产后出血的识别与处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血的识别与处理,召陵区人民医院产科 杨培红,产后出血的识别与处理召陵区人民医院产科 杨培红,WHO,报道：,每年全球孕产妇死亡,529,，,000,（即每分钟死亡,1,例），其中,99%,发生在发展中国家,!,在可避免的死亡中产科出血占,50%,55%,卫生部要求到,2020,年孕产妇死亡率降至,20,10,万。,重庆市孕产妇死亡率,21.61/10,万（,2011,）,15.03/10,万（,2012,）,WHO 报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每,产后出血的识别与处理课件,定义,产后出血（,postpartum,hemorrage, PPH,）,指胎儿娩出后,24,小时内失血量超过,500ml,，剖宫产时超过,1000ml,。,多数估计的出血量为实际出血的,50,%,分娩时孕妇的年轻,应激状态,下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化,定义产后出血（postpartum hemorrage,重视产后出血的识别,1.,高危因素的识别,2.,出血量的准确估计,3.,加强第四产程的观察和处理,重视产后出血的识别1.高危因素的识别,常见高危因素,1.,子宫收缩乏力,全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病,产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高,子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变,药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂,2.,胎盘因素：,宫腔操作、感染,3.,软产道损伤：,手术助产、巨大儿、急产、感染,4.,凝血功能障碍：,病史（注意继发于出血后）,常见高危因素1. 子宫收缩乏力,产后出血量评估,1 .,称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血量评估1 .称重法：,2.,面积法,:,双层单,:,16cm x 17cm /10ml,单层单,:,17cm x 18cm /10ml,四层纱布垫,:,11cm x 12cm /10ml,10cm x 10cm /10ml,15cm x 15cm /15ml,事先测算！,2. 面积法:,3 .,血红蛋白、红细胞压积测定,HCT,30%,以下 或,Hb,50-70g/L,出血 估计,1000ml,下降,10g,约失血,400ml-500ml,3 . 血红蛋白、红细胞压积测定,4.,休克指数,:,脉搏,/,收缩压（,mmHg),SI=0.5,无休克,SI=0.5-1.0 20%,（,500-750ml),SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ),SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ),SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量,20 % 2000ml,4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) 轻度失血 失,5.,中心静脉压（,CVP,）的监测,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,5. 中心静脉压（CVP）的监测,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）,可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%,加强第四产程的观察记录,1,生命体征的观察：,血压、脉搏,-,休克指数！,2,膀胱和尿量的观察：,尿潴留？容量不足？,3,子宫高度监测：,宫腔积血？,4,阴道出血：,2-1-1,（,200-100-100ml),加强第四产程的观察记录1 生命体征的观察：,如果产后出血超过,2:1:1,即接产时 ,200ml,，,产后,2,小时内 ,100ml,，,产后,2,小时,-24,小时,100ml,积极寻找出血原因！,如果产后出血超过2:1:1,15,产后,2,小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,15,分,30,分,1,小时,2,小时,15产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量,休克的早期识别（除脉率外）,1.,正常脉压差在,30-40mmHg,当出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压 ,80mmHg,或既往血压高时，收缩压降低,20-30mmHg,休克的早期识别（除脉率外） 脉压差 20mmHg,2,伴随的其它症状和体症：, 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；, 皮肤湿冷；, 呼吸急促（,30,次,/,分）；, 焦虑、意识模糊或昏迷；, 尿量少：,30%,（,1500ml),2 伴随的其它症状和体症：,18,产后出血致休克的程度,代偿,轻度,中度,重度,失血量,ml,%,500,1000,10,15%,1000,1500,15,25%,1500,2000,25,35%,2000,3000,35,45%,收缩压,变化,无,轻度下降,80-100mmHg,明显下降,70-80mmHg,极度下降,50-70mmHg,临床表现,心悸、,头晕、,心率加速,乏力、,出冷汗、,心率加速,无力、,少尿,晕厥、,无尿、,呼吸困难,18产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml 500,1.,抗休克,2.,迅速寻找出血原因，对因处理,正确处理产后出血,1. 抗休克正确处理产后出血,孕产妇出血的应急措施,一旦发现,气道及给氧,至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）,保留导尿观察尿量,实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血,呼叫抢救小组,孕产妇出血的应急措施 一旦发现气道及给氧,1,抗休克,积极补充血容量,1 抗休克,补充血容量,原则上应该用全血,-,补充血容量，,至少补充总失血量的,1/2-2/3,尽量维持收缩压在,80-90mmHg,以上、,尿量在,30ml/,小时以上,补充血容量原则上应该用全血-补充血容量，,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！,积极补充血液成分！，,保证组织细胞的正常功能,在产后出血患者注意补充凝血因子，,以防,DIC,的发生,补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋,1000ml,液体输入在体内的分布情况（,ml,）,细胞内 细胞间 血管内,5%,葡萄糖,600 255 85,盐水、平衡液,-100 875 225,血浆,500 500,血,0 0 1000,1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初,15-20,min,输入1000,ml,，,第一小时至少,2,L,。,半小时后评价,:,休克症状改善,继续,1,L,/6-8h,滴注；,休克症状无改善，,输血。,胶体溶液 输晶体溶液1,-,2,L,胶体溶液,0.5-1,L,。,血液,原则上,Hb,50-70g/L,、,HCT24%,时输血。,HCT,达到30%时效果较好,。,补充血容量输液速度晶体溶液,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.5,3000ml,补充,80%,的血,补充血容量的溶液比例,失血量 晶体 胶体,全血,500,ml,提升,血液指标值,HCT3,-,4%,RBC,250ml,血浆,250,ml,纤维蛋白原,150,mg,血小板,50,ml,全血500ml提升血液指标值HCT3-4%,输血注意事项,3u,库血,+1u,新鲜血；,4-5u,库血,+1u,新鲜冰冻血浆，,800ml,血,+10%,葡萄酸钙,10ml,+,地塞米松,10mg,。,无新鲜血时：,库血,+,凝血酶原复合物,400-800u,（,400u/,瓶）,+,纤维蛋白原,3-6g iv,。,浓缩红细胞血浆全血,输血注意事项3u库血+1u新鲜血；,2,积极寻找出血原因,针对病因,有效止血！,2 积极寻找出血原因,31,胎儿娩出后出血,胎盘因素？,立即取出胎盘，,查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1,病史,2,体征,3,宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1,病史,2,凝血状况,始终警惕：血压与出血量,不成比例的休克,羊水栓塞？腹腔内出血？,31 胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力出血,加强宫缩 按摩,宫缩乏力出血加强宫缩 按摩,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药物止血,:,（,1,）缩宫素,: 60U,过量,催产素受体饱和,抗利尿作用,促宫缩作用没有相应增加,催产素,10U im,（,3-5,起效），经腹子宫底注！,持续,30-60,分钟,催产素,20u-40u +,平衡液,500-1000ml iv,40-60,滴,/ min,，立即起效，,15-60,渐加强；滴完后,20,，渐减效。,半衰期,1-6,分钟 。,宫缩乏力出血加强宫缩2 药物止血:,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药物止血,:,（,2),麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体,0.2mg /,次,2-5,小时重复,iv,慢推 或,im,最多 ,2,次,10,秒起作用，维持,4,小时,妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩2 药物止血:,产后出血的识别与处理课件,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药物止血,:,（,3,）前列腺素制剂：,卡孕栓,(PGF,2,),0.5-1mg,肛门用药,米索前列醇,(PGE,1,),200-600,g,口服、阴道、肛门用药,副反应 短暂发抖和发热,米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同,欣母沛 （,PGF,2,）,卡前列素氨丁三醇,250,g Im,15,90,分钟重复注射，总量,2mg(8,支）,主要禁忌症是哮喘,!,宫缩乏力出血加强宫缩2 药物止血:,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,药物止血,（,4,）其他药物：配合宫缩剂,钙剂：宫口开全后,5%,葡萄糖,100,l+10%,葡萄糖酸钙,10,l,25,分钟内滴完 ！,止血三联 静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,3,乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,宫缩乏力出血加强宫缩2 药物止血,胎盘因素,病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘残留,胎盘嵌顿,胎盘胎膜残留,胎盘植入,处理,手取胎盘,宫缩剂,乙醚麻醉下取出,徒手搔刮或清宫,手术切子宫或保守,胎盘因素 病因处理乙醚麻醉下取出,39,人工剥离胎盘,39人工剥离胎盘,胎盘因素,手取胎盘之前,脐静脉推注,催产素,10u+,生理盐水,10-20ml iv,MTX,保守治疗（针对胎盘植入）：,MTX 20mg +,生理盐水,100ml,iv ggt QD x 5,日,胎盘因素手取胎盘之前,产道损伤,1.,宫腔探查,2.,宫颈检查,3.,阴道穹隆,检查,4.,会阴血肿,警惕会阴,III,度裂伤,产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆 4.会阴,凝血功能监测,休克伴有,血小板计数,10010,9,g/L,纤维蛋白原,15s,）,及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,即可诊断为弥漫性血管内凝血（,DIC,）,凝血功能监测 休克伴有,凝血功能障碍,1,补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、,凝血酶原复合物，冰冻干血浆,2,止血药物： 静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,三联,凝血功能障碍 1 补充凝血因子 血小板、纤维,凝血功能障碍,3.,针对产科并发症治疗,胎盘早剥尽快终止妊娠；,产后出血继发凝血障碍,补血、补充凝血因子,羊水栓塞：,产后迟缓性出血,休克与出血量不符合,抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,凝血功能障碍 3.针对产科并发症治疗,手术止血治疗,Abdrabbo,等提出,五步盆腔血管止血法,逐步选用,子宫出血停止。,（,1,）单侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,2,）双侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,3,）子宫动脉下行支结扎；,（,4,）单侧卵巢动脉结扎；,（,5,）双侧卵巢动脉结扎。,手术止血治疗 Abdrabbo等提出,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉,吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支123,47,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下,1,3cm,下推膀胱子宫返折腹膜，,大圆针可吸收线,前,后距子宫侧缘,2,3cm,穿过子宫肌层，,后,前穿过子宫侧缘,动静脉外侧,阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,47子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下13cm1-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体,49,血管结扎止血,49血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作,脱脂纱布,2,米长、,5-6cm,宽、,4,层厚的纱条，,一般宫腔填塞,2-4,根。,用时，在手术台上每根纱条之间,用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞 纱条的制作,宫腔填塞,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染,静脉缩宫素维持,5%,葡萄糖液,500ml,+,缩宫素,10,个单位,术后的处理用广谱抗生素预防感染,宫腔纱条取出方法,一般,24,小时内取出，出血多，提前取。,取前：,缩宫素,20-30,单位,+,葡萄糖液,500ml iv,20-30,分钟后开始取，,取出后,-,观察,15,分钟,出血不多,缩宫素,iv,出血多,加强宫缩,（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、,输血等处理,),，,仍出血多,手术行子宫切除。,宫腔纱条取出方法 一般24小时内取出，出,局部缝合出血部位,用,“,0”,号肠线或薇乔线,8,字缝合,。,可以局部,全肌层贯穿缝扎止血，,尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用,或者,环绕子宫下段一周行间断,U,字缝合止血,注意勿损伤膀胱和直肠,。,局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。,水 囊替代纱布填塞,注入,250-500ml,生理盐水,阴道内再填塞纱布,固定塑料管，,24-48h,后取出。,水 囊替代纱布填塞 注入250-500ml生理盐水,56,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch,缝合方法,563cm4cm子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法,57,57,58,动脉栓塞,成功率,85-90%,栓塞前,栓塞后,58动脉栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后,介入治疗,适应证：,（,1,）保守治疗无效的各种难治性的产后出血,（,2,）产后出血,1000ml,，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；,（,3,）晚期产后出血一次达,500ml,，积极保守治疗仍有出血倾向者。,禁忌证：,（,1,）合并有其他脏器出血的患者；,（,2,）生命体征极不稳定，不宜搬动病人,。,介入治疗 适应证：,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，,剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等,各种保守无效,出血速度,快,，,胎儿娩出后,出血量,1500ml/ 1h,内,出血,凝血功能障碍,或多器官功能障碍,羊水栓塞！胎盘因素！,难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术,在保守治疗无效的危急情况下，,果断行子宫切除术。,仍是不可缺少的,挽救生命的治疗措施之一,。,时机：结合血源、出血,2000ml,左右,子宫虽可贵， 生命价更高！,我国孕产妇死亡原因的首位,处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。,子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。,分娩后,2,小时是高发时段，应密切监护。,我国孕产妇死亡原因的首位,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,68,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,72,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,74,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,89,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,1.,注意力持续时间短,2.,遗忘速度快,3.,目的性强,4.,自我意识强,成人学习的特点：,如何上好一堂培训课,成人学习的特点：如何上好一堂培训课,自愿参加,非自愿参加,合作、主动学习、意识强,不合作、被动学习、意识弱,注意：非自愿者可能是麻烦的制造者,课堂的表现,了解学员,自愿参加 非自愿参加合作、主动学习、意识强不合,非自愿参加,不合作、被动学习、意识弱,注意：非自愿者可能是麻烦的制造者,对于非自愿参加学员，培训师应该增加授课的趣味性，多让他们发表自己的见解，增强与他们的沟通。,了解学员,非自愿参加不合作、被动学习、意识弱注意：非自愿者可能,双方熟识,采取提高注意力的多种形式,双方陌生,采取破冰游戏、搭建沟通氛围,熟悉程度,了解学员,双方熟识双方陌生熟悉程度了解学员,培训前的准备,课程设计,场地布置,物料准备,设备检查,自我准备,培训前的准备课程设计,培训前,-,课程设计,把要说的写下来：,资料搜集,动笔写作,演示文稿,最后修改,培训前-课程设计把要说的写下来：资料搜集动笔写作演示文稿,资料搜集：,互联网,研讨会、演讲,图书馆,企业内部资料,同事、亲友,报纸、杂志,音像制品,培训前-课程设计,资料搜集：互联网研讨会、演讲图书馆企业内部资料同事、亲友报纸,动笔写作：,发散性思维法,撰写提纲,制定时间表,培训前-课程设计,动笔写作：发散性思维法撰写提纲制定时间表培训前-课程设计,发散性思维法：,所谓发散性思维法，,就是从同一来源的材料中探求不同答案，从不同的方面寻求答案的思维过程。他能让人通过联想，拓展思路，从不同的角度寻求解决问题的各种可能途径。,答案一,问题,答案二,答案,培训前-课程设计,发散性思维法：所谓发散性思维法，就是从同一来源的材料中探,撰写提纲,列提纲的好处：,为授课提供清晰的思路,为资料的取舍提供依据,时间分配的依据,选择培训方法、辅助工具的依据,培训前-课程设计,撰写提纲列提纲的好处：为授课提供清晰的思路为资料的取舍提供,撰写提纲,如何撰写提纲：,方法一：利用发散性思维,服务培训,个人层面,团队层面,企业层面,标准,理念,培训前-课程设计,撰写提纲如何撰写提纲：方法一：利用发散性思维服务培训个人层,撰写提纲,如何撰写提纲：,方法一：利用发散性思维,培训主题,论点一,论点二,论点三,分论点一,分论点二,培训前-课程设计,撰写提纲如何撰写提纲：方法一：利用发散性思维培训主题论点一,撰写提纲,如何撰写提纲：,方法二：利用,5W1H,WHO,谁,WHERE,哪里,WHY,为什么,WHAT,什么,WHEN,何时,HOW,怎样,培训前-课程设计,撰写提纲如何撰写提纲：方法二：利用5W1HWHO谁,提纲的通用模式：,一、引言,（,1,）开场白,（,2,）说明你的主题和目的,（,3,）概括培训的内容,二、第一个要点,（,1,）论点,A,论据,B,论据,（,2,）论点,三、第二个要点,（,1,）论点,（,2,）论点,四、第三个要点,五、总结,（,1,）重复你的要点,（,2,）结束语,培训前-课程设计,提纲的通用模式：一、引言三、第二个要点培训前-课程设计,制定时间表：,越缺乏讲课经验，你的时间表越要订的详细！,培训前-课程设计,制定时间表：越缺乏讲课经验，你的时间表越要订的详细！培训前-,课题描述几个部分：,课题名称,课题的宗旨,课题目标,培训对象,培训人数,培训持续时间与日程,设施要求,培训教师要求,制定课程大纲,编排课程内容,课题描述几个部分：制定课程大纲 编排课程内容,授课计划 ：,目标,内容提纲,教学方法,时间分配,必须的培训资源,练习项目,布置作业,评价或考核方法,制定课程大纲,编排课程内容,授课计划 ：制定课程大纲 编排课程内容,内容提纲编写程序 ：,确定达到目标所必须的知识,确定每项目标的表现内容或技能,确定实现目标的态度要素,依据知识技能态度三要素编排成合理顺序,制定课程大纲,编排课程内容,内容提纲编写程序 ：制定课程大纲 编排课程内容,制定课程大纲,选择培训方法与技巧,培训方法种类：,讲授与讲演,小组讨论,演示,阅读,练习,案例分析,角色扮演,现场参观与学习考察,制定课程大纲 选择培训方法与技巧培训方法种类：,选择培训方法的影响因素：,培训目标（知识、技能、态度）,培训内容,培训讲师（经验、能力）,学员（数量、经验、能力水平）,培训环境与资源限制（时间、经费）,制定课程大纲,选择培训方法与技巧,选择培训方法的影响因素：制定课程大纲 选择培训方法与技,选用合适培训方法的程序：,陈述培训目标,决定表现类型,考虑学员特点,列出所有合适的培训方法,考虑实际情况,缩减清单，作出决定,制定课程大纲,选择培训方法与技巧,选用合适培训方法的程序：制定课程大纲 选择培训方法与技,编写课程资料,一、编写课程大纲,二、编写讲师手册,三、编写练习手册,四、编写学员手册,五、编写演示文件,六、设计评估内容与评估方式,编写课程资料一、编写课程大纲,培训前,-,场地布置,鱼骨式,马蹄形,课桌式,会议式,桌椅的摆放,培训前-场地布置鱼骨式桌椅的摆放,鱼骨式,讲台,以学员为中心,互动性强,容易形成小团体,培训前,-,场地布置,鱼骨式讲台以学员,课桌式,讲台,坐位角度比较统一,以讲师为中心,不利于小组讨论与互动,培训前,-,场地布置,课桌式讲台坐位角度比较统一 以讲师为中心培训前-场,会议式,讲台,正式,以讲师为中心,气氛严肃,培训前,-,场地布置,会议式讲台正式 以讲师为中心培训前-场地布置,合理安排桌椅摆放重要性,确保以学员为中心,确保培训效果达到最佳,确保学员在培训过程中感觉舒适,集中精神,培训前,-,场地布置,合理安排桌椅摆放重要性培训前-场地布置,签到表,学员手册,课程评估表,白板纸,计时器,。,培训所需书面资料,课程所需练习纸,以及培训道具,白板笔、铅笔、橡皮,培训小礼物,样品,。,培训前,-,物料准备,签到表 培训所需书面资料培训前-物料准备,测试投影仪,（清晰度，屏幕大小等）,空调的温度,视听器材,（,DVD,音箱，光碟）,茶点或其它,电脑调试,（电脑接线，网线是否连接好）,室内的灯光明暗度,培训前,-,设备检查,器架,测试投影仪 空调的温度视听器材茶点或其它 电脑调试 室内的灯,培训前,-,自我准备,熟悉培训内容和流程,形象,-,着装,/,面貌,/,发型,振作精神,消除紧张情绪,培训前-自我准备 熟悉培训内容和流程,现场呈现技巧及其关键点,现场呈现技巧及其关键点,128,现场呈现的四大关键任务,气氛营造：平等,沟通分享：互动,点评剖析：价值,改善指导：实践,现场呈现的四大关键任务 气氛营造：平等,产生紧张情绪的原因,思想,感觉,行为,自尊？,自信？,产生紧张情绪的原因 思想感觉 行为自尊？自信？,“怯场” 测试,心神不安,不敢正视,词不达意,盼望结束,大脑空白,心跳加速,口干舌燥,出虚汗,手发抖,两腿发软,“怯场” 测试 心神不安 心跳加速,正面应对压力的方法,舒解,分散,正面应对压力的方法舒解分散,132,压 力 转 换 法,压力,挑战太大,太不容易,高度紧张,动力,机会更大,更须努力,聚精会神,压 力 转 换 法压力挑战太大太不容易高度紧张动力机会更大更,133,登 台 恐 惧 及 其 破 解,怕丢面子,怕讲错,怕别人不接受,怕场面无法控制,登 台 恐 惧 及 其 破 解 怕丢面子,上场与下场,空台登场,静场起音,上场 从容不迫,启动注意,专注全场,享受掌声,再次致礼,下 场,上场与下场 空台登场专注全场,135,影响训练效果的因素,说什么,怎么说,何时说,对谁说,影响训练效果的因素 说什么,有效导入及其注意事项,谜语,游戏,问题,数据,场景,引言,故事,概念,观点,事件,演示,四种屏弃的开头,自夸式,自杀式,幼稚式,庸俗式,有效导入及其注意事项谜语数据概念四种屏弃的开头,专业表达的三大要素,讲、述、论,专业表达的三大要素讲、述、论,138,专业表达的思路与方法,审、析、定,专业表达的思路与方法审、析、定,139,专业提问技巧,修饰式,封闭式,整体式,特定式,开放式,引导式,专业提问技巧修饰式封闭式整体式特定式开放式引导式,回应学员问题的基本原则,培训师是否准备？,是否与主题相关？,Yes,No,Yes,No,可以回答,必须回应,必须回答,必须回应,回应学员问题的基本原则培训师是否准备？是否与主题相关？Yes,141,回应学员问题的基本步骤,接纳学员问题,判断学员情绪,区分问题类型,处理学员问题,肯定学员态度,再次回应学员,回应学员问题的基本步骤接纳学员问题判断学员情绪区分问题类型处,142,回应学员问题的形式,直接式,报告式,附和式,描述式,反问式,拒绝式,回应学员问题的形式直接式报告式附和式描述式反问式拒绝式,143,了解点评的作用,解剖理论与实践之间的关键接点,开启学员发现与解决问题的思路,引导学员探询有效行为改善路径,了解点评的作用解剖理论与实践之间的关键接点,点评的关键要点,直面现实的有效询问,脱离现实的空洞说教,我们应该？,我告诉大家？,我认为？,忌,：结论性断语,如果？,是否？,还可能是？,宜,：引导性问题,点评的关键要点直面现实的有效询问脱离现实的空洞说教我们应该,145,非常态学员及其应对,学员走神？,课堂私语？,课堂混乱？,有意抬杠？,恶意挑衅？,遭遇高手？,学员睡觉？,停顿、沉默、重复、异声,冷静回应、建立同盟,提供机会、虚心请教,非常态学员及其应对学员走神？课堂私语？课堂混乱？有意抬杠？恶,146,有效收结及其注意事项,余韵,展望,总结,呼应,要求,选择,希望,五种屏弃的结尾,无力淡出,将结不结,文不对题,突然停止,骤然变调,有效收结及其注意事项余韵展望总结呼应要求选择希望五种屏弃的结,147,激发学员参与的技法,1,、提问,2,、进行体验活动,3,、角色扮演,4,、个案研讨,5,、给学员以提问的时间,6,、让学员担任部分教学任务,激发学员参与的技法1、提问,148,吸引学员的方法,给大家一些东西看,请大家回答一个问题,请大家说说新想法,征询大家的需求,请大家来读一下,大家猜猜看,让我们娱乐一下,我们一起做个游戏,给良好表现一个鼓励,吸引学员的方法 给大家一些东西看大家猜猜看,149,职业形象的基本要求,男 装,深色西装,+,长袖衬衫,+,同色系小花纹领带,+,黑色或棕色皮鞋,女装,西装套裙或西装套装,+,服装相配的皮鞋,职业形象的基本要求男 装,职业形象的自我检视,头发凌乱吗？,脸上干净吗？,衣服整洁吗？,扣子拉链没问题吗？,面带笑容吗？,情绪饱满吗？,职业形象的自我检视 头发凌乱吗？,塑造职业风范的四大要素,身型,姿势,声音,眼神,塑造职业风范的四大要素 身型,职业风范的四大要求,正、轻、缓、稳,职业风范的四大要求正、轻、缓、稳,153,六种常用标准手势,交流,区分,拒绝,指明,制止,激情,六种常用标准手势交流区分拒绝指明制止激情,语言的六大要素,音量,语速,语调,语词,重心,停顿,你真是我的好朋友,我从未说过他欺骗她,语言的六大要素音量你真是我的好朋友我从未说过他欺骗她,眼神的作用,情绪,层次,分配,交流、启发、激励、提醒、警示,眼神的作用 情绪交流、启发、激励、提醒、警示,课堂行为禁忌,A.,用手指或教鞭指点学员,B.,注意克服手爱动的习惯,C.,如果是坐着不要抖动腿部,D.,口头语或脸部小动作,E.,突然走近学员,F.,挡住投影仪或黑白板,课堂行为禁忌A.用手指或教鞭指点学员,课堂中，谨慎涉及以下内容,1,、政治,2,、宗教,3,、民俗,课堂中，谨慎涉及以下内容1、政治,158,