经皮肾镜取石术入路课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经皮肾镜取石术入路,11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊,12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯,13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德,14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特,15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克,经皮肾镜取石术入路经皮肾镜取石术入路11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。希腊,12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。托马斯,13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。弗劳德,14、法律是为了保护无辜而制定的。爱略特,15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。伯克经皮肾镜取石术入路的选择 经皮肾通道的理想状态能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。,一、高等职业教育招生形势的调研分析 国家中长期教育改革和发展规划纲要（20102020年）提出，发展职业教育是推动经济发展、促进就业、改善民生、解决“三农”问题的重要途径，是缓解劳动力供求结构矛盾的关键环节，必须摆在更加突出的位置。在改革创新中推进职业教育的科学发展是重大的时代课题。,在高等职业教育改革步入深水区的当前，随着高等教育向普及阶段的迈进以及适龄人口的减少，高等职业教育的生源面临前所未有的严峻形势。,据教育部发布的信息，2011年全国普通高校招生报名总数为933万人，比2010年减少24万人。据统计，自2008以来，全国报名参加高考的人数逐年降低，2008年为1050万、2009年为1020万、2010年为957万、2011年为933万。与此同时，高考录取率不断上升，2011年全国普通高校计划招生675万人，录取比例比上一年度增加近4个百分点，达到72.3%。北京、上海、天津等教育发达地区的录取比例均超过80，甚至达到90%以上。,正如清华大学教育研究院袁本涛教授曾经指出的，中国人口结构变化带来的教育生源减少，首先波及的是民办高校和高职院校。由于职业教育仍然是我国教育体系中的薄弱环节，一方面整个社会对职业教育的认同感还不强，另一方面职业教育投入不足、竞争能力不强、结构质量不尽合理，影响必然首当其冲。,以生源大省为例，山东省2008年参加高考的人数为80万，而2011年已下降到58万，4年间锐减22万人，生源减少给高职院校招生带来巨大的冲击。2011年山东全省29万的高职招生计划，实际录取人数只有24.8万人，即使分数降到180分，仍有4万余计划没有完成。,就天津而言，普通高考报名人数自2008年的8.8万人，以2009年13.5%、2010年7.2%、2011年8.9%的幅度逐年减少，而录取比例逐年提高。从普通高考和春季高考的高职招生情况看，2010年、2011年连续两年出现考生数与高职计划数“倒挂”的情况。,以上情况的分析表明，高等职业教育面临着巨大的生源短缺挑战。按照教育部提出的“构建现代职业教育体系”要求，迫切需要加大改革力度，努力构建适应新形势的高等职业教育招生模式。,二、天津高等职业教育招生模式发展脉络的疏理分析,研究改进具有天津特色的高等职业教育招生模式，有必要对天津高等职业教育招生模式的发展脉络进行简要疏理和分析。,多年来，通过普通高考选拔学生，始终是高等职业教育招生的主要模式和渠道。除此之外，为大力促进高等职业教育的发展，天津市也在不断地探索更加科学合理的高等职业教育招生模式。1999年以前，实行高职院校“三校生”对口招生，选拔优秀的中职毕业生进入高职院校学习，为中职毕业生提供了一条新的发展途径。1999年，以新一轮高考改革为契机，试点举办春季高考，开始按新的管理模式和运行机制招收中职毕业生，初步形成“春季、秋季”两次高考的模式。2000年，天津职业大学等5所院校开始试点从应届初中毕业生中选拔新生进入高职院校学习，初步实现了中等教育与高等职业教育的贯通。同年，在全国范围内率先实施高职升本科统一招生，对推动高等职业教育的发展具有积极意义。2001年，春季高考专业考试由市级统测调整为各高职招生院校自主组织，高职院校的招生自主权得到更大体现。2003年，首次在重点中职学校和高职院校实施“32”对接模式的招生试点改革。2006年，允许应届高中生参加春季高考，初步探索普通本科与高职分层考试、多次录取的入学选拔制度。2009年，以普通高中新课程实验背景下的新一轮高考制度综合改革为契机，在部分高职院校试点实施高职自主招生改革，从政策机制层面为高职院校由中等职业教育与高等职业教育实现多渠道有机衔接。,普通教育与职业教育相互渗透方面，由于高职自主招生规模较小，高等职业教育招生主要依赖于普通高考的选拔依据和选拔标准，因此不能做到较好的融合。,高等职业教育毕业生的学习发展通道，仅有目前规模很小的高职升本科招生，不能满足学生进一步学习发展的需要，不能有效提高高等职业教育的吸引力。,普通高考是高等职业教育招生的主要方式，由于招生主体和招生对象的重合，有必要对普通高考和高职自主招生两种招生模式进行实证分析。,三、两种高等职业教育招生模式的实证比较,高等职业教育具有独特的、有别于普通高等教育的培养目标和教育教学规律，为了实现高等职业教育的培育目标，在招生时应选拔适合接受高等职业教育的学生，这是高等职业教育招生模式改革需达到的目的之一。在这方面，普通高考和高职自主招生选拔出的学生是否存在差异，在哪些方面存在差异，需要进行实证研究。,为探寻两种不同招生模式选拔的学生是否存在差异，本研究对天津2010年入学的学生进行了问卷调查，调查的对象是通过普通高考和高职自主招生两种不同模式录取的学生。为确保调查的有效性和可靠性，问卷对调查的范围、随机程度进行了严格限定，并通过克朗巴哈系数分析得出，该问卷编制的内在信度比较理想。通过主成分法对问卷的25个主观性问题进行因素分析，得出6个因子，分别为对学校和专业的满意度、对专业的了解度、学习自觉性、对学校生活的满意度、专业的社会需求、个体适应性。6个因子共解释了所有变量变异信息总量的79.32%，达到较好水平。,通过将6个因子变量的平均值进行比较，普通高考选拔的学生除在学习自觉性方面高于高职自主招生选拔的学生外，其余因子均低于高职自主招生。经过样本独立性检验，在学校和专业的满意度、对专业的了解度、学习自觉性、对学校生活的满意度、个体适应性方面差异显著，在专业的社会需求方面差异不显著。,通过以上的问卷调查和实证分析，得出以下结论：,1.高职自主招生更能体现高等职业教育的培养目标。问卷调查显示，高职自主招生录取的学生对学校和专业的满意度、对专业的了解、对学校生活的满意度方面均高于普通高考录取的学生，且差异十分显著。因此较之普通高考，高职自主招生能够对考生是否适合某类教育以及适合的程度进行鉴别，既契合了高等职业教育的培养目标，又能满足考生的报考意愿。 2.高职自主招生更能迎合学生的兴趣潜质。问卷中“高等职业教育需要动手能力强的特点符合我的兴趣特长”一项，高职自主招生录取的学生的平均值大于普通高考录取的学生，且在0.05水平上差异显著。这说明，高职自主招生确实能够选拔出动手操作能力强的学生，而这部分学生具备成为技能型人才的潜质，适合高等职业教育的培养目标和教学目标，也有利于学生的职业发展。,3.高职自主招生更能增强高职院校的办学活力。高职自主招生中，招生院校可以自主规定考生的报考资格、自主组织专业考试、自主确定录取标准、自主实施招生录取。在推动高职院校办学自主权合理归位的同时，加大了基础教育与职业教育的沟通，增强了高职院校的办学活力。,4.普通高考录取的学生学习自觉性高。6个调查因子中，只有学习的自觉性方面，普通高考录取的学生高于高职自主招生录取的学生。“学习的自觉性”因子对应的问题是“我总是按时独立完成作业”和“我上课认真听讲”。究其原因，有高职自主招生选拔的学生文化基础偏低的原因，也有高职院校教学方式方法的原因。,四、具有天津特色的高等职业教育招生模式构建,基于以上的调研分析和实证研究，按照统筹兼顾、量力而为、持续推进的原则，努力构建和完善具有天津特色的高等职业教育招生模式。,1.扩大高职毕业生上行学习通道，增强职业教育吸引力。,基于“职业教育是一个类型，而不是一个层次”的认识，教育部有意继续推进“普职渗透”，鼓励高等职业教育向前延伸和毕业生继续学习。因此，可在部分高职院校和普通本科高校试点联合培养应用型研究生；同时，研究制订本市独立学院试点进行高职升本科招生的办法，试点建立培养应用型本科，扩大高职升本科的规模。以上两项措施的推动实施，可扩大学有余力的高职毕业生的学习发展通道，有效增强高等职业教育的吸引力。,2.推进高职自主招生，提高选拔效率和质量。,经过问卷调查和实证研究，在高等职业教育招生方面，高职自主招生比普通高考更具有效率优势。因此，可进一步扩大招生规模，争取在“十二五”期间，实现本市高职院校全部实行自主招生，以利用制度优势，确保本市高职院校的优先、有效率的选拔，确保招生录取质量，同时使高等职业教育招生模式更加有利于其培养目标的实现。,3.构建高职招生新模式，强化普通教育和职业教育的沟通。,无论是普通高考、春季高考，还是高职自主招生，均是先选拔后补缺的招生模式。即，先通过统一考试将学生选入学校，然后按照高等职业教育培养目标补齐新生综合能力或专业素养的不足。这种方式的问题是，不能保证选拔的效率，影响高等职业教育培养目标的实现，也给高职院校实施教学带来一定困难。基于此，在将来一段时期，可逐渐将春季高考和高职自主招生合并，建立“综合能力专业素质文化基础”的高等职业教育选拔模式，综合能力和专业素质由高职院校自主组织测试，文化基础由全市统一测试。以入学考试引导中职学生先补习文化基础，普通高中学生先补习专业技能或工作实践，使中职学生具有较好的文化基础，普通高中学生具有一定的专业经验，使高职院校选拔更合培养目标和要求的学生，也会方便高职院校实施教学。当然，这种模式的实施需要一些必要的条件。如，实现普通教育和职业教育之间的有效沟通，就必须对各类课程进行比较，了解彼此之间的异同，然后以此为依据，设计两者之间的衔接课程，构建知识与技能的转换中心，使普通教育和职业教育之间的沟通规范化、双向化。,目前，全国各地都在开展科技模型比赛。教师引导学生关注科技模型制作中的细节，从细节中进一步提升学生动手能力，成为当前必须思考的重要问题。可以说，引导学生学会统筹安排，做好心理调节等工作，都是关注细节的重要表现，对提高学生动手能力有着直接引导作用。,新课改要求教育发展要以学生为中心，提升学生综合能力素质。这是针对目前我国传统中小学教育注重理论而轻视实践能力等问题所提出的要求。其中，小学生通过科技模型制作，并参与比赛，能够引导学生将所学知识运用到日常生活中，加深对知识的理解，并且在理论的基础上加以提升，最终提高学生的动手能力。当前，全国各地都在开展科技模型比赛。在比赛中许多学生崭露头角，表现了极强的动脑动手能力，同时也磨炼了意志，增强了创新精神和拼搏竞争的精神。鉴于此，教师怎样引导学生关注科技模型制作中的细节，从细节中进一步提升动手能力就成为当前必须思考的重要问题。,一、引导学生学会统筹安排，掌握模型制作的步骤,模型的制作习惯影响着模型制作的速度和质量。引导学生学会统筹安排，掌握模型制作的每一个细节步骤，是学生做好模型的关键，更是提高学生动手能力的基础。在模型制作过程中一方面要通过引导，让学生详细地了解模型的制作步骤，学会正确地使用模型制作的工具；另一方面还应当引导学生树立整理和保管意识，提高模型制作的连续性和完整性。,比如：在制作橡筋动力飞机的教学中，学生要完成材料切割、材料黏合、蒙纸、整体组装、试飞调试等过程，但有部分学生性格较为毛躁，表现得不耐烦，不按照模型制作的步骤进行，造成整个模型的制作断断续续，难以衔接，最终做出的模型也达不到理想的效果。这就要求教师从细节着眼加以引导。首先，引导学生对操作指令和过程正确把握。其次，在活动结束后要求学生及时整理工具和材料，把属于自己的部分归类摆放好，防止学生出现丢失东西的现象。第三，引导学生制订模型制作的计划，树立时间意识和全局观念。通过教师的多次强化指导，纠正学生在科技模型制作过程中统筹安排的细节问题，使学生可形成良好的习惯，提升学生模型制作的效率，成功率也大大提高。,二、关注科技模型制作中学生心理细微变化，引导学生形成良好心理,科技模型制作并不是简单的操作，需要教师细心观察，及时加以引导。教师要给学生传递失败乃成功之母的思想，在科技模型制作过程中失败了很正常，只要坚持不懈，就能够取得成功。,在日常教学过程中，有学生参与四驱车比赛。由于四驱车模竞赛是一项集力学、机械学、电磁学、材料物理学等多项学科为一体的比赛，难度大，学生掌握起来比较困难。很多学生在日常练习四驱车的拼装过程中由于不了解内部构造，或拼装不成功，或拼装步骤不对造成大量的时间浪费，于是有学生生气得直接将零件摔在地上，放弃组装。笔者作为教师，这时候上前引导和安慰是必需的，也告诉学生，在学习过程中遇到挫折和困难是必然的，只要坚持不懈，一遍遍练习，则可成功组装四驱车，成功迈出第一步。在教师和蔼的引导后，学生就能继续愉快地拼装。,此外，关注学生比赛中心理的变化也十分必要，学生在比赛过程中由于精神高度紧张，出现怯场的情况，教师在旁边合理的开导也是提升学生顺利完成科技模型比赛的关键细节。,三、教育学生运用理论知识，对科技模型制作中各类数据详细掌握,科技模型制作本身是对学生书本知识的实践和补充，因此，教育学生充分运用理论知识，对科技模型制作中涉及的各类数据详细掌握不仅能够帮助学生顺利完成制作，更重要的是实现了学生理论与实践的结合，真正提升了学生的动手能力。,比如在橡筋动力飞机旋翼的制作过程中涉及诸多的数学问题和物理问题。为了提升制作旋翼的精准度，就需要教师引导学生计算。在采用圆柱成型法制作中，学生经过计算将采用一毫米的桐木片按照图形制作成两片桨叶，然后用布条绑在100毫米的圆柱器皿上，桨叶的轴线和器皿的轴线向左偏10度左右，并且在上弧离桨叶边缘5毫米处，向边缘方向打磨成斜面，呈流线型翼型一系列的细节都需要靠数据来支撑。这时候教师可以将其中蕴含着的数学和物理学公式穿插进去，让学生对整个数据得来的过程有所了解。在实现理论和实践的结合后，学生自然能明白科技模型制作过程中数据这样的细节的重要性，养成注重细节的好习惯，进一步提升自身的动手实践能力。,以上是对关注科技模型制作细节的部分建议。关注细节，将进一步提升学生动手能力。同时，更多的问题也将在教师的日常教学中显现，有待教师不断解决。科技模型制作教学是学校实施素质教育的关键环节，它对提升中学生综合素质有着重要作用。学生在参加科技模型制作和比赛中培养了兴趣，锻炼了动手能力，增强了学习能力和自信心，提升了自身创造能力，促进了其团队合作意识。因此，应当继续加强科技模型制作教学，不断改进、完善、提升。,经皮肾镜取石术入路11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法,1,经皮肾镜取石术入路课件,2,经皮肾镜取石术入路课件,3,经皮肾镜取石术入路课件,4,经皮肾镜取石术入路课件,5,肾脏解剖图,肾脏解剖图,6,从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。,从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的,7,具体进针肾小盏的选择,具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采用彩超、,KUB+IUP,、螺旋,CT,泌尿系统成像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾盏，,具体进针肾小盏的选择具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采,8,肾脏背面观,肾脏背面观,9,从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。,从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较,10,穿刺径路,升结肠,腰大肌,穿刺径路升结肠腰大肌,11,肾下极入路特点：,1.,血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。,2.,肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。,3.,右侧存在损伤十二指肠的可能。,肾下极入路特点：1.血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前,12,4.,穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；,5.,取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；,6.,放置双“,J”,管较困难；,7.,相邻的下极小盏处理困难。,4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；,13,肾中极入路（最常用）,1.,血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为,65%,。损伤概率,23%,左右。,2.,肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；,肾中极入路（最常用）1.血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动,14,3.,通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。,3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾,15,肾上极入路（风险最高）,1.,血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出血风险大；,2.,因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。,3.,肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，,4.,除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。,肾上极入路（风险最高）1.血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操,16,5.,需选择气管插管全麻，控制呼吸。,5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。,17,复杂的结石处理,术前通过,IVP,、逆行造影、三维,CT,重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划；,遵循以下原则：,1.,俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏；,2.,选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对内镜的约束少，方便操作。,复杂的结石处理术前通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解肾盂,18,3.,选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径；,4.,必要时使用软镜或多通道穿刺，出血多时间长也可留置造瘘管后，二期手术。,3.选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径；,19,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,20,