神经外科实习ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,实习同学教学讲座,First lecture of the education series,四川省人民医院神经外科何永生,实习同学教学讲座First lecture of the,Glasgow,（,GCS,）,评分,评价项目,分数,评价项目,分数,评价项目,分数,睁眼反应（,E,）,运动反应（,M,）,语言反应（,V,）,自动睁眼,4,遵嘱活动,6,回答正确,5,呼唤睁眼,3,刺痛定位,5,回答错误,4,刺痛睁眼,2,刺痛躲避,4,语无伦次,3,不能睁眼,1,刺痛肢曲,3,只能发声,2,刺痛伸肢,2,不能发声,1,不能活动,1,Glasgow（GCS）评分评价项目分数评价项目分数评价项,脑干反射（,BSR,）记分标准,记分,BSR,名称,脑干功能平面,损伤平面,5,面额眼轮匝肌反射,间脑,脑干以上,4,垂直眼前庭反射,间脑,-,中脑,间脑,3,瞳孔对光反射,中脑,中脑以上,2,水平眼前庭反射,桥脑,桥脑以上,1,眼心反射,延髓,延髓以上,0,无,全脑干,脑干反射（BSR）记分标准记分BSR名称脑干功能平面损伤平面,GLCS,评分 即格拉斯哥,-,莱吉昏迷评分,(,Glasgow-Liege Coma Scale,，,GLCS),含,GCS + 5,种脑干反射，后者,0,5,分,6,级记分（参见表,2,），共,20,分（,3,20,分，与伤情成负相关）。旨在补充能反映脑干损伤平面的脑干反射，与,GCS,比较能更准确地反映患者的伤情与病情演变，临床价值更大。,GLCS评分 即格拉斯哥-莱吉昏迷评分(Glasgow-L,神经影像,X,片,：头颅骨折、颅骨包块、内听道、视神经管、颅底畸形、脊柱骨质增生与椎间盘突出间接征象。,CT,扫描,：急性颅脑损伤、急性脑血管意外、颅内占位病变、先天畸形、脑血管疾病、椎间盘脱出症。,MRI,：脑血管疾病、癫痫、脑发育不良与先天性疾病、脊髓脊柱疾病、中枢神经系统变性性疾病、颅内肿瘤、鞍区、内听道内小肿瘤、颅脑损伤的并发症。,CTA,：颅内动脉瘤、,AVM,、富血供病变。,MRA,：颅内动脉瘤、,AVM,、隐性血管畸形、富血供病变。,DSA,：颅内动脉瘤、,AVM,、富血供病变造影与介入治疗。,神经影像X片：头颅骨折、颅骨包块、内听道、视神经管、颅底畸形,损伤类型,分类,诊断,头皮损伤,头皮血肿,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,颅骨损伤,颅骨骨折,线性星形,凹陷性非凹陷性,开放性闭合性,颅底骨折,开放性闭合性,颅内损伤,局限性,脑挫裂伤,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,脑室出血,蛛网膜下腔出血,弥漫性,轻型脑伤,脑干损伤,弥漫性轴索损伤,SAH,、,IVH,、,SDH,颅脑损伤的部位与性质归类,损伤类型分类诊断头皮损伤头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下,伤情轻重分级,轻型（,I,级）,主要指没有颅骨骨折和意识丧失不超过,30,分钟者，俗称脑震荡。有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变，,GCS 13,15,分。,伤情轻重分级,中型（,级）,主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在,6,小时以内，可有轻度神经系统阳性体征，可有轻度生命体征改变，,GCS 9,12,分。,中型（ 级） 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅,重型（,级）,主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在,6,小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，常有明显的神经系统阳性体征，甚至明显的生命体征改变，,GCS,在,3,8,分。许多研究者将,GCS 3,5,分定为特重型。,重型（ 级） 主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干,治疗原则,（一）急诊脑外伤病人接诊处置,ABC,监测生命体征,GCS,评分、伤情分类及脑伤分型迅速全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤。及时进行头颅,CT,检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。,治疗原则（一）急诊脑外伤病人接诊处置 ABC监测生,（二）救治原则,抢救生命（心,-,肺,-,脑复苏），解除脑病，止血，预防感染，复合伤的治疗。,（三）各种类型的急诊手术,头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。,（二）救治原则 抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑病，止血,（四）综合治疗,如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，维持水电解质平衡，全身营养与能量支持治疗。,（五）危重病人抢救及监护,（四）综合治疗 如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血,（六）复合伤及时发现、有效治疗,（七）康复治疗,预防和对症治疗各种外伤后并发症,高压氧,功能锻炼,神经功能和认知能力的恢复训练,精神心理治疗,（六）复合伤及时发现、有效治疗（七）康复治疗,前颅窝骨折,骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血，迟发性眶周广泛淤血（俗称“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下瘀血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板、视神经管，可合并嗅神经、视神经损伤。,前颅窝骨折 骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血，迟发性,中颅窝骨折,颅底骨折发生在中颅窝，如,脑脊液耳漏,：累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，脑脊液经中耳由外耳道流出；,鼻漏,：如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流向鼻咽部；累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏。,颅神经、垂体损伤：,、,或第,、,、,、,V,、,，甚至,垂体损伤,。,颈内动脉,-,海绵窦瘘,中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如脑脊液耳漏：累及颞骨,后颅窝骨折,Battle,征,：骨折线通过颞骨岩部后外侧时，出现乳突部迟发性皮下瘀血。,迟发性枕下部头皮肿胀,：骨折线通过枕骨鳞部和基底部；,咽后壁粘膜下瘀血,：骨折线累及斜坡,后组颅神经（,）损伤,：枕骨大孔或岩骨后部骨折；,脑干损伤,：斜坡、枕骨大孔骨折。骨,中颅窝骨折,：线经颞骨岩部向延伸。,后颅窝骨折 Battle征：骨折线通过颞骨岩部后外侧时,手术治疗合并症,（,1,）脑脊液漏不愈达一个月以上者，抗感染前提下，在查清漏口基础上，开颅手术修补硬脑膜、封闭漏口,（,2,）对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在,12,小时内行视神经管减压术。,手术治疗合并症（1）脑脊液漏不愈达一个月以上者，抗感染前,手术治疗适应证,（,1,）,合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高,，,CT,显示中线结构移位，有脑病可能者，应行急诊开颅去骨片减压或复位修补术。,（,2,）因骨折片,压迫脑重要部位,，引起神经功能障碍，如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。,手术治疗适应证（1）合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导,（,3,）,开放粉碎凹陷性骨折,，需行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。（,4,）在,非功能区、下陷大于,1cm,者,，视为相对适应证，可考虑择期手术。（,5,）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，,高颅压症状加重者,有手术指征，但须待充分准备后择期手术。,（3）开放粉碎凹陷性骨折，需行手术清创、去除全部骨片，修补硬,弥漫性轴索损伤,它是加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。损伤可位于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。病理表现为神经轴索断裂、轴浆溢出。,弥漫性轴索损伤它是加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，,临床表现,（,1,）持续昏迷,受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，因继发性脑水肿而再次昏迷。（,2,）瞳孔变化,如累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失，或同向性凝视。（,3,）生命体征紊乱 包括呼吸节律紊乱、心率和血压的不稳。,临床表现（1）持续昏迷 受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时,（,4,）,锥体束损害症状、体征,四肢肌张力增高、锥体束征阳性、去脑强直。,（,5,）,脑干生理反射消失,包括角膜反射、嚼肌反射、垂直、水平头眼反射等。（,6,）,出现初级原始反射,如：掌頦反射、角膜下颌反射等初级反射。,（4）锥体束损害症状、体征 四肢肌张力增高、锥体束征阳性、,神经影像检查, 头颅,CT,扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶。 头颅,MRI,扫描可精确反映出早期缺血灶、小出血灶和轴索损伤改变。,神经影像检查 头颅CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼,治疗,1,同轻型脑伤,2,早期激素、有效脱水治疗。,3,保持气道通畅，气管切开、辅助呼吸,4,维持呼吸、循环功能、生命体征稳定，监测和维持水电解质平衡；,5,降温、镇静、营养支持等对症治疗,6,昏迷期间加强护理，防止并发症,7,促代谢与神经营养治疗,8,恢复期中西医结合、高压氧、康复治疗与功能锻炼,治疗 1同轻型脑伤2早期激素、有效脱水治疗。3保,脑干损伤,原发性脑干损伤指在头、颈部受到暴力后立即出现的脑干损伤，约占颅脑损伤的,2,5%,，重型颅脑损伤的,10,20%,。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。,脑干损伤原发性脑干损伤指在头、颈部受到暴力后立即出现的脑,单纯原发性脑干损伤较为少见，其颅内压增高表现可能并不明显，而仅有脑干损伤的临床表现。多数患者致伤暴力较重，常合并脑挫裂伤、颅内血肿，严重病人可能合并脑疝，而导致继发性脑干损伤，若处理不及时，预后十分恶劣。,单纯原发性脑干损伤较为少见，其颅内压增高表现可能并不明显，而,临床表现,（,l,）,原发持续昏迷,受伤当时立即出现昏迷，且昏迷程度较深，持续时间较长，意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状，若网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。若在伤后早期出现中间清醒或中间好转期，应警惕颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。,临床表现（l） 原发持续昏迷 受伤当时立即出现昏迷，且,（,2,）,瞳孔和眼球运动变化,双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变；对光反应无常；眼球向外下或内凝视。（,3,）,去大脑强直,（,4,）,病理反射阳性,（,5,）,肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫,（2） 瞳孔和眼球运动变化 双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小,（,6,） 生命体征变化, 呼吸功能紊乱 常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸暂停。 心血管功能紊乱, 体温变化,多数高热，衰竭不升,（,7,） 内脏症状, 消化道出血,是脑干损伤后多见的一种临床表现。 顽固性呃逆,症状持久，难以控制。,（6） 生命体征变化 呼吸功能紊乱 常出现呼吸节律紊乱，,辅助检查,头颅,CT,扫描,在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。,头颅及上颈段,MRI,扫描,有助明确诊断，了解伤灶、明确部位和范围。,脑干诱发电位,波峰潜伏期延长或分化不良。,辅助检查 头颅CT扫描 在伤后数小时内检查，可显示脑干,【,治疗,】,1,一般治疗,同脑挫裂伤。,2,激素脱水治疗,合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和激素等予以控制。,3,手术治疗,对一部分合并有颅内血肿或弥漫性轴索损伤、脑肿胀等合并颅内高压者，应及时诊断，必要时行血肿清除、去骨板减压手术。,【治疗】 1一般治疗 同脑挫裂伤。2激素脱水治疗,4,促代谢和神经营养治疗,其治疗效果尚缺乏足够循证医学证据,5,营养支持治疗,伤后一周，为保持病人营养，应由胃管进食。,6,并发症防治,对昏迷时间较长的病人，应加强护理，防止水电解质紊乱、呼吸道、泌尿道感染、褥疮各种并发症。,7,康复治疗,4促代谢和神经营养治疗 其治疗效果尚缺乏足够循证医学证据,外伤性颅内血肿,外伤性颅内出血达到一定体积产生脑受压或颅内压增高症状称为颅内血肿，是临床上常见继发性脑损伤的主要类型，约占闭合性颅脑损伤的,10%,左右，占重型颅脑损伤的,40%,50%,。颅内血肿形成后，可引起明显的脑受压、脑移位与颅内压增高，严重患者会导致脑疝形成，危及生命。早期及时血肿清除，可改善预后。,外伤性颅内血肿外伤性颅内出血达到一定体积产生脑受压或颅内,血肿分类,按部位分类,（,l,）硬脑膜外血肿（,2,）硬脑膜下血肿（,3,）脑内血肿（,4,）多发性血肿,血肿分类按部位分类 （l）硬脑膜外血肿（2）硬脑膜,血肿分类与,CT,值,急性硬膜下血肿：,0,7,天,高密度：,65,90Hu,亚急性硬膜下血肿：,7,22,天,等密度病变：,20,40Hu,慢性硬膜下血肿：,22,天,等密度病变：,0,20Hu,再出血可为高密度,血肿分类与CT值急性硬膜下血肿：07天,按时间分类,（,l,）急性血肿,伤后,72,小时内症状（,2,）亚急性血肿,伤后,3,天,3,周（,3,）慢性血肿,伤后,3,周以上,按时间分类 （l）急性血肿 伤后72小时内症状（2,临床表现,（,l,）头部外伤史,由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至,1,2,日内。（,2,）意识障碍,意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有以下几种类型：,临床表现（l）头部外伤史 由于硬脑膜外血肿出血来源的特,原发性脑损伤较轻,，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷,-,清醒,-,再昏迷过程。, 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成,原发性脑损伤较重,，加之血肿形成较为迅速，无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。,原发性脑损伤轻微或原发性脑损伤很局限,，不存在原发昏迷，当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。, 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，无中间清醒期，仅,（,3,）头皮血肿或挫伤,（,4,）瞳孔变化,在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，继之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧上睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。（,5,）锥体束征,早期血肿对侧肢体力弱，晚期出现双侧肢体的去大脑强直。（,6,）生命体征紊乱,表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。（,7,）其他 昏迷前有头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿和癫痫等。,（3）头皮血肿或挫伤 （4）瞳孔变化 在血肿形成后的,辅助检查,（,l,）,头颅平片,约,90%,病例伴颅骨骨折,（,2,）,头颅,CT,该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像对骨折的认识更加明了。,典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。,辅助检查（l）头颅平片 约90%病例伴颅骨骨折（2,（,3,）,头颅,MRI,可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其,Tl,、,T2,信号强度与血肿形成的时间有关。,（,4,）病情危重或设备条件限制不能进行,CT,检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，必要时可通过,钻孔探查,明确诊断，并及时行手术治疗，以免延误抢救时机。,（3）头颅MRI 可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其Tl,非手术治疗,（,l,）病人意识无进行性恶化。（,2,）无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。（,3,）无颅内压增高症状和体征。（,4,）大脑凸面血肿量,30 ml,，颅后凹血肿,1Oml,，无明显占位效应（中线结构移位,5mm,）、环池和侧裂池,4mm,。,非手术治疗 （l）病人意识无进行性恶化。（2）无神经,手术治疗适应证,（,l,）有明显颅内压增高症状和体征；（,2,）,CT,扫描提示明显脑受压，中线明显移位；（,3,）血肿量：幕上,30ml,、颞区,2Oml,、幕下,10 ml,；（,4,）病人意识障碍进行性加重或出现脑疝、脑疝前期症状。,手术治疗适应证（l）有明显颅内压增高症状和体征；（2）,手术方法,一般采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，仅少数液化的慢性血肿可采用钻孔引流术。在脑疝晚期等紧急情况下，可先在血肿中心行颅骨钻孔、放血减压，迅速减除脑干受压，争取手术时机，能明显提高抢救成功率，降低致残、死亡率。,手术方法一般采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，仅少数液化的慢,硬脑膜下血肿,硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔；硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其他类型血肿伴发。,急性硬脑膜下血肿,急性硬脑膜下血肿是指伤后,3,日内出现血肿症状的硬脑膜下腔血肿，多发生在脑挫裂伤基础上，源于脑皮质动脉或桥静脉撕裂出血，以对冲性脑伤多见。,硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔；,临床表现,（,l,）临床症状,常较重,，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅,1,2,小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。（,2,）,意识障碍,意识障碍变化多数表现为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深，而中间清醒或好转期较少见。,临床表现（l）临床症状 常较重，并迅速恶化，尤其是特急,（,3,）,颅内压增高症状,常出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。（,4,）,脑疝症状,出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿。一侧瞳孔散大后，很快出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。（,5,）,局灶症状,较多见，系脑挫伤或和血肿压迫所致。,（3）颅内压增高症状 常出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，,神经影像学检查,头颅,X,线平片,约半数病例伴有受力局部颅骨骨折。,头颅,CT,扫描,在脑表面呈新月形或半月形高密度区，尤其是位于受力对冲部位者，有助于诊断。,头颅,MRI,可见新月状异常信号区，其,T,1,、,T,2,信号强度与血肿形成的时间有关。,神经影像学检查头颅X线平片 约半数病例伴有受力局部颅骨骨,治疗原则、手术治疗适应证同硬脑膜外血肿。,手术方法,：急性期血肿常呈血凝块，采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术，合并硬膜下积液或血肿已液化者，也可试行钻孔冲洗引流术。,治疗原则、手术治疗适应证同硬脑膜外血肿。手术方法：急性期,慢性硬脑膜下血肿,慢性硬脑膜下血肿为伤后,3,周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶、颞叶较广泛区域。血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。,慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症,临床表现,（,l,）,病史,病史多不明确（,2,）,慢性颅内压增高症状,常于受伤,2,3,个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊等。（,3,）,精神智力症状,记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常。（,4,）,局灶性症状,临床表现（l）病史 病史多不明确（2）慢性颅内压增高,神经影像检查,头颅,X,平片,可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。,头颅,CT,扫描,颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位，脑室受压。,头颅,MRI,扫描,可见硬膜下新月状异常信号区，其,T,1,、,T,2,信号强度与血肿形成的时间有关。,神经影像检查 头颅X平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和,手术治疗,（,l,）,颅骨钻孔闭式引流术,根据血肿大小、范围采用双孔或单孔钻孔血肿冲洗、闭式引流术，术中摆体位、冲洗时应注意避免颅内积气；术后复查,CT,后，安排拔管时机及必要处理。,手术治疗（l）颅骨钻孔闭式引流术 根据血肿大小、范围采用,（,2,）,骨瓣开颅血肿清除术,闭式引流术未能治愈者血肿内容为大量血凝块血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者。手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。,（2）骨瓣开颅血肿清除术闭式引流术未能治愈者血肿内,脑内血肿,脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，常见的血肿部位有额叶底部、颞极以及凹陷骨折处的深部，有时可与硬脑膜下血肿伴发，老年人好发于脑深部白质内。,脑内血肿脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，常见的血,临床表现,（,l,）,头部外伤史,受伤机制多为对冲伤。（,2,）,意识障碍,意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷，很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明显。（,3,）,颅内压增高症状,一般较明显。（,4,）,局灶体征,与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失语、癫痫等。,临床表现（l）头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。（2）,神经影像检查,头颅,X,线平片,除外颅骨骨折，特别是凹陷性颅骨骨折。,头颅,CT,扫描,在脑挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，伴局部脑受压改变。,头颅,MRI,可见脑内异常信号区，,T,1,、,T,2,信号强度与血肿形成的时间有关。,神经影像检查 头颅X线平片 除外颅骨骨折，特别是凹陷,内科治疗,（,1,）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，及时复查头颅,CT,；（,2,）保持气道通畅，避免低氧血症；（,3,）避免低血压（,4,）降低颅内压（,5,）预防性抗癫痫治疗（,6,）激素、止血、对症治疗（,7,）促代谢与神经康复治疗,内科治疗（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，及,手术指征,（,1,）病情危急，已有脑疝者；,（,2,）幕上血肿,30ml,幕下血肿,10ml,中线移位超过,1.0cm,（,3,）经内科治疗后，颅压仍超过,30mmHg,，病情进行性加重，并出现意识障碍、瞳孔变化,或,局灶性神经系统症状体征，复查头颅,CT,显示血肿增大者。,手术指征 （1）病情危急，已有脑疝者； （2）幕上血肿,手术方法,多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术少数患者也可采用钻孔引流术,手术方法多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术少数患者也可采,开放性颅脑损伤,颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，临床上有发生失血性休克、易招致颅内感染等特点。,开放性颅脑损伤颅脑开放性损伤除头部开放创伤外，常有不同程,临床表现,（,l,）,病史,询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。（,2,）,头部创口检查,应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。（,3,）,意识障碍,取决于脑损伤部位和程度。（,4,）,局灶性症状,依脑损伤部位不同而异。（,5,）,颅内高压症状,临床表现（l）病史 询问受伤时间、致伤物种类及经过何种,非火器性颅脑损伤,（,l,）,及时清创处理，预防感染,应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。,非火器性颅脑损伤（l）及时清创处理，预防感染 应尽早,（,2,）,清创手术,尽可能在伤后,6,8,小时内行清创，目前，在应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至,48,小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以减张修补硬脑膜，修补困难或无条件修补者也可不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后,24,小时内，肌肉注射破伤风抗毒素,1500,U,。,（2）清创手术 尽可能在伤后68 小时内行清创，目前，在,（,3,）,特殊伤的处理,钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的,X,线平片，准确了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺，以及伤及的范围；如果异物近大血管、静脉窦，可进一步行,CT,、,CTA,、脑血管造影等检查明确致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料，分析可能出现的情况，研究取出致伤物方法。并作好合理备血等充分准备后，再行手术。,（3）特殊伤的处理 钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，,（,4,）,静脉窦损伤的处理,首先要做好充分输血准备，如：输血通道的建立、充足血源准备与抢救人员的合理安排。静脉窦损伤手术时，应先在其周边扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，同时，立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌筋膜片覆盖于裂口处，缝合固定，亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。,（4）静脉窦损伤的处理 首先要做好充分输血准备，如：输血通,火器性颅脑损伤,颅脑火器伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。 盲管伤 贯通伤 切线伤：沟槽伤,火器性颅脑损伤颅脑火器伤的处理包括及时合理的现场急救，快,（,l,）,现场急救与转送,。（,2,）,早期清创处理,清创的目的是把创道内污染物，如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织、血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后进行修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损伤健康脑组织，保护脑功能。伤后,24,小时内，过敏试验阴性者，应肌肉注射破伤风抗毒素,1500U,。,（l）现场急救与转送。（2）早期清创处理 清创的目的是把,（,3,）术后处理应定时观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化。观察有无继发性出血、脑脊液漏，必要时行,CT,动态观察。加强抗感染，抗脑水肿，抗休克治疗，术后常规抗癫痫治疗，加强全身支持治疗；昏迷病人保持呼吸道通畅，吸氧并加强全身护理，预防肺炎、褥疮和泌尿系统感染。,（3）术后处理应定时观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的,Thanks for your attention!,Thanks for your attention!,