产科培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科急重症麻醉管理,产科急重症麻醉管理,1,产科麻醉的特点-,风险大,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。因此，美国产科麻醉协会在1999年发表了产科麻醉指南。2008年出台了我国的产科麻醉指南,产科麻醉的特点-风险大在,2,产科麻醉的特点-,急症多,1.不稳定的胎儿状况2.围产期出血3.分娩期急症,产科麻醉的特点-急症多1.不稳定的胎,3,不稳定的胎儿状况,不稳定的胎儿状况,4,概念的理解,a.美国妇产科医师学会（ACOG)提出质疑: 胎儿宫内窘迫不准确。（阳性预测值低） b.推荐“不稳定的胎儿状况”代替。胎儿宫内窘迫 表示胎儿状况更加严重危害，只有少数几种胎 心率属于此类（反复的晚期或变异减速，并且 没有改变，长时间的心动过缓）,概念的理解 a.美国妇产科医师学会（A,5,剖宫产中有10-15%是由于胎儿窘迫，这与人群差异有关，包括病人和产科医生两方面。,剖宫产中有10-15%是由于胎儿窘迫，这与人群,6,原因,产妇血氧含量下降：肺水肿、产妇窒息、肺栓塞、严重 哮喘 、羊水栓塞 脐带血流中断： 脐带脱垂、受压子宫血流不足： 由神经阻滞麻醉造成产妇低血压， 主A- 腔V受压胎儿疾病： 发热、贫血,原因,7,麻醉方式的选择,1.根据多种因素实施个体化：麻醉、产科、胎儿、麻醉医师的判断等2.绝大部分手术，椎管内麻醉比全麻更合适,麻醉方式的选择,8,病例1,患者30岁、68kg，经产妇。入院诊断：G,4,P,1,+2,36周宫内孕活胎、产前子痫、HELLP综合征、胎儿宫内生长受限。患者孕期未做产检，1,+,月前无明显原因出现全身水肿，未处理。1天前出现头痛眼花失眠等症状，当地医院就诊测血压202/135mmHg,予镇静解痉降压处理，效果不显。10h前突然发生抽搐、意识消失，10s后抽搐停止，但意识模糊。紧急转入我院。,病例1 患者30岁、68kg，经产妇。入院诊断：,9,入院血压188/122mmHg、P68次/分、R14次/分。患者昏睡，呼之能应，查体：全身水肿、膝跳反射减弱，估计胎儿1500g.,立即完善各种检查：,血常规wbc13.9,10,9,/l、Hb140g/l、PLT3210,9,(手计39),凝血PT11.4s 、 APTT32.1s 、Fib4.1g/l/,生化：ALT198u/l、AST587u/l、TBIL50.3umol/l、Bun6.05mmol/l、Cr63.2umol/l、Mg,+2,1.58mmol/l,尿常规： 尿蛋白+隐血+,颅脑CT：脑肿胀,产科培训课件,10,入院后处理,硫酸镁解痉、硝酸甘油降压。血压降至160/110mmHg,患者意识逐渐恢复，但仍诉头痛、胸闷。准备手术,入院后处理硫酸镁解痉、硝酸甘油降压。血压降至160/110m,11,1.麻醉前需要关注的问题,2.麻醉方式的选择,1.麻醉前需要关注的问题,12,麻醉过程,咪唑安定0.5mg、丙泊酚40mg、瑞芬100ug、顺阿10mg、吸入5%sevo,插管顺利。3min后取出活婴，2300g,Apgar评分6、9、10，立即给予舒芬30ug、咪唑1.5mg,丙泊酚泵注400mg/h、地米10mg、昂丹4mg、停吸入药。缩宫素20u小壶滴入。,此时患者血压波动大，血压230/132mmHg,P135次/分。加深麻醉，加大硝甘用量。改变不明显。速尿10mg、西地兰0.13mg。,手术约1小时，出血450ml、尿100ml,输入复方氯化钠1000ml、PLT 1U.,麻醉过程 咪唑安定0.5mg、丙泊酚40mg、,13,胎儿娩出后出现高血压的原因？,此时如何处理？,胎儿娩出后出现高血压的原因？,14,术毕逐渐减小麻醉，调整硝甘用量。患者清醒后拔管，观察1小时后送入ICU。此刻血压170/102mmHg,SpO,2,98%。查体颜面部水肿，双下肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音。,术毕逐渐减小麻醉，调整硝甘用量。患者清醒后拔管，观察1小时后,15,妊娠高血压综合征,妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。,妊娠高血,16,分类,分类,血压（,mmHg）,蛋白尿,水肿,症状,体征,轻度妊高征,130150/90100,中度妊高征,150160/100110,有,重度妊高征,160/110,有,先兆子痫,同上,同上,有,头痛、眼花、胸闷,子痫,同上,同上,有,同上,抽搐昏迷,分类分类血压（mmHg）蛋白尿水肿症状体征轻度妊高征130,17,并发症,心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血 、母婴死亡 。,并发症心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、,18,麻醉处理,对重度妊高症时，硬膜外间隙阻滞应列为首选,此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。,在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高15,0,30,0,将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注新福林2ug/kg或麻黄碱1015mg。,麻醉处理 对重度妊高症时，硬膜外间隙阻滞应列为首选,19,麻醉处理,腰硬联合阻滞,对轻中度妊高征病人，用腰硬穿刺针从腰,3-4,间隙穿刺，当穿刺成功穿刺后，注入0.5%罗哌卡因9-15mg（配成等比重液）。经硬膜外穿刺向头端置管3cm，平卧后，控制麻醉平面胸,8,左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2%利多卡因来弥补。手术结束时可经硬膜外导管做术后镇痛。此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉效果，控制腰麻药量，严格调节平面，麻醉时间充裕，有效控制血压，因而对高危产妇有利，对新生儿无不良反应。,麻醉处理腰硬联合阻滞,20,麻醉处理,严重抽搐、昏迷（除外高血压脑病）、血凝异常、需迅速娩出胎儿时，可考虑选用全麻。术前可采取左侧倾斜位，产妇按饱胃处理，充分吸氧去氮，选用快速诱导压迫环状软骨气管插管。丙泊酚1-2mg/Kg，瑞芬2ug/kg、司可林2mg/Kg静脉注射。胎儿娩出后，加用舒芬、万可松、咪唑安定，低流量七氟醚维持。待产妇清醒后拔管，可防止呕吐误吸。,麻醉处理 严重抽搐、昏迷（除外高血压脑病）、血凝异常、,21,病例2,患者24岁、80kg、经产妇。因停经38,+3,周、发现胎盘低置5,+,月，阴道流血半天入院。诊断：1.G,3,P,1,+1,38,+4,周宫内孕2.中央型前置胎盘3.瘢痕子宫发作4.羊水过多5.横位。拟急诊手术。,2009年行剖宫产，无特殊。术前检查无特殊，联系血库备RBC600ml、FFP400ml。,病例2 患者24岁、80kg、经产妇。因停经,22,手术麻醉过程,入室血压124/68mmHg、P88次/分、SpO,2,99%。采用腰硬联合麻醉，给予0.5%ROPi 2.5ml。平面T5,10min后手术开始。术中发现胎盘前壁。遂打洞取胎。胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u，欣母沛250ug，静滴缩宫素20u。5min后产妇突然烦躁抽搐、呼之不应。SpO,2,34%、BP68/14mmHg、心率不详。,立即气管插管、正压过度通气。台上医生同时行胸外心脏按压。 同时静推肾上腺素1mg、罂粟碱30mg、氨茶碱250mg、氢化可的松200mg，继之静滴多巴胺20mg、地米20mg、NaHCO,3,125ml。胸外按压13min后患者心率恢复、148次/分、BP85/40mmHg。,手术麻醉过程入室血压124/68mmHg、P88次/分、Sp,23,手术麻醉过程,20min后自主呼吸恢复，BP130/80mmHg、P110次/分、SpO,2,99%。给予咪唑2mg、丙泊酚40mg、芬太尼0.1mg、万可松2mg、七氟醚1-2%。,此时听诊双肺布满湿啰音，给速尿20mg，追加氢可200mg、罂粟碱30mg。,急查血气：PH7.15、PaCO,2,5.9Kpa、PaO,2,38.2Kpa、BE-12.9。再次给予NaHCO,3,250ml、速尿40mg、西地兰0.2mg、多巴胺3ug/kg.min。甘露醇250ml快速静滴，头部戴冰帽。,手术麻醉过程20min后自主呼吸恢复，BP130/80mmH,24,手术麻醉过程,凝血结果：PT22.9s、APTT174.1s、FIB0.5g/l、D-二聚体38170ug/l(正常值63.8-246.4）。,血常规：PLT89,10,9,/l、HB84g/l.,口腔有少量咖啡色液体流出，给予奥美拉唑80mg。纤维蛋白原7g、凝血酶原复合物1000u、凝血酶2u、氨甲环酸1g,输RBC、FFP等。,行CVP及桡A监测。与家属交流后行子宫切除术。,2h后复查血气PH7.31、,PaCO,2,7.1Kpa、PaO,2,35.1Kpa、BE-0.3。凝血：PT39s、APTT152.9s、FIB0.35g/l,继续输RBC、FFP。,手术麻醉过程凝血结果：PT22.9s、APTT174.1s、,25,手术麻醉过程,术中间断给予芬太尼、万可松、力月西，BP130-80/50-35mmHg、P120-140次/分、CVP6-8cmH,2,O、SpO,2,99%，多巴胺及酚妥拉明1-3ug/kg.min。共输RBC1700ml、血浆800ml。手术结束1小时后患者呼之能应，意识恢复。再次给咪唑2mg、芬太尼0.05mg带管观察。BP及P稳定。凝血：PT13.3s、APTT34.3s、FIB1.5g/l。,术后在手术间内观察。患者血压逐渐下降、心率上升。遂停止泵入降压药，升压药维持。期间Hb持续下降，腹部B超示肝肾间隙液性暗区增大，考虑有活动性出血。5小时后再次手术。,手术麻醉过程术中间断给予芬太尼、万可松、力月西，BP130-,26,手术麻醉过程,给予芬太尼0.2mg、咪唑2mg、万可松2mg、丙泊酚50mg加深麻醉。术中探查发现左侧卵巢处有活动性出血。术中泵注多巴胺 酚妥拉明维持血压。BP100-80/60-40mmHg、P100-120次/分，继续输RBC及血浆。,手术2小时后结束，停止麻醉药物。患者BP130/80mmHg,P105次/分，带管送ICU。,术后11天，痊愈出院。,手术麻醉过程给予芬太尼0.2mg、咪唑2mg、万可松2mg、,27,讨论,1.是否是羊水栓塞？,评判标准,2.羊水栓塞的处理,3.DIC的处理,讨论1.是否是羊水栓塞？,28,中央型前置胎盘,【,定义,】,胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕,28,周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口， 位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,前置胎盘（,placenta previa,）是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。,中央型前置胎盘,29,中央型前置胎盘,据国内文献报道前置胎盘的发生率为,0.24%,1.57%,，国外资料为,0.3%,0.9%,。国内外统计结果均存在显著差异，反映对各种类型前置胎盘缺乏精确的定义及鉴定。,中央型前置胎盘,30,麻醉管理,麻醉方式：根据紧急程度和产妇的血流动力学选择强调一下：保证足够的静脉通道。静脉置管流量与其半径的四次方成正比、与长度成反比。因此一个或一个以上短的16G留置针比中心静脉更具优势我科是常规一个外周16G、中心静脉16或18G。有植入或危重者是外周2个通道，中心一个通道。,麻醉管理麻醉方式：根据紧急程度和产妇,31,32,33,34,胎盘早剥,胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠,20,周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。,胎盘早剥,35,国内报道的发生率为,0.46,2.1%,。国外平均发生率为,0.5%,，胎盘早期剥离系死产的首要原因，占,15%,。发生率的悬殊可能与各院收治的妊娠期高血压疾病孕妇多少有关；与各院的诊断标准不同有关。,产科培训课件,36,胎盘早期剥离危及母婴生命， 母婴安全取决于处理是否及时与恰当。,1,纠正休克 出血过多，入院时情况危重、已处于休克状态的患者，应立即予以面罩吸氧、输血。,2,及时终止妊娠 。,。,胎盘早期剥离危及母婴生命， 母婴安全取决于,37,麻醉关注点,出凝血是否异常？,持续的出血导致消耗性凝血功能异常,PLT减少、低纤维蛋白原、凝血因子,、缺乏，严重者DIC,麻醉关注点,38,病例3,患者25岁，因“G,1,P,0,38,6,周孕、先心病、胎儿宫内生长受限”入院。患者一般情况可，外院心超示“先心病、ASD（继发孔）、房水平左向右分流为主，Mi（轻）、Ti（轻）、PS（中）、PH（中）”，,入院辅查：肝肾功正常、Glu2.86mmol/l、Hct35.7%、PLT正常、FIB5.4g/l。ECG示窦性心律，电轴右偏。本院心超：EF47.5%，可疑PDA未闭，大血管水平右向左连续分流。,病例3患者25岁，因“G1P0386 周孕、先心病、胎儿宫,39,手术麻醉过程,21:00 患者出现规律宫缩，产科考虑合并先心病，阴道试产可能加重心脏负担，应及时终止妊娠。,22:25患者入室，测上肢血压129/84mmHg、下肢血压168/80mmHg。局麻下右颈内静脉、左桡动脉穿刺置管。有创A波动于160-170/85-90mmHg、CVP12cmH,2,O。采用L,1-2,硬膜外麻醉，置管顺利，麻醉平面达T6。患者未诉不适，血压持续偏高。予硝甘0.5ug/kg.min泵注。,23:10开始手术，4min后剖出一活婴。双下肢上止血带，上腹部放置沙袋，减少回心血量，予速尿10mg。双下肢缓慢放压。患者血压控制在140-160/80-90mmHg、CVP10-11cmH,2,O。,23:45手术顺利结束，送入ICU。,手术麻醉过程21:00 患者出现规律宫缩，产科考虑合并先心病,40,讨论,1.麻醉方式的选择,硬膜外、腰硬联合、全麻,2.缩宫素的使用,3.关注是否有房颤,预防血栓脱落，控制心率。,4.有无心衰,如何预防,讨论1.麻醉方式的选择,41,急性心衰,妊娠合并心脏病在妊娠期极易诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的主要原因之一。,妊娠合并心衰多发生于妊娠晚期，约,34-37,周。,急性心衰 妊娠合并心脏病在妊娠期极易诱发心力衰竭，,42,妊娠期心脏病的分类,1,、孕前已有心脏疾病发生心衰：,二尖瓣狭窄（Ms）,主动脉瓣狭窄（As）,妊娠期心脏病的分类,43,先天性心脏病,房间隔缺损,室间隔缺损,法乐氏紫绀综合征，孕期会出现严重血液动力学改变，病情恶化,肺动脉高血压自右至左分流综合征，艾生曼氏综合征（,Eisenmengers syndeome,）,先天性心脏病,44,肺动脉狭窄,原发性肺动脉高压（,PPH,）及严重主动脉狭窄,主动脉缩窄,马凡氏综合征,肥厚性心肌病（,HC,）,肺动脉狭窄,45,2,、发生于妊娠期的心力衰竭,发病原因可能是多种因素共同作用的结果，与年龄偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高征、慢性高血压、营养不良、遗传性病、贫血酗酒、免疫因素失调及内分泌紊乱等因素有关,2、发生于妊娠期的心力衰竭,46,妊娠期高血压疾病并发心脏病,妊娠期高血压疾病并发心脏病所致的心衰是产科所特有的心脏病，主要是发病原因由于,全身小动脉痉挛使冠状动脉受影响，心肌供血不足；,总外周血管阻力增加及左心负荷过重；,妊娠期高血压疾病并发心脏病,47,贫血、低蛋白血症所致的血浆渗透降低，更易诱发肺水肿和心力衰竭；,肾素,血管紧张素,醛固酮系统平衡失调致体内说钠储留，加重心脏负荷；,近年来妊高征普遍采用扩容治疗，若使用不当可因来医源性的急性左心衰、肺水肿。,贫血、低蛋白血症所致的血浆渗透降低，更易诱发肺水,48,1,、左心衰竭,常见于妊娠合并高血压，贫血，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，主动脉狭窄，妊高征，多胎妊娠，羊水过多，巨大儿等。,1、左心衰竭,49,乏力、呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿、咳嗽、咯血,左心室增大为主、多为窦性心动过速、P2亢进,产科培训课件,50,2,、右心衰竭,常继发于左心衰竭和妊娠合并肺心病，先天性心脏病，低蛋白血症,主要表现为体循环淤血,2、右心衰竭,51,心衰的治疗原则,充血性心衰的治疗主要为以下三方面措施,(1),改善泵血功能：其目的在于使衰竭心脏的收缩力恢复正常。用于这方面的药物有洋地黄类强心甙和其他正性肌力药物。,(2),减轻心脏工作负荷：其目的在于使心脏作功时消耗的能量减少。血管扩张剂、钙通道阻滞剂等。,(3),消除过度的水钠滞留：是为了控制细胞外容量的增加，主要措施为利尿剂的应用,心衰的治疗原则充血性心衰的治疗主要为以下三方面措施,52,原则上是急性或慢性心衰控制后，视病情决定分娩方式。避免在心衰时分娩。不少作者报告在持续性硬外麻醉时进行剖宫产，血液动力学改变甚小。在心衰控制后，短期内未能分娩者，可考虑剖宫产。剖宫产的血液动力学负荷甚至小于阴道分娩。术前后需注意控制输液量在,1000ml,以内。,原则上是急性或慢性心衰控制后，视病情决定分娩,53,应根据理想的血液动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血液动力学的影响进行全面权衡,应根据理想的血液动力学指标，以及不同麻醉药物,54,心衰的治疗原则,心衰的治疗原则,55,产科急症麻醉方案,1.首选腰硬联合麻醉 绝大部分手术比全麻更合适2. 全身麻醉 优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好 的气道控制 严重问题：气管插管失败和返流误吸、新生儿抑制、子宫收缩的影响,产科急症,56,紧急剖宫产：（本科流程）1.麻醉（手术室）值班手机24小时开通；2.需紧急手术的科室医生决定手术后尽快通知麻醉手术室；3.麻醉科（产房）随时（24小时）备有一套急救和全麻药；麻醉机、吸引器、插管用具随时处于待用状态；备有喉罩、双腔喉罩、鼻咽通气道，小号导管；可视喉镜、探条；4.接到紧急手术通知后与护理沟通，实业街请求护理人员支持巡回-监护室-产房-值班长；中心根据需要通知住院总,；,紧急剖宫产：（本科流程）1.麻醉（手术室）值班手机24小,57,5.病人进入后简要询问病史，药物过敏史，气道评估6.决定麻醉方式，告知主要风险，签麻醉知情同意书；7.面罩预氧；8.在护理或麻醉助手协助下快速顺序诱导，（助手推药，按压环状软骨），必要时轻柔面罩通气。尽快插管、开刀娩出胎儿；9.如果估计可能出现面罩通气困难并插管困难者，可选择局麻。,5.病人进入后简要询问病史，药物过敏史，气道评估6.决定,58,全麻方案,1.高流量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/l)2.在消毒铺巾好后，丙泊酚2mg/kg、瑞芬2ug/kg、司可林1.5mg/kg行快速诱导。在低血压时使用KTM1-1.5mg/kg代替丙泊酚 3.确认插管成功后使用sevo 1MAC(1.6-2%)维持，肌松可追加维库或顺阿0.15mg/kg 4.胎儿娩出后减小sevo流量或停用，改为丙泊酚、瑞芬维持，加用咪唑和舒芬等,59,产科急症麻醉面临的几个问题,产科急症麻醉面临的几个问题,60,急诊剖宫产全麻应慎用！,急诊剖宫产全麻应慎用！,61,急诊剖宫产并不意味着必须采用全麻 对围手术期死亡的机密调查显示，只有10%的死亡病例是进行了术前的麻醉评估，进入手术室或产房麻醉师必须明确孕妇是否有困难气道的可能，对口咽部进行检查及时发现。,急诊剖宫产并不意味着必须采用全麻 对围手术期死,62,在美国和英国麻醉意外占到孕产妇死亡的2.4% ，排到第六位，近年来麻醉引起的孕产妇死亡减少了一半，主要是由于增加了区域性麻醉的使用，这一麻醉方式引起的死亡降低了80%，但使用全麻主要是由于气道问题造成的死亡却并未降低。,在美国和英国麻醉意外占到孕产妇死亡的2.4%,63,保胃的处理,保胃的处理,64,麻醉下返流的发生率为4%26.3%，其中有70%出现误吸，主要原因如下：（1）产妇胃肠道的张力降低，喷门括约肌松弛，胃肠蠕动减弱，子宫上移使胃排空时间明显延长。（2）大多为急症，产妇进入手术室时常有“饱胃”情况。（3）胃内压升高：在妊娠中，子宫从盆腔向腹腔生长可使平均胃内压从7cmH,2,O升至17cmH,2,O。（4）平卧位神经反射：麻醉和手术中发生的不良神经反射，尤其是患者同时伴有缺氧时，患者很容易产生呕吐反射。（5）麻醉中使用镇静药物或镇痛药物或静脉麻醉药导致患者意识低下和上呼吸道反射抑制,麻醉下返流的发生率为4%26.3%，其中有70%出现误吸,65, 应尽量禁饮尤其是禁食4h以上。, 给予甲氧氯普胺或吗丁啉促使胃排空，并增加喷门,括约肌的张力。, 口服或静脉注射雷尼替丁或西米替丁以降低胃液,酸度。, 完善硬膜外间隙阻滞的效果，以减少内脏神经的反射 维护血流动力学的稳定和充分供氧，避免缺氧。, 静脉注射氟哌利多预防呕吐。,全身麻醉时首选异丙酚，以减少呕吐反应。, 应尽量禁饮尤其是禁食4h以上。,66,困难气道,困难气道,67,气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管困难发生率是非妊娠病人的8倍；,据报道，绝大部分全麻引起的孕产妇死亡是由于插管失败，比如特别肥胖的孕妇，总体来讲孕产妇插管失败的比例为1/250，,气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病,68,气道评估,1.头颈部活动度。,2.开口度 。,3.气道分级：按舌根不成比例增大时影响窥视声门的程度进行Mallampat分级评定,气道评估,69,其评定方法：是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。I级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；II级咽峡弓和软腭可见，但悬雍垂被舌根掩盖 。III级仅可见软腭。有III级的病人提示插管困难,其评定方法：是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口,70,产科培训课件,71,产科培训课件,72,产科培训课件,73,出凝血及PLT异常,权衡利弊,出凝血及PLT异常 权衡利弊,74,产科大出血应制定大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP),产科大出血应制定大量输血方案（Massive Tran,75,MTP,大量输血(Massive Transfusion,MT)MTP强调的是一个有预见性的方案，是一种应急机制,MTP大量输血(Massive Transfusion,M,76,启动MTP时机,1.急性失血3000ml，致命的失血没有得到控制,2.输入RBC5u，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,3.预计总需求RBC10u（如Hb,4g/dl），直接从第二批次开始,启动MTP时机1.急性失血3000ml，致命的失血没有得到,77,目标,MAP,65mmHg,尿量 0.5ml/kg.h,SvO,2,65%.Hb7-9g/dl,plt5010,9,/l,Fib200mg/dl,血气电解质稳定,目标,78,谢谢您的聍听,产科培训课件,79,1,、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。,2,、时间是最公平的，活一天就拥有,24,小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。,3,、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。,4,、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！,5,、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。,6,、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！,7,、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！,8,、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。,9,、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。,10,、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。,11,、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。,12,、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。,13,、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。,14,、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过,.,但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。,15,、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。,16,、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。,17,、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。,18,、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。,19,、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。,20,、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。,1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚,80,