肝门部胆管癌 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝门部胆管癌外科治疗进展与问题,周宁新,解放军总医院 全军肝胆外科研究所,肝门部胆管癌外科治疗进展与问题周宁新,1,近期文献,胆管癌占人类癌症2%,美国报告：7500例/年,肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%）,术前1/3患者评估不可切除,2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘,根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,近期文献胆管癌占人类癌症2%,2,401例肝门部胆管癌患者基本情况,例 数,（19932004） 401,男 253,女 148,年 龄（岁） 53.1（18-78）,手 术 366,根治性切除 102,姑息性切除 96,肝 脏 移 植 8,单 纯 引 流 161,未 手 术 35,有效随访 270,401例肝门部胆管癌患者基本情况例 数 （1,3,401例肝门部胆管癌病例历年分布图,1993年1月-2004年12月,401例肝门部胆管癌病例历年分布图1993年1月-2004年,4,401例肝门部胆管癌临床资料,临床表现,患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。,型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。,梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。,401例肝门部胆管癌临床资料 临床表现,5,首发症状和检验结果,项 目,例 数,无痛性黄疸 278,腹痛伴黄疸 23,寒战、发热 33,腹痛、腹胀 20,无 症 状 47,黄 染 时 间 3-720（45.7）天,总 胆 红 素 7-1028（260.1）,首发症状和检验结果项 目例 数 无痛性黄疸,6,401例肝门部胆管癌患者临床分型,按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为,型；源自右肝管的定为a型，源自左肝管的定b型。,401例肝门部胆管癌患者临床分型,7,II 型,IIIb,型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型,II 型IIIb型IIIa型IV型abI 型 肝门部胆管癌,8,II,型,I,型,III型,IV型,a,b,a,b,肝门部胆管癌的改良临床分型,型,II型I型III型IV型abab肝门部胆管癌的改良临床分型,9,病例1左肝囊腺癌（术前）,病例1左肝囊腺癌（术前）,10,病例1左肝囊腺癌（术中）,病例1左肝囊腺癌（术中）,11,病例1左肝囊腺癌（标本）,病例1左肝囊腺癌（标本）,12,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,13,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,14,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,15,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,16,401例肝门部胆管癌的临床分型,分 型,例 数, 49 12.8, 109 28.7,a 47 12.4,b 46 12.1, 97 25.5,a 6 1.6,b 26 6.7,无法分型 21 5.2,百分比,401例肝门部胆管癌的临床分型分 型例 数,17,401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式,手术方式,型,型,a型,b型,型,a型,b型,未分型,合计,根治切除,17,23,16,21,5,4,16,0,102,姑息切除,17,37,11,12,14,2,3,0,96,内引流术,2,8,4,1,5,0,0,0,20,外引流术,11,35,14,8,61,0,3,9,141,未手术,2,5,2,3,8,0,3,12,35,肝移植,0,2,0,1,4,0,1,0,8,合计,49,110,47,46,97,6,26,21,401*,*切除和移植患者有1例重叠,401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式手术方式型,18,肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比,肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比,19,401例肝门部胆管癌手术方式比例图,根治切除102，占25.4%,姑息切除96，占23.9%,肝脏移植8，占1.9%,单纯引流161，占40.1%,非手术组35，占8.7%,401例肝门部胆管癌手术方式比例图,20,联合肝切除术在根治手术中的作用,本组198例手术切除病例,联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的,73.0,未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的,36.3,联合肝切除术在根治手术中的作用本组198例手术切除病例,21,肝门部胆管癌肝切除术的类型,例数,联合肝切除,74,联合尾状叶切除,6,联合门静脉切除,13,联合肝动脉切除,17,联合胰十二指肠切除,1,肝切除术的类型,左半肝切除（含左外叶切除）,50,右半肝切除,14,扩大右半肝切除,2,右前叶切除,2,左内叶切除,4,单独尾叶切除,2,肝门部胆管癌肝切除术的类型例数联合肝切除74 联合尾状叶切除,22,肝门部胆管癌患者病理资料,病理类型,例数,比例（）,高分化腺癌,36,12.1,中分化腺癌,81,27.1,低分化腺癌,92,30.8,腺癌,17,5.7,管状腺癌或乳头状腺癌,32,10.7,粘液腺癌,9,3.0,胆管细胞癌,29,9.7,未分化小细胞癌,1,0.3,鳞状细胞癌,1,0.3,神经内分泌癌,1,0.3,总计,299,100.0,肝门部胆管癌患者病理资料病理类型例数比例（）高分化腺癌36,23,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图,高分化腺癌占12.7%,中分化腺癌占27.1%,低分化腺癌占30.8%,其它分型共占29.4%,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图高分化腺癌占12.7%,24,肝门胆管癌组织病理学特征,解放军总医院（1986-1999）,高分化腺癌43.9% (51/116),中分化腺癌14.6% (17/116),低分化腺癌33.6% (39/116),粘液腺癌及其他7.7% (9/116),肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）,25,肝门胆管癌组织病理学特征,Neuhaus P(,德国1988-1998),高分化腺癌12.6% (12/95）,中分化腺癌57.9% (55/95),低分化腺癌29.5% (28/95),淋巴结转移率54%（51/95）,肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P(德国1988-,26,肝门部胆管癌的生存分析手术因素,病例数（MO）,1年 (%),3年(%),5年(%),切除组,198（22）,69.1%,32.7%,28.0%,R0 切除,102（27）,80.3%,41.9%,33.3%,R1R2 切除,96（14）,53.2%,19.6%,14.7%,单纯引流组,161（8）,26.7%,3.3%,0,未手术组,35（7）,9.8%,0,0,注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据,肝门部胆管癌的生存分析手术因素病例数（MO）1年 (%)3,27,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,28,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group 1. 高分化腺癌,Group 2. 中分化腺癌,Group 3. 低分化腺癌,Group 1 vs 2 P0.05,Group 1 vs 3 P15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术（no-touc,33,根治性切除术肝外型,以肝外胆管癌为主,多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移,需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）,根治性切除术肝外型以肝外胆管癌为主,34,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者,骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术,肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%),术前术中联合放化疗有效,(Neuhaus AnnSurg1999;230:808),(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909),(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23),肝外型胆管癌应注意(横向)残癌Bismuth I,II型术后,35,联合门静脉切除可提高根治切除率,肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%,而未联合门静脉切除的5年生存率为28%,Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808),Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162),Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697),联合门静脉切除可提高根治切除率肝切除联合门静脉切除的5年生存,36,右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年,肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例,总5年生存率R0;R1;R2,分别为37%,9%,0%,根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；,右三叶65%；,LTPP最高为93%,(5年生存率=0%;28%;50%;,57%;,38%),Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳根治性切除率,37,Bismuth,分型与手术预后关系,曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。,现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。,根治切除率 5年生存率,I型 33% 0%,II型 50% 0%,IIIa型,63% 48%,IIIb型,59% 40%,IV型,72% 34%,Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),Bismuth分型与手术预后关系曾经认为BismuthIII,38,利用左肝管的长度,Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808,左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余,右三叶切除根治率高,自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞2775天(415铂线圈platinum coils),使胆红素5mg/dl,左肝代偿增生11%68%,左肝管（一级）,分支长15cm,20%30%,无右肝管,利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 199,39,“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？,40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌,术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影,3年生存率为40%，与同期文献比并不高,影响预后因素：,肝切除术式（右半肝）,病理分化程度,临床分期,Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101,“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？40/42例R0切,40,主要问题,如何把握根治性或扩大术式的范围？,术前减黄、选择性PE或AE的必要性？,放疗与化疗？,复发率高的难题？,胆管癌不同部位的生物学特性差异？,主要问题如何把握根治性或扩大术式的范围？,41,