直肠癌放射治疗靶区勾画课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/24,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/24,*,2021/3/24,1,直肠癌放射治疗靶区勾画,2021/3/241直肠癌放射治疗靶区勾画,2021/3/24,2,2021/3/242,2021/3/24,3,2021/3/243,2021/3/24,4,2021/3/244,2021/3/24,5,2021/3/245,2021/3/24,6,靶体积的定义,ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003),Gross target volume,Clinical target volume,Planning target volume,Irradiated volume,2021/3/246靶体积的定义ICRU Report #5,2021/3/24,7,2021/3/247,2021/3/24,8,2021/3/248,2021/3/24,9,2021/3/249,2021/3/24,10,临床靶体积（,Clinical target volume,CTV),亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围,外科标本病理学的研究,临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）,2021/3/2410临床靶体积（Clinical targ,2021/3/24,11,如何勾画,CTV,解剖,肿瘤生物学行为,肿瘤复发的规律,影像,参照,2D,靶区,CTV,2021/3/2411如何勾画CTV解剖影像参照2D靶区CT,2021/3/24,12,直肠解剖,直肠长约,12,15cm,上平第,3,骶椎接乙状结肠,下穿盆膈延伸为肛管,2021/3/2412直肠解剖直肠长约1215cm,上平第,2021/3/24,13,2021/3/2413,2021/3/24,14,解剖,直肠上,1/3,前面和两侧有腹膜覆盖,中,1/3,前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹,下,1/3,无腹膜覆盖,解剖决定了上,1/3,复发率低（,9, ）,而中下段复发率高（,30,）,2021/3/2414解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖,2021/3/24,15,直肠系膜,直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织,2021/3/2415直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠,2021/3/24,16,直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布,彼此间有吻合。直肠上动脉（,superior rectal artery,）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜根内,经骶骨岬左前方下降至第,3,骶椎高度分为左、右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（,inferior rectal artery,）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁,直肠血供,2021/3/2416直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动,2021/3/24,17,2021/3/2417,2021/3/24,18,直肠淋巴引流,上、中、下三组,上组:沿直肠上血管上行,注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结,中组:向两侧延盆膈肌内侧,经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行,下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结,少数淋巴管注入骶淋巴结,2021/3/2418直肠淋巴引流上、中、下三组,2021/3/24,19,直肠癌生物学行为特点,直肠癌局部浸润规律,沿肠管纵轴上下侵润的速度慢,浸润距离小,较少超过癌肿边缘,2,3,公分。,沿横向侵润比纵向稍快,约半年可侵润肠管的,1/4,周,浸润一周约需一年半至二年的时间,上下浸润超过,2.5cm,几率,2.5%,2021/3/2419直肠癌生物学行为特点,2021/3/24,20,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方,反折以下的直肠淋巴引流主要向上,同时也可向两侧,只有在向上的淋巴引流被阻塞时,才逆转向下,直肠癌生物学行为特点,直肠癌淋巴结转移规律,2021/3/2420腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方直肠,2021/3/24,21,2021/3/2421,2021/3/24,22,2021/3/2422,2021/3/24,23,2021/3/2423,2021/3/24,24,2021/3/2424,2021/3/24,25,2021/3/2425,2021/3/24,26,2021/3/2426,2021/3/24,27,2021/3/2427,2021/3/24,28,直肠淋巴结分区,MLN,:直肠系膜淋巴结,ULN,:沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,LLN,:闭孔和髂内淋巴结,ELN,:髂外淋巴结,ILN,:腹股沟淋巴结,2021/3/2428直肠淋巴结分区MLN:直肠系膜淋巴结,2021/3/24,29,MLN,:直肠系膜淋巴结,2021/3/2429MLN:直肠系膜淋巴结,2021/3/24,30,ULN,:,沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,IMA,2021/3/2430ULN:沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布,2021/3/24,31,LLN,:闭孔和髂内淋巴结,2021/3/2431LLN:闭孔和髂内淋巴结,2021/3/24,32,ELN,:髂外淋巴结,ELN,2021/3/2432ELN:髂外淋巴结ELN,2021/3/24,33,ILN,:腹股沟淋巴结,ILN,2021/3/2433ILN:腹股沟淋巴结ILN,2021/3/24,34,山东省肿瘤医院,2005,年,1,月到,2009,年,9,月,191,例直肠癌的常见复发部位,2021/3/2434山东省肿瘤医院2005年1月到2009,2021/3/24,35,2021/3/2435,2021/3/24,36,2021/3/2436,2021/3/24,37,2021/3/2437,2021/3/24,38,2021/3/2438,2021/3/24,39,2021/3/2439,2021/3/24,40,2021/3/2440,2021/3/24,41,2021/3/2441,2021/3/24,42,2021/3/2442,2021/3/24,43,2021/3/2443,2021/3/24,44,2021/3/2444,2021/3/24,45,2021/3/2445,2021/3/24,46,2021/3/2446,2021/3/24,47,CI,髂总淋巴结,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,髂总,主动脉分叉或腰,4,5,间隙,髂总动脉分叉,动静脉前,7mm,L5,椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）,动静脉旁,7mm,（腰大肌）,2021/3/2447CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界,2021/3/24,48,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂外,髂总分叉,股骨头上缘,动静脉前,7mm,动静脉后,7mm,（连接到闭孔区域）,动静脉外,7mm,（腰大肌或髂肌）,动静脉内,7mm,髂外淋巴结,左髂内动脉总动脉,右髂外动脉,II,2021/3/2448淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外,2021/3/24,49,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂内,髂总分叉,尾骨肌上缘或坐骨棘,髂外淋巴结后界,上:骶岬翼,中下:梨状肌或臀下动静脉前缘,上:腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘,动静脉内,7mm,髂内淋巴结,II,EI,梨状肌,Obt,坐骨棘,Ing,II,2021/3/2449淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内,2021/3/24,50,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,闭孔,骶髂关节的下界（连接髂内区）,闭孔上部分（股骨颈上缘）,上中:连接髂外区,下:耻骨后缘,上中:连接髂内,下:闭孔内肌后缘,闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨,膀胱、子宫或小肠,闭孔淋巴结,EI,II,Obt,2021/3/2450淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔,2021/3/24,51,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,骶前,髂总分叉,S2,下缘或梨状肌上缘,骶前,10mm,L5,骶骨,梨状肌（连接髂外或髂内区）,PS,右髂内动脉总动脉,右髂外动脉,PS,Ob,t,Ing,II,骶前淋巴结,2021/3/2451淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分,2021/3/24,52,直肠癌放疗靶区勾画,必须照射的靶区（,CTV,）:整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前,直乙交界,2021/3/2452直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CT,2021/3/24,53,直肠癌放疗靶区勾画,选择照射的靶区,肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外,肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外,直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下,1/3,阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结,2021/3/2453直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区,2021/3/24,54,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔:,下界:包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下,2cm,（术后必须包括吻合口）,2021/3/2454直肠癌放疗靶区照射范围,2021/3/24,55,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔:,除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝,否则,CTV,不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织,CTV,应在肿块周围外放,1,2cm,2021/3/2455直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔:,2021/3/24,56,直肠癌放疗靶区照射范围,中盆腔:包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结,后界和侧界:盆壁肌肉或骨,前界:包括膀胱后壁,1cm,2021/3/2456直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔:包括直肠,2021/3/24,57,直肠癌放疗靶区照射范围,上盆腔:,上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上,2cm,髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）,骶前淋巴结:,CTV,包括骶骨前,1cm,直乙交界,2021/3/2457直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔:直乙交界,2021/3/24,58,2021/3/2458,2021/3/24,59,2021/3/2459,2021/3/24,60,2021/3/2460,2021/3/24,61,2021/3/2461,2021/3/24,62,2021/3/2462,2021/3/24,63,2021/3/2463,2021/3/24,64,2021/3/2464,2021/3/24,65,2021/3/2465,2021/3/24,66,2021/3/2466,2021/3/24,67,2021/3/2467,2021/3/24,68,2021/3/2468,2021/3/24,69,2021/3/2469,2021/3/24,70,2021/3/2470,2021/3/24,71,2021/3/2471,2021/3/24,72,2021/3/2472,2021/3/24,73,2021/3/2473,2021/3/24,74,谢 谢,2021/3/2474谢 谢,