改善后,活动成长,正负向,总分,平均分,总 分,平均分,品管手法,20,2,30,3,1,团队精神,25,2.5,35,3.5,1,头脑风暴,18,1.8,25,2.5,0.7,沟通协调,19,1.9,25,2.5,0.6,活动信心,15,1.5,25,2.5,1,责任荣誉,18,1.8,29,2.9,1.1,43,无形成果2023/9/1项目改善前改善后活动成长正负向总分,活动前后无形成果,44,活动前后无形成果44,阶段九,标准化,（2016.1.25-2016.2.7）,45,阶段九45,类别：流程改善,提升质量,临床路径,作业名称：,新进护士规范化培训标准化,编号：QCC-1,主办部门：外二科,（一）操作流程,1、新进人员到岗,2、护理部岗前培训,3、科室理论、操作培训,4、电脑操作培训,5、白班、夜班工作培训,6、考核,7、新进人员上岗,不,合,格,合格,46,类别：流程改善作业名称：编号：QCC-1主办部门：外二科（,阶段十,检讨与改进,（2016.2.8-2016.2.21）,47,阶段十47,检讨与改进,把改善过程做全盘性的反省/评价,明确残留的问题或新发生的问题,把今后的计划具体整理出来,定期检查追踪标准化措施的遵守情况,定期核查是否有维持预期的效果,48,检讨与改进把改善过程做全盘性的反省/评价48,检讨与改进,2024/8/23,活动项目,优点,缺点或今后努力方向,主题选定,紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点,与其他主题共同进行,活动计划拟定,详细、明确、及时,下次能更好的根据圈员能力进行特定工作安排,现状把握,客观、准确、及时,对新来的护士进行多次培训,目标设定,与护理文书持续质量改进一致,发挥圈员能力，挑战更高目标,解析,善用QCC各种手法详尽的进行分析,头脑风暴与临床实际更好的结合,对策拟定,周密、个体化,新来的和责任心不强的护士会出现反复,对策实施与检讨,能掌握对策要点,今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实,效果确认,认真收集数据,完善确保数据收集准确性制度,标准化,简易可行，使之成为常态化工作,每项标准不断进行，使之更安全,遗留问题,护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈员继续努力,49,检讨与改进2023/9/1 活动项目 优点 缺点或今后努力方,体会,通过开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我练”到“我要练”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。,50,体会通过开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了,下期活动计划,主题评价题目,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,总分,顺序,选定,降低压疮发生率,25,16,25,16,82,2,提高留置针穿刺成功率,15,15,15,16,61,5,提高住院病人手腕带佩戴率,15,13,15,23,66,3,提高护理文书书写质量,25,23,25,25,98,1,提高出院病人的健康宣教,16,15,15,13,59,6,提高患者健康健康教育的成效,19,17,13,15,64,4,51,下期活动计划主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选,52,52,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,53,谢 谢！放映结束 感谢各位批评指导！让我们共同进步53,