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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,32,章 降血糖药,第32章 降血糖药,糖尿病,慢性高血糖,胰岛素分泌或作用的缺陷,代谢紊乱症候群,三多一少,多尿、多饮、,多食、体重减轻,并发症,疥、痈感染,动脉硬化,糖尿病肾病,神经病变,急性,慢性,酮症酸中毒昏迷,非酮症高渗性,高血糖性昏迷,糖尿病慢性高血糖胰岛素分泌或作用的缺陷代谢紊乱症候群三多一少,糖尿病的分类,I,型糖尿病,：胰岛,细胞被破坏，引起胰岛素绝对缺乏，,又称胰岛素依赖型糖尿病,II,型糖尿病,：胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足引起，,不需依赖胰岛素治疗,其他类型,继发性糖尿病、病因未明性糖尿病,糖尿病的治疗,控制高血糖,防治并发症,饮食治疗,体育锻炼,药物治疗,糖尿病的分类I型糖尿病：胰岛细胞被破坏，引起胰岛素绝对缺乏,第一节 胰岛素,胰岛细胞：胰岛腺泡之间的细胞，包括：,共同维持血糖水平,细胞：分泌胰高血糖素,细胞：分泌胰岛素,细胞：分泌生长抑素,PP,细胞：分泌胰多肽,胰脏：胰腺细胞和胰岛细胞,胰腺细胞：分泌胰液，帮助消化,第一节 胰岛素胰岛细胞：胰岛腺泡之间的细胞，包括：共同维持,胰岛素的结构,C,肽,A,链,B,链,分子量为,5808,的酸性蛋白,胰岛素原,C,肽,胰岛素,蛋白水解酶,胰岛素的结构C肽A链B链分子量为5808的酸性蛋白胰岛素原C,（,1,）、糖代谢,减少血糖的来源：抑制糖原分解和糖异生,血糖,70,100mg/100ml,食物,氧化分解,糖原合成,转变成为脂肪、氨基酸,1,、代谢作用,降低,血糖,增加去路：加速全身组织（脑,除外）对葡萄糖的摄取和利用,胰岛素的作用,促进,抑制,肝糖原,糖异生,（1）、糖代谢减少血糖的来源：抑制糖原分解和糖异生血糖食物氧,（,2,）、脂肪代谢 促进合成，抑制分解，,减少游离脂肪酸和酮体的生成,（,3,）、蛋白质代谢 促进蛋白合成，抑制蛋白分解,（,4,）、促进,K,内流,2,、促生长作用,和胰岛素样生长因子,(IGF,）具有结构的相似性，,具有激活,IGF-1,受体的作用,.,（2）、脂肪代谢 促进合成，抑制分解，（3）、蛋白质代,胰岛素的作用机制,胰岛素,胰岛素受体,靶细胞,（肝、肌肉、脂肪等）,磷酸化,磷酸化,激活,亚基上的,酪氨酸蛋白激酶,使其他活性蛋白磷酸化,生理效应,胰岛素的作用机制胰岛素胰岛素受体靶细胞磷酸化磷酸化激活,胰岛素的剂型,天然胰岛素的,t1/2,为,9,10min,，作用仅维持数小时，临床使用不方便，,开发了中、长效制剂,作用,类别,制剂,注射途径,作用时间（,h,）,开始,高峰,持续,短效,普通胰岛素,静脉,皮下,立即,0.3-0.7,0.5,2-3,2,6-8,中效,低精蛋白锌胰岛素,珠蛋白锌胰岛素,皮下,皮下,2-4,2-4,8-12,6-10,18-24,12-18,长效,精蛋白锌胰岛素,皮下,3-6,16-18,24-36,胰岛素的剂型天然胰岛素的t1/2为910min，作用仅维持,胰岛素的临床应用,1,、治疗糖尿病,适用于胰岛素缺乏的各型糖尿病,用药方案应个体化，应根据每日尿糖总量或,血糖超过正常的标准，逐步调整剂量，至餐前,尿糖,。,在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。,胰岛素的临床应用1、治疗糖尿病 用药方案应个体化，应根据,应根据病情选择胰岛素的剂型,酮症酸中毒、糖尿病昏迷、,糖尿病伴严重感染或大手术,短效胰岛素,幼年糖尿病,先选短效制剂，确定适合剂量后，,换成中效制剂,稳定性糖尿病,先选短效制剂，确定适合剂量后，,换成中效制剂,直接使用中、长效制剂,应根据病情选择胰岛素的剂型酮症酸中毒、糖尿病昏迷、短效胰岛素,2,、纠正细胞内缺钾,GIK,（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）制剂,促进,K,内流，提供能量，防治心肌梗死时的心律失常,2、纠正细胞内缺钾GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）制剂促进K,胰岛素的不良反应,1,、低血糖,胰岛素剂量过大或未及时进食,低血糖,饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、,震颤、低血糖性休克、死亡,老年患者往往缺乏典型症状，迅速昏迷,使患者熟知相关症状，及时补充血糖（口服糖类食品），,严重时静脉注射葡萄糖,胰岛素的不良反应1、低血糖胰岛素剂量过大或未及时进食低血糖饥,2,、过敏反应,3,、注射部位脂肪萎缩,多见于牛胰岛素，由,IgE,介导，如荨麻症、神经血管性水肿等,可用,H1,受体阻断药或糖皮质激素治疗,更换高纯度胰岛素或人胰岛素,2、过敏反应3、注射部位脂肪萎缩多见于牛胰岛素，由IgE介导,4,、胰岛素抵抗,急性耐受,与应激反应和糖皮质激素有关,慢性耐受,体内产生抗胰岛素抗体或靶细胞膜上的,受体数目减少,应激反应,糖皮质激素,促进糖异生、抑制外周组织摄取利用葡萄糖,血糖,4、胰岛素抵抗急性耐受 与应激反应和糖皮质激素有关慢性,第二节 口服降血糖药,胰岛素增敏药,磺酰脲类,双胍类,其他,第二节 口服降血糖药 胰岛素增敏药,一、胰岛素增敏药,噻唑烷二酮的衍生物，如罗格列酮,药理作用,1,、降血糖,增加肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性，,改善胰岛素抵抗,2,、调血脂 降低胰岛素抵抗患者,TG/FFA,，升高,HDL,临床应用,用于其他药物疗效不佳的,II,型，特别是有胰岛素抵抗,的患者。可单用，也可和磺酰脲类或胰岛素合用。,一、胰岛素增敏药噻唑烷二酮的衍生物，如罗格列酮药理作用1、降,二、磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲,第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲,、格列喹酮、格列美脲等,第二代药物的降血糖作用高于第一代数十至上百倍,二、磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格,药理作用,1,、降血糖,与胰岛,细胞上的磺酰脲受体结合，,刺激胰岛,细胞释放胰岛素,（,1,）、促进胰岛素释放,（,2,）、增强胰岛素的作用,抑制胰岛素代谢,增强靶细胞上胰岛素受体的数目和敏感性,（,3,）、抑制胰高血糖素的分泌,药理作用1、降血糖与胰岛细胞上的磺酰脲受体结合，（1）、促,2,、抗利尿作用,氯磺丙脲、格列苯脲,促进抗利尿激素分泌,增强抗利尿激素的作用,抗利尿,3,、影响凝血功能,格列奇特、格列波脲,抗凝血,抑制血小板粘附,刺激纤溶酶原合成,恢复纤溶酶活性,降低微血管对血管活性,胺类的敏感性,预防和减轻,糖尿病微血管,并发症,2、抗利尿作用 氯磺丙脲、格列苯脲促进抗利尿激素分泌,临床应用,1,、糖尿病,胰岛功能尚未丧失，经饮食控制无效的患者,对胰岛素产生耐受性的患者，可刺激胰岛素分泌，,增强胰岛素的作用,2,、尿崩症,氯磺丙脲、格列苯脲,临床应用1、糖尿病胰岛功能尚未丧失，经饮食控制无效的患者对胰,磺酰脲类药物的不良反应,1,、胃肠道反应,恶心、呕吐、胃痛、腹泻等。偶见肝功能损害,2,、低血糖,少见。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖，,老年患者和肾功能不全患者更易发生。,3,、,其他,皮疹、红斑、血小板减少等,磺酰脲类药物的不良反应1、胃肠道反应 2、低血糖,三、双胍类口服降血糖药,二甲双胍、苯乙双胍,药理作用,1,、抗高血糖,对正常人的血糖没有影响,对糖尿病人，不论有无胰岛功能，均有降血糖作用,三、双胍类口服降血糖药二甲双胍、苯乙双胍药理作用1、抗高血糖,促进组织对葡萄糖,的摄取,减少葡萄糖经肠道吸收,减少来源,增加肌肉组织对葡萄糖,的无氧酵解,双胍类药物降血糖机制,减少肝内糖异生,抑制胰高血糖素,的释放,机体乳酸增多，引起乳酸性酸中毒,增加去路,促进组织对葡萄糖减少葡萄糖经肠道吸收减少来源增加肌肉组织对葡,2,、降低血清脂质,降低高血脂病人的低密度脂蛋白、,极低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油,延缓糖尿病血管并发症的发生,2、降低血清脂质降低高血脂病人的低密度脂蛋白、延缓糖尿病血管,双胍类药物的临床应用,轻、中度肥胖或超重的,II,型糖尿病患者,单用双胍类或磺酰脲类药物有一定疗效，但未达良,好控制者，可以合用这两类药,I,型糖尿病人在用胰岛素过程中，如血糖波动较大，,加双胍类有利于稳定病情,糖尿病,双胍类药物的临床应用轻、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者单用,易升高乳酸作用明显，,少数病人出现酮尿或乳酸血症，,死亡率较高,二甲双胍 常用,苯乙双胍 少用,升高乳酸作用较弱，较安全,易升高乳酸作用明显，二甲双胍 常用苯乙双胍 少用升高乳酸,不良反应,胃肠道反应,抑制,VB12,吸收，巨幼红细胞贫血,乳酸酸中毒,肝、肾功能不良，慢性心功能不全、尿酮体阳性者禁用。,不良反应 胃肠道反应 抑制VB12吸收，巨幼红细胞贫血 乳酸,四、其他药物,1,、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖,药理作用,抑制小肠中的各种,葡萄糖苷酶,阻止,1,，,4,糖苷键水解,减慢食物中淀粉、蔗糖分解转化为葡萄糖,降低餐后血糖,降血糖,四、其他药物1、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖药理作用抑制小肠中,临床应用,用于轻、中度的,II,型糖尿病,由于降血糖作用较弱，适用于老年患者,应用磺酰脲类或胰岛素疗效不佳者，合用本类药可,明显降低餐后血糖，减少血糖波动，降低药物用量,临床应用用于轻、中度的II 型糖尿病由于降血糖作用较弱，适用,2,、瑞格列奈,特点作用,通过刺激胰岛分泌胰岛素，降血糖,具有葡萄糖依赖性，适合于降低餐后血糖,主要用于,II,型糖尿病患者,较安全，可引起低血糖,2、瑞格列奈特点作用 通过刺激胰岛分泌胰岛素，降血糖,
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