病理学与病理生理学肝功能不全ppt课件

点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,病理学与病理生理学肝功能不全,病理学与病理生理学肝功能不全,1,概 述,1,肝性脑病,2,肝肾综合征,3,目 录,概 述1肝性脑病2肝肾综合征3目 录,消化与吸收功能胆汁对脂肪的消化和吸收,代谢功能糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢,生物转化功能氨、药物、毒物,维持机体凝血及免疫功能凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,概述,消化与吸收功能胆汁对脂肪的消化和吸收肝脏的功能概述,一、概念、病因、分类,肝脏细胞（实质,+,非实质细胞）损伤,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,黄疸、出血、继发性感染、,肾功能障碍、肝性脑病,肝衰竭,一、概念、病因、分类肝脏细胞（实质+非实质细胞）损伤代谢、分,（一）病因,致病因素,病因及疾病,生物性因素,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫,化学性因素,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒,遗传性因素,肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、,I-III,型高脂血症、酪氨酸血症等,免疫性因素,原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等,营养性因素,饥饿,（一）病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己,（二）分类,一、急性肝功能不全,1,、爆发性病毒性肝炎,2,、中毒等,二、慢性肝功能不全,1,、肝硬化,2,、肝癌晚期等,（二）分类一、急性肝功能不全,二、临床表现与机制,一、物质与能量代谢障碍,二、水电解质代谢紊乱,三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）,四、凝血与纤溶障碍（出血倾向）,五、解毒功能障碍（肝性脑病）,六、免疫功能障碍（继发性感染）,二、临床表现与机制一、物质与能量代谢障碍,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,物质代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（胰岛素灭活减少）,蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）,脂肪代谢障碍：脂肪肝（脂蛋白合成、运输障碍,过多脂肪酸聚集肝脏）,（一）肝细胞损害与肝功能障碍物质代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（,水电解质代谢紊乱,电解质代谢紊乱：,低钾血症（醛固酮灭活减少）,低钠血症（,ADH,灭活减少）,肝腹水：,门脉高压,血浆胶体渗透压降低,淋巴循环障碍,水钠潴留（醛固酮、,ADH,增多）,水电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮灭活减少,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症，出现黄疸。,凝血与纤溶障碍：出血倾向，甚至可诱发,DIC,解毒功能障碍：,中毒（,esp.,肝性脑病）,胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高,（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）,保持大便通畅,消化与吸收功能胆汁对脂肪的消化和吸收,NH3 + H+ NH4+,（四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产物及炎症因子。,五、解毒功能障碍（肝性脑病）,酮戊二酸增多 B.,蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；,病理学与病理生理学肝功能不全,解毒功能障碍：中毒（esp.,多巴胺和苯乙醇胺 C.,（3）干扰神经细胞膜离子转运,1.,内毒素清除减少：肝,kupffer,细胞功能抑制,2.,内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降,细菌性感染与菌血症,1.,肝,kupffer,细胞功能严重受损，并发感染的机会增高,2.,补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷,3.,糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低,肠源性内毒素血症,免疫功能障碍,（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液1.内毒素清除减少,定义继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。,分期轻微的精神异常昏迷,一期（前驱期）轻微行为改变,二期（昏迷前期）行为失常，精神错乱,三期（昏睡期）昏睡,四期（昏迷期）昏迷,三、肝性脑病,（,hepatic encephalopathy,，,HE,）,定义继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。三、肝性脑病（h,（一）发病机制,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,氨基丁酸（,GABA,）学说,（一）发病机制氨中毒学说,1,、提出依据,80%,肝性脑病患者血氨浓度高于正常。,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,降氨可使肝性脑病病情好转。,发病机制,氨中毒学说,1、提出依据发病机制氨中毒学说,1.,生理情况下体内氨的来源,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨,自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨,肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨,组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.,氨的清除,肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,肾小管上皮产氨与,H,+,结合成胺盐排出,NH,3,+ H,+,NH,4,+,脂溶性,水溶性,正常血氨代谢：,1.生理情况下体内氨的来源2.氨的清除,2、血氨增高原因,（1）氨清除不足,导致血氨升高的根本原因鸟氨酸循环障碍,（2）产生增多,门脉高压，肠粘膜淤血,消化道出血，血液蛋白质分解,氮质血症，尿素弥散入肠道被分解,肌肉活动加强，腺苷酸分解,发病机制,氨中毒学说,2、血氨增高原因发病机制氨中毒学说,（二）假性神经递质学说,大脑网状结构破坏 D.,（二）假性神经递质学说,酮戊二酸增多 B.,血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；,使脑干网状结构不能正常活动 E.,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,（三）肝性脑病防治的病理生理基础,肌肉活动加强，腺苷酸分解,皮质结构破坏 B.,谷氨酰胺合成障碍 B.,肠道细菌产生的尿素酶增多 D.,1、爆发性病毒性肝炎,糖类摄入增多 E.,鸟氨酸循环障碍 C.,内毒素清除减少：肝kupffer细胞功能抑制,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,3、氨对脑组织的毒性作用,（1）干扰脑的能量代谢,氨与酮戊二酸发生反应,（2）干扰神经递质的平衡,抑制性神经递质谷氨酰胺、 氨基丁酸增多,（3）干扰神经细胞膜离子转运,影响钠钾泵功能,发病机制,氨中毒学说,NH,3,NH,3,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NADH,NAD,ATP,（二）假性神经递质学说3、氨对脑组织的毒性作用发病机制氨,（二）假性神经递质学说,1.,内容：,脑干网状结构通过,上行激动系统,与大脑皮质联系是维持觉醒的关键。,上行激动系统在网状结构内多次更换神经元，突出内的神经递质发生改变（假性神经递质取代真性神经递质），将影响该系统的正常功能，导致意识障碍。,（二）假性神经递质学说1.内容：,2,、假性神经递质生成途径,2、假性神经递质生成途径,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征,芳香族氨基酸（AAA)升高,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（BCAA)减少,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,导致肝性脑病的机制：,1,、抑制正常（真性）神经递质合成,2,、合成假性神经递质,3,、合成抑制性神经递质,（三）血浆氨基酸失衡学说特征 导致肝性脑病的机制：,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-,羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-,羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,5-,羟色氨酸,5-,羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙,aa,酪,aa,色,aa,苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA,（四）,氨基丁酸（,GABA,）学说,谷氨酸,-,氨基丁酸（,GABA,）,谷氨酸脱羧酶,肝清除能力,GABA,抑制中枢神经系统功能,血脑屏障,昏迷,GABA,来源于肠道，正常情况下被肝清除,（四） 氨基丁酸（GABA）学说谷氨酸-氨基丁酸（GA,氮负荷增加,消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功能不全,血脑屏障通透性增强,缺氧、水电紊乱、酸碱失衡,脑敏感性增强,镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,（二）肝性脑病的诱因,氮负荷增加（二）肝性脑病的诱因,（三）肝性脑病防治的病理生理基础,(,一,),去除诱因,严格限制蛋白质摄入量 禁食蛋白质,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,（二）降低血氨,乳果糖，精氨酸、谷氨酸,禁用碱性溶液（,eg.,肥皂水）灌肠,（三）提供正常神经递质,左旋多巴,（四）补充支链氨基酸,复方氨基酸溶液,（五）肝移植,（三）肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因（二）降低血氨,慎用镇静剂和麻醉剂,（四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产物及炎症因子。,脂肪摄入增多 D.,低钠血症（ADH灭活减少）,（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂,伴有肝细胞坏死的中毒 E.,三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）,肌肉活动加强，腺苷酸分解,（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂,脑组织功能和代谢障碍,肌肉活动加强，腺苷酸分解,酮戊二酸增多 B.,定义继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。,（四） 氨基丁酸（GABA）学说,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,病理学与病理生理学肝功能不全,低钠血症（ADH灭活减少）,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；,大脑网状结构破坏 D.,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）,四、肝肾综合征,肝肾综合征,（,hepatorenal syndrome,，,HRS,）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝性功能性肾衰竭,(,多数,),：肾血流量、,GFR,肝性器质性肾衰竭,(,少数,),：,eg.,肾小管急性坏死,慎用镇静剂和麻醉剂四、肝肾综合征肝肾综合征（hepatore,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感,-,肾上腺髓质系统、肾素,-,血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE,2, TXA,2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,肝功能衰竭腹水 胃肠出血利尿 腹,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,（一）去除病因及诱因：防治感染、停用肾毒性药物,（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物,（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂,（四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产物及炎症因子。,（五）经静脉肝内门腔静脉分流术,（六）肝移植,三、肝肾综合征防治的病理生理基础（一）去除病因及诱因：防治感,肝细胞损害导致的肝功能障碍,不包括,（ ）,A.,糖代谢障碍,B.,电解质代谢紊乱,C.,胆汁分泌障碍,D.,内毒素清除障碍,E.,激素灭活功能障碍,D kupper,细胞,肝细胞损害导致的肝功能障碍不包括 （ ） A.糖代谢障,引起肝性脑病主要是由于 （ ）,A.,皮质结构破坏,B.,下丘脑结构破坏,C.,大脑网状结构破坏,D.,上行激活系统结构破坏,E.,脑组织功能和代谢障碍,E,引起肝性脑病主要是由于 （ ） A.皮质结构破坏,氨进入脑内可引起 （ ） A.酮戊二酸增多 B.NADH增多 C.谷氨酰胺增多 D.乙酰辅酶A增多 E.ATP产生增多,C,氨进入脑内可引起 （ ） A.酮戊二酸增多 B,肝性脑病的常见原因是 （ ）,A.,病毒性暴发性肝炎,B.,门脉性肝硬变,C.,药物性肝炎,D.,伴有肝细胞坏死的中毒,E.,肝癌,B,肝性脑病的常见原因是 （ ） A.病毒性暴发性肝炎,肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合成障碍 B.鸟氨酸循环障碍 C.肠道细菌产生的尿素酶增多 D.肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多 E.氨基丁酸合成障碍,B,肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合,血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ）,A.,影响大脑皮质的兴奋及传导功能,B.,使乙酰胆碱产生过多,C.,干扰脑细胞的能量代谢,D.,使脑干网状结构不能正常活动,E.,使去甲肾上腺素作用减弱,C,血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.影响大脑,肝性脑病常见的诱因是 （ ）,A.,胃肠蠕动增强,B.,上消化道出血,C.,脂肪摄入增多,D.,糖类摄入增多,E.,肠道内细菌活动减弱,B,肝性脑病常见的诱因是 （ ） A.胃肠蠕动增强,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ）,A.,苯乙胺,B.,酪胺,C.,多巴胺,D.,苯乙醇胺,E.,羟苯乙醇胺,C,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺,肝性脑病的假性神经递质是指 （ ）,A.,苯乙胺和酪胺,B.,多巴胺和苯乙醇胺,C.,苯乙胺和苯乙醇胺,D.,酪胺和羟苯乙醇胺,E.,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,E,肝性脑病的假性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺和酪胺,氮质血症，尿素弥散入肠道被分解,缺氧、水电紊乱、酸碱失衡,肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等,使去甲肾上腺素作用减弱,抑制性神经递质谷氨酰胺、 氨基丁酸增多,一期（前驱期）轻微行为改变,三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）,门脉性肝硬变 C.,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨,发病机制氨中毒学说,（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,五、解毒功能障碍（肝性脑病）,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.,使乙酰胆碱产生过多 C.,（三）肝性脑病防治的病理生理基础,肌肉活动加强，腺苷酸分解,关于肝肾综合征的发病机制，下列说法错误的是 （ ） A.,GABA来源于肠道，正常情况下被肝清除,（三）血浆氨基酸失衡学说,PGE2 TXA2,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.,蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）,肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.,氨基丁酸合成障碍,（3）干扰神经细胞膜离子转运,四、凝血与纤溶障碍（出血倾向）,导致肝性脑病的机制：,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,五、解毒功能障碍（肝性脑病）,镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,肝性脑病的常见原因是 （ ） A.,肾交感神经张力增高 B.,导致血氨升高的根本原因鸟氨酸循环障碍,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）,激肽系统激活的产物增多 D.,干扰脑细胞的能量代谢 D.,杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；,甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫,病理学与病理生理学肝功能不全,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,（三）血浆氨基酸失衡学说,皮质结构破坏 B.,糖类摄入增多 E.,（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液,维持机体凝血及免疫功能凝血因子、免疫球蛋白、补体,防止食道下端静脉破裂出血,生理情况下体内氨的来源,内毒素清除减少：肝kupffer细胞功能抑制,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,肝性脑病的常见原因是 （ ） A.,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂,肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。,肾交感神经张力增高 B.,关于肝肾综合征的发病机制，下列说法错误的是 （ ） A.肾交感神经张力增高 B.肾素血管紧张素醛固酮系统激活 C.激肽系统激活的产物增多 D.内皮素增多 E.内毒素血症,C,氮质血症，尿素弥散入肠道被分解（三）血浆氨基酸失衡学说杀虫,