老年糖尿病的管理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,老 年 糖 尿 病,有 时 去 治 愈,常 常 去 帮 助,总 是 去 安 慰,1,精选课件,老 年 糖 尿 病 1精选课件,内容,老年人疾病的特点,老年糖尿病流行病学,老年糖尿病的病因和发病机理,老年糖尿病特点,老年糖尿病治疗要求和管理,2,精选课件,内容老年人疾病的特点2精选课件,老年人疾病的特点,老年人年龄的界限60岁（西方65岁）,中国的年龄分段:（年龄界线 ）,0-6岁童年，7-17岁少年 ，18-40岁,青年,，,4165岁,中年,(1)壮实期4148岁; (2)稳健期4955岁 ， (3)调整期5665岁,66岁以后老年： (1)初老期6772岁； (2)中老期7384岁； (3)年老期85岁以后,3,精选课件,老年人疾病的特点老年人年龄的界限60岁（西方65岁）3精,WHO提出新的年龄分段,年龄人生段落,07 童年 813 少年,1425 青年 2635 壮年,3645 盛年 4655 达年,5665 中年,6675 老年,7685 寿年 86100 暮年,这年龄段的划分，把人的衰老期推迟了,10,年，对人们的心理健康和抗衰老意志将产生积极影响,老年人是各种疾病的好发人群，发病有其特殊性；了解老年人发病特点，对疾病的预防、诊断、治疗和日常护理都是有好处的。,4,精选课件,WHO提出新的年龄分段 年龄人生段落4精选课件,老年人疾病的特点,1、起病隐袭，症状表现不典型。,老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，因此,容易发病,。,老年人反应性低下，故自觉症状常较轻微，临床表现往往,不典型,。,2、病情进展快,老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常,迅速恶化,。,5,精选课件,老年人疾病的特点1、起病隐袭，症状表现不典型。5精选课件,老年人疾病的特点,3、多种疾病常同时存在,老年患者一人多病的现象极为常见。,是多系统同时患有疾病，如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；,是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。,6,精选课件,老年人疾病的特点3、多种疾病常同时存在6精选课件,老年人疾病的特点,4、容易发生意识障碍和精神症状,老年患者，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，,可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，使老年人疾病的早期诊断增加困难。,7,精选课件,老年人疾病的特点4、容易发生意识障碍和精神症状7精选课件,老年人疾病的特点,5、容易发生并发症,老年患者随着病情变化，容易发生并发症。,主要有：,肺炎在老年人的死亡原因中占35%；,失水和电解质失调,血栓和栓塞症；,多脏器衰竭，一旦受感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；,其他如容易发生出血倾向、褥疮等。,8,精选课件,老年人疾病的特点5、容易发生并发症8精选课件,老年糖尿病定义,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。,9,精选课件,老年糖尿病定义老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方,老年糖尿病流行病学,10,精选课件,老年糖尿病流行病学10精选课件,糖尿病患病率随年龄增加而增高,Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-1053,percent,2000,年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例,Males,Females,11,精选课件,糖尿病患病率随年龄增加而增高Sarah Wild.et,中国已进入老龄化国家,1999,年,2006,年,中国老龄事业十一五规划,老年糖尿病占据了全部糖尿病的,70%,以上,12,精选课件,中国已进入老龄化国家1999年2006年中国老龄事业十,老年糖尿病的病因和发病机理,胰岛素缺乏和胰岛素抵抗,老年糖尿病绝大多数（95%以上）为2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，环境因素在发病中占有非常重要的地位。,环境因素,：肥胖、饮食结构不合理、活动量不足和老龄化。,13,精选课件,老年糖尿病的病因和发病机理胰岛素缺乏和胰岛素抵抗13精选课件,老年糖尿病的病因和发病机理（一）,1、,IS下降,：随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，,肌肉,摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低。,2、,IR增加,：老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的,脂类,食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是,腹型肥胖,，易导致胰岛素抵抗性增加。,有些老年人，虽然肥胖不明显，但随着年龄的增长，机体的组成成分发生显著变化，体内脂肪量相对增多，而肌肉贮糖、消耗糖减少，胰岛素抵抗增加。组织胰岛素受体数目减少，糖利用减少。,14,精选课件,老年糖尿病的病因和发病机理（一）1、IS下降：随着年龄增长，,老年糖尿病的病因和发病机理（二）,3、 B细胞功能缺陷：,老年胰岛B细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。,胰岛B细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较为迟缓，表现为OGTT试验的餐后血糖高,15,精选课件,老年糖尿病的病因和发病机理（二）15精选课件,Ward WK et al.,Diabetes Care,1984;7:491502,正常人,2,型糖尿病人,20g,葡萄糖,300306090120,120,100,80,60,40,20,0,时间,(,分钟,),Plasma insulin (U/ml),20g,葡萄糖,300306090120,时间,(,分钟,),120,100,80,60,40,20,0,Plasma insulin (U/ml),在2型糖尿病，早期相的胰岛素分泌缺失,16,精选课件,Ward WK et al. Diabetes Care 1,2型糖尿病的病理生理学,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度,(nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间,(,分钟),Coates PA,et al.,Diabetes Res Clin Pract,1994;26:177,2,型糖尿病人,17,精选课件,2型糖尿病的病理生理学FPG 8 mmol/lFPG 8-,正常,老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长而降低。,研究表明，60岁以后年龄每增长10岁，空腹血糖升高0.11-0.7mmol/L，餐后2小时血糖可升高到1.67-2.78mmol/L，尤其是餐后1小时血糖可升高5.6mmol/L。,18,精选课件,正常老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长而降低。18精选课件,综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，肥胖、胰岛素的敏感性下降及胰岛B细胞本身的老化，胰岛功能的障碍，使血糖开始轻度增高。,长期、慢性高血糖的毒性作用，会进一步加重胰岛素抵抗击胰岛B细胞功能的衰退，最终出现糖尿病。,19,精选课件,综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，,老年糖尿病特点,一、,患病率高，50岁以上约3-5倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰,二、,病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊：非特异症状如乏力，皮肤外阴瘙痒，阳痿、低血糖反应。,老年人糖尿病无三多一少的原因：老年人口渴中枢不如青年人敏感，不易出现口渴多饮，老年人肾动脉硬化、肾小球过滤率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多饮、多尿症,。,20,精选课件,老年糖尿病特点一、患病率高，50岁以上约3-5倍于总人口的患,老年糖尿病临床特点,三、老年患者，不论血糖高、低，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，,四、对治疗的依从性差：多数治疗不达标。要加强老年人的自我保健意识，控制饮食，体育锻炼，合理选择降糖药。,21,精选课件,老年糖尿病临床特点 21精选课件,老年糖尿病临床特点,五、急慢性并发症多，死亡率高。,1、老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。,2、老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多,3、大血管并发症：心、脑、肾脏、下肢血管等病变,4、主要的急性并发症为高血糖高渗状态（死亡率高达15% 20%）和,低血糖,。,六、老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变。,80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。,22,精选课件,老年糖尿病临床特点五、急慢性并发症多，死亡率高。22精选课件,1、多伴有并发症和合并症,：心、脑血管、肾脏等病变,2、易发生低血糖,：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差,老年糖尿病疾病特点,中国,2,型糖尿病指南,.,中华医学会糖尿病学分会,三翰真也等,.,老年社会糖尿病的治疗方针,.,日本医学介绍,.2007;28(9):385-388,23,精选课件,1、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变老年糖尿病疾,老年糖尿病多伴有严重并发症,老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严重并发症：,冠心病,心肌梗塞,脑卒中,糖尿病性肾病,24,精选课件,老年糖尿病多伴有严重并发症老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高,年龄,35,岁,DM,患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率,#,NHIS,，,1997-2005,年,26.2%,50.9%,*心脑血管疾病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、其他任何心脏病、卒中,#1998-2004,年为,3,年平均值，,MMWR,Morb,Mortal,Wkly,Rep.2007,Nov,;56(43):1129-32,National,Health,interview,Survey,United,States,1997-2005,25,精选课件,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高年龄35岁DM患者自行报告,冠心病在老年IGT和DM中发生率高,57.4%,67.4%,70.2%,2239,例,60,岁老人,NGT,组,1521,例,IGT,组,279,例,DM,组,439,例,XU XJ,，,Tian,H,，,Pan,CY,，,et al Chinese,Journal of Endocrinol.19(4)267,与,NGT,组对照 *,P0.01,*,*,26,精选课件,冠心病在老年IGT和DM中发生率高57.4%67.4%70.,心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高,4.4%,7.5%,11.2%,*,*,2239,例,60,岁老人,NGT,组,1521,例,IGT,组,279,例,DM,组,439,例,与,NGT,组对照 *,P0.05,*po.o1,XU XJ,，,Tian,H,，,Pan,CY,，,et al Chinese Journal of Endocrinol.19(4)267,27,精选课件,心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高4.4%7.5%11.2,心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高,患病率（每,1000,人）,单位：人,年龄,9591,例,2,型糖尿病,GREGORY,A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614-19,28,精选课件,心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）单位：,老年糖尿病患者多合并肾损害,2006年西班牙RICARHD研究,目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾损害患病率,对象：年龄55岁,高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者,GRF60mg/min/1.73m,2,尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h,29,45.1,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:23,29,精选课件,老年糖尿病患者多合并肾损害2006年西班牙RICARHD研究,容易发生低血糖,1、老年人,器官功能,衰退，药物体内代谢分解和排泄慢，易蓄积发生低血糖，尤其在夜间,2、老年人由于,感觉迟钝,，常常发生无症状性低血糖。而且低血糖时拮抗低血糖的应激激素分泌减弱，不能及时有效的对抗低血糖,3、老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外, 甚至猝死（,这都是极其危险的）,；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。,30,精选课件,容易发生低血糖1、老年人器官功能衰退，药物体内代谢分解和排泄,低血糖的定义,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定义为低血糖,糖尿病患者,1,血糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理,1.ADA,低血糖工作组,2005,年报告,31,精选课件,低血糖的定义 非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation,2008,;,117,:,1018,-1027,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,无糖尿病,死亡率（,%,）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300,290 -300,280 -290,270 - 280,260 - 270,250 -260,240 -250,230 -240,220 -230,210 -220,200 -210,190 -200,180 -190,170 -180,160 -170,150 -160,140 -150,130 -140,120-130,110-120,n=16,871,平均血糖,（,mg/dl,）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,糖尿病史,全部患者,32,精选课件,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod et al,一步之遥 低血糖与缺血性脑血管病,TIA,脑梗死,低血糖,严重低血糖,可逆,纵向,横向,反复,次数少,反复,次数多,不可逆,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),33,精选课件,一步之遥 低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗,低血糖对眼的影响,低血糖显著减少,玻璃体中的葡萄糖水平,加剧缺血,视网膜的,损伤,严重低血糖可出现眼压突然下降，,引起动脉破裂、出血,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),34,精选课件,低血糖对眼的影响低血糖显著减少加剧缺血严重低血糖可出现眼压,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约,22,的肾血流,肾小球滤过率,降低,19,肾功能不全,来源：内分泌学,(,廖二元主编,),35,精选课件,低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约肾小球滤过率肾功能不全来源,低血糖患者各种死亡率均偏高,以色列,14670,例冠心病患者的,8,年死亡率随访研究,Fisman EZ,，,et al,，,European,Journal of Cardiovascular,Prevention and Rehabilitation 2004,，,11,：,35-143,36,精选课件,低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26,（,6,）,:1902-1912,37,精选课件,高血糖低血糖高低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件,老年糖尿病治疗,38,精选课件,老年糖尿病治疗 38精选课件,血糖控制目标分层（,2013年,）,39,精选课件,血糖控制目标分层（2013年）39精选课件,健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好，,HbA1c7.5%,病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，或2项日常活动受限，或轻-中度认知功能受损，,HbA1c8.0%,非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或2项日常活动无法自理，,HbA1c8.5%,ADA/AGA,联合发布老年糖尿病共识,（,2012,年,10,月,25,日，,(Diabetes Care),老年糖尿病代谢控制目标,40,健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好，HbA,无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命1015年以上，HbA1c7.0%,糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需联合多种药物（包括胰岛素）治疗患者，HbA1c8.0%,已有严重微血管并发症，和/或严重合并疾病，和/或预期寿命5年患者，HbA1c在8%9.0%左右,更低的HbA1c（8%）只适用于个案,美国退伍军人事务部,/,国防部,（,2010,年）,老年糖尿病代谢控制目标,41,无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命1,无严重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%7.5%,身体虚弱，不能独立生活、已有多系统疾病、需要看护患者，发生低血糖的风险较高，HbA1c在7.6%8.5%左右,欧洲老年糖尿病工作组,（,2011,年）,(,70,岁以上老年糖尿病诊治指南,),老年糖尿病代谢控制目标,42,无严重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%7.5%欧洲老,中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标 专家共识,（中华医学会内分泌学分会制定2010,）,（一） HbA1c6%：,1.新诊断、年轻、无糖尿病并发症和伴发疾病，降糖治疗无低血糖及体重增加等副作用；,2.无需降糖药干预者；,3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新发现的糖尿病。,（二） HbA1c 6.5%：,1.65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；,2.计划妊娠的糖尿病患者。,43,精选课件,中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标,（三） HbA1c 7%：,1.65岁口服降糖药物不能达标而合用或改用胰岛素治疗；,2.65 岁无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15,年；,3.应用胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者。,（四） HbA1c7.5%：,1.已有心血管疾病或心血管疾病极高危患者。,中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标 专家共识,44,精选课件,（三） HbA1c 7%： 中国成人2 型糖尿病H,中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标 专家共识,五） HbA1c8%：,1. 65 岁，预期生存期5-15年。,（六） HbA1c9%：,1.65 岁或恶性肿瘤预期生存期5年；,2.低血糖高危人群；,3.执行治疗方案困难如智力或精神或视力障碍；,4.医疗条件过差。,45,精选课件,中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标,老年综合征,老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“,老年综合征,”。严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的累加效应。鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。,46,精选课件,老年综合征老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、,教育,饮食,监测,运动,药物,糖尿病综合,治 疗 方 法,47,精选课件,教育饮食监测运动药物糖尿病综合47精选课件,血糖微调、血压放宽、血脂从严,-综合管理方案,48,精选课件,血糖微调、血压放宽、血脂从严48精选课件,老年糖尿病患者管理策略,代谢相关指标,降糖,-,血糖微调,降压,-,血压放宽,调脂,-,血脂从严,降凝,戒烟,瞄准,点,-,靶点,摆平,面,-,全面,拉直,线,-,平稳,目的,预防和减少并发症,提高生活质量,延年益寿,策略,做,监测,-,调整,49,老年糖尿病患者管理策略代谢相关指标瞄准点-靶点摆平面-全面拉,糖尿病教育的内容,糖尿病的定义，糖尿病的病因和诱因，糖尿病的诊断和分型，糖尿病的症状，糖尿病的并发症和危害，糖尿病的教育和心理护理，运动治疗，药物治疗，胰岛素注射，血糖监测，低血糖的诊治等,50,精选课件,糖尿病教育的内容糖尿病的定义，糖尿病的病因和诱因，糖尿病的诊,糖尿病教育注意事项,需要反复、耐心地宣讲糖尿病知识，为存在认知和身体问题的患者提供单独辅导,用记忆辅助措施（如口袋笔记本）加强记忆,向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量,告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等,患者或护理者致电医师时要提供最简单的指导,51,精选课件,糖尿病教育注意事项需要反复、耐心地宣讲糖尿病知识，为存在认知,老年糖尿病营养治疗,营养指南与年轻人相同，但具有自身的特点,评估老年患者对营养需求，日常饮食应使血糖波动最小，并获得并保持合理的体重,固定碳水化合物的摄入量及进餐时间，有助于避免血糖的大幅度波动,尽力使饮食计划的复杂性降到最低，鼓励配偶或其他家庭成员营造一种积极的生活方式,减肥食谱一般推荐用于年轻人，老年人要慎用,52,精选课件,老年糖尿病营养治疗营养指南与年轻人相同，但具有自身的特点 5,制定营养指南注意 老年糖尿病患者特点,活动减少,味觉减弱、牙齿等口腔问题,体重下降和营养不良,合并多种疾病,因认知障碍或抑郁而不进食,胃肠功能变化,食物的购买和准备能力差,经济条件有限,53,精选课件,制定营养指南注意 老年糖尿病患者特点,运动治疗的益处,提高胰岛素敏感性、降低血糖,降低体重、改善血脂,促进血液循环、改善血压,增加肌肉紧张度和强度,改善步伐和平衡,改善心肺功能、促进身体健康,54,精选课件,运动治疗的益处 提高胰岛素敏感性、降低血糖 54精选课件,运动时间和运动强度,运动时间,：应从第一口饭算起的,饭后1小时,开始运动。此时血糖较高，运 动时不易发生低血糖。不要在空腹时运动！,运动强度：,感觉： 周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。,气喘吁吁，能说话，但不能唱歌。,心率： HR=（220年龄） 60至70%；,简易计算法 ：,脉率=170年龄,。,每次运动持续时间：约30-60分钟。,运动频率：,每周锻炼35次为最适宜,55,精选课件,运动时间和运动强度运动时间：应从第一口饭算起的饭后1小时开始,适合老年人体育运动形式,循序渐进,量力而行,持之以恒,轻度运动：家务、购物、散步、做操、太极拳、气功等。,中度运动：快走、慢跑、,骑车,、爬楼梯、健身操等。,稍强度运动：跳绳、爬山、,游泳、球类,、跳舞等。,56,精选课件,适合老年人体育运动形式循序渐进 量力而行 持之以恒,体育运动需注意问题,运动前,全面体检：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等。,咨询目前的病情是否适合运动及应注意的问题,如何协调饮食、运动及药物治疗，使血糖维持在适当水平,确定运动方式和运动量,选择合适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭 性和透气性,运动场地要平整、安全，空气新鲜,57,精选课件,体育运动需注意问题运动前57精选课件,运动的注意事项运动时,先做热身运动15分钟，运动中注意心率变化,运动中要注意补充水分,若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动。,运动结束前，做10分钟左右的恢复运动,注射INS的，运动前应将胰岛素注射在腹部。,有条件者最好在运动前后各测一次血糖.,随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，,随身携带卡，写明姓名、年龄、住址、电话等,运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时处理。,58,精选课件,运动的注意事项运动时先做热身运动15分钟，运动中注意心率,血 糖 监 测,意义,：,监测血糖水平，是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，及时发现高血糖，防控低血糖，评估生活事件和降糖药物对血糖的影响，帮助医生及时掌握病情变化，便于为患者制定个体化生活方式调整和药物干预方案,方法：,糖化血红蛋白(HbA1c),静脉血浆血糖测定,持续血糖监测系统(CGMS),自我血糖监测,59,精选课件,血 糖 监 测意义：监测血糖水平，是糖尿病综合管理和教育的重,血糖监测方法的优缺点,HbA,1c,优点：反映近三个月血糖变化的整体情况，是预测并发症的可靠指标之一。,缺点：不能反映血糖的具体变动，不能确定低血糖的风险，难以及时地指导治疗方案的调整，检测结果受体内外多种因素的干扰。,静脉血糖测定：,优点：经典准确、诊断DM,必需、实验误差小。,缺点：抽血麻烦、用血多、当时看不到结果、如每日多次监测甚为不便。,60,精选课件,血糖监测方法的优缺点HbA1c60精选课件,血糖监测方法的优缺点,动态血糖监测：,优点：,记录和描绘出一条非常接近人体实际的血糖曲线（288次/天），提供了一种极好的临床研究手段和方法,具有极大的临床实际意义,缺点,：难以长期埋植于体内，不能随时下载,以及时调整治疗。,自我血糖监测：,优点,：全面了解血糖情况的必要工具，保证患者的安全，评价各种治疗的疗效，指导各种治疗方案的调整，方便患者进行自我管理，提高患者生活质量,。,缺点：,针刺采血给患者带来不适感,如果血糖监测频率不足，可能无法全面反映血糖谱,不同血糖监测系统的准确性不一,61,精选课件,血糖监测方法的优缺点动态血糖监测：61精选课件,62,精选课件,62精选课件,63,精选课件,63精选课件,64,精选课件,64精选课件,65,精选课件,65精选课件,66,精选课件,66精选课件,老年患者更应注意用药安全,并发症多见,服用多种药物,需终身服药,重视,降糖药安全性,67,精选课件,老年患者更应注意用药安全 并发症多见,药物治疗,胰岛素,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等,非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈,增加胰岛素敏感性,双胍类药物: 二甲双胍,胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖,新型降糖药,GLP-1类似物:利拉鲁肽,DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀,68,精选课件,药物治疗胰岛素68精选课件,1、,刺激胰岛B细胞释放胰岛素,磺酰脲类与胰岛B细胞表面磺酰脲受体结合，使与之相偶联的ATP敏感性K+通道阻滞，膜去极化而使电压敏感性Ca2+通道开放，Ca2+内流而引起胰岛素释放。,2、,胰外作用,增加外周组织靶细胞表面胰岛素受体的数目，增强胰岛素与胰岛素受体结合亲和力，从而改善外周组织对胰岛素的敏感性，加强了外周组织对葡萄糖的摄取和利用；,促进糖原合成酶的活性，使糖原合成增加；,抑制肝糖异生，并抑制肝糖原分解，减少肝糖输出。,磺脲类,69,精选课件,1、刺激胰岛B细胞释放胰岛素 磺脲类,磺脲类,主要不良反应为低血糖, 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。,严重低血糖多见于老年人或肝肾功能不全的患者使用长效制剂时，老年人慎用。,个体差异较大，临床中需注意,体重增加,过敏反应,肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,70,精选课件,磺脲类70精选课件,磺脲类药物的选药原则,（）非肥胖型糖尿病的一线用药；,（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；,（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；,（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,71,精选课件,磺脲类药物的选药原则（）非肥胖型糖尿病的一线用,双胍类二甲双胍,促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖,抑制肠道吸收葡萄糖,抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,优点:,单用无低血糖反应，不增加体重。,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物,72,精选课件,双胍类二甲双胍促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血,双胍类药物乳酸酸中毒,乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应,伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生,苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市,二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是50%,1,1,潘长玉主编,Joslin,糖尿病学,14,版，北京，人民卫生出版社,2007,73,精选课件,双胍类药物乳酸酸中毒乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应1,双胍类药物胃肠道反应,常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。,其他少见者为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。,二甲双胍可减少维生素B12的吸收，但极少引起贫血。,74,精选课件,双胍类药物胃肠道反应常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃,二甲双胍心血管禁忌,2007ESC/EASD糖尿病指南,2007ADA糖尿病指南,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1,、,Eur,Heart,J2007,；,28,：,88-136,2,、,DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41,75,精选课件,二甲双胍心血管禁忌严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用1、E,老年患者慎用二甲双胍,65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。,不推荐80岁以上的患者使用,肝功能不全的患者禁用,肾功能不全的患者禁用,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,76,精选课件,老年患者慎用二甲双胍65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能,噻唑烷二酮类作用特点,通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR,），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成,通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）,对空腹和餐后血糖都有影响,不易引起低血糖,77,精选课件,噻唑烷二酮类作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体,噻唑烷二酮类不良反应报道多,一项基于我国台湾十万余例2型糖尿病（T2DM）患者的病例对照研究显示，噻唑烷二酮类（TZD）药物与须住院治疗的骨折风险升高相关，服药时间越长两者相关性越显著，尤其对于女性患者，但男性患者的骨折风险无显著增高。,Diabetologia 2010, 53(3): 489,头痛、乏力、腹泻,水肿、水储留和体重增加是常见的付作用。轻中度水肿的发生率约34，与胰岛素合用增至15,可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用,可引起贫血和红细胞减少,78,78,精选课件,噻唑烷二酮类不良反应报道多一项基于我国台湾十万余例2型糖,a-糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：,拜糖平,倍欣,卡博平,葡萄糖,血 管,淀粉酶,a-,糖苷酶,79,精选课件,a-糖苷酶抑制剂减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物：葡萄,-葡萄糖苷酶抑制剂胃肠道反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻（发生率为,40%- 72% ),1,。不遵守规定的饮食控制时，胃肠道副作用可加重。,不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用。,如果发生急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖,纠正低血糖反应。,80,中华内分泌代谢杂志,1998,年第,2,期第,0,卷 论著,上海第二医科大学附属瑞金医院糖尿病中心宁光 王琴琴李娴戴蒙罗邦尧许曼音陈家伦,1,80,精选课件,-葡萄糖苷酶抑制剂胃肠道反应 主要不良反应为消化道,新型降糖药作用靶点,肠道,L,细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,81,精选课件,新型降糖药作用靶点肠道L细胞GLP-1无活性形式DDP-48,GLP-1激动剂和DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂,对老年患者的影响尚不清楚,剂量选择要小心,使用前评估肾功能并定期复查,82,精选课件,GLP-1激动剂和DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 对老年患者,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,基因重组,人胰島素,胰岛素类似物,83,精选课件,胰岛素种类83精选课件,胰岛素生理作用,促进糖元的合成,加速糖的氧化分解,促进糖转化为脂肪,抑制糖的异生,增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。,84,精选课件,胰岛素生理作用促进糖元的合成84精选课件,胰岛素按,作用时间分类,超短效,速效,胰岛素类似物：,门冬氨酸胰岛素,(,诺和锐,Aspart),赖脯氨酸胰岛素,(,优泌乐,Lispro),起效,:5-15,达峰,40-50,短效胰岛素,可溶性胰岛素:,RI 30, 2h, 8h,中效,胰岛素,锌或鱼精蛋白悬浊液，,NPH, 2h, 6-10h(8h),24h,长效胰岛素,4,h, 8-24h,28h,锌悬浊液:,PZI,长效,胰岛素类似物 :,Detemir，Glargin(,甘精胰岛素,来得时,),85,精选课件,胰岛素按作用时间分类超短效85精选课件,胰岛素治疗,新见解主张更积极、尽早应用胰岛素。,过去对老年人用胰岛素治疗比较,保守,，仅用于重型、伴严重并发症，合并症及手术应激状况时。,近来的研究表明，随着病程进展，对口服降糖尿反应日差，血糖控制不良日多，另一方面，常并存多种心脑肾血管并发症，这一发展趋势表明有更多的老年糖尿病患者需要使用,胰岛素,治疗。,最新观点主张尽早单独或联合使用胰岛素治疗，这有利于降低高血糖毒性反应，减少对胰岛细胞的刺激，防止其功能衰竭并防治严重并发症的发生。,86,精选课件,胰岛素治疗新见解主张更积极、尽早应用胰岛素。86精选课件,胰岛素治疗,老年患者由于认知功能下降，应用胰岛素常面临自我给药的困难,选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数,在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性,推荐,老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间,基础胰岛素,水平。,87,精选课件,胰岛素治疗老年患者由于认知功能下降，应用胰岛素常面临自我给药,用药治疗需谨记：,药物要“小量用起，缓慢增加” 注意药物间的相互作用 定期监测肝肾功能,88,精选课件,用药治疗需谨记：88精选课件,小 结,老年糖尿病发病率高,老年糖尿病患者合并症及并发症多见,老年糖尿病易发生低血糖,治疗时应适当放宽治疗标准，注意用药安全性，避免低血糖,89,精选课件,小 结老年糖尿病发病率高89精选课件,THANKS!,90,精选课件,THANKS!90精选课件,