颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颅高压的渗透治疗:甘,露醇和高渗盐水,201407-26,颅高压的渗透治疗:甘,1,概述,脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一,常出现在创伤,性脑损伤、脑血管疾病(缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出,血)、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主,要的死亡原因,和疾病的预后密切相关。临床上,使用高渗性药,物作为脱水剂,可有效有效降低颅内压,减轻脑水肿,减少继发,性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂,用于治疗脑水肿,和颅高压。,概述,2,概述,早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用,并由此奠定了渗,透疗法概念的基础。1962年甘露醇用于临床,已成为目前降颅压的一线,药物。但是随着临床应用的推广,其不良反应越来越受到人们的关注:,反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿(,即反跳现象)以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对,的降颅内压作用进行老药新用重新评价,动物实验和临床研究均显示,H通过多种机制降低CP,包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、,调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。HS有比甘露醇更好,的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇,概述,3,泔甘露醇,作用机理,在血脑屏障( blood- brain barrier,BBB)内外建立渗透压梯度,将脑组织中的水分带入血管内,并通过肾脏将水分排出体外,U增加循环血量,减少红细胞压积、粘滞度,从而提高心输出量和,平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩,从而减,轻脑组织血容量、降低颅内压,增加脑灌注压,Koenig mA. bryan M. Lewin JL ll. Mriski MA,in Rg. Stevens RD. Reversal of,transtentorial herniation with hypertonic saline,gy2008;7013):1023-9,Rosner MJ, Coley L Cerebral perfusion press,modynamic mechanism of mannitol,nd the post-mannitol hemogram Neurosurg,21:147-56,泔甘露醇,4,泔甘露醇,治疗的起始,正常颅内压成人0720KPa(515mmHg)。,当颅内压大于27KPa(20mmHg)作为甘露醇使用的,初始颅内压,当颅内压大于30mmHg或者脑灌注压小于70mmHg,的患者使用甘露醇后,颅内压下降的程度明显大于颅内压小,于30mmHg或者脑灌注压大于70mmHg的患者,Sorani MD, Manley GT Dose-response relationship of,tol and intracranial pressure: a,metaanalysis. J Neurosurg. 2008; 108: 80-7,泔甘露醇,5,泔甘露醇,使用剂量,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g,(20%250ML)和100g(20%500ML)甘露醇的患者在使用30分钟,时,颅内压降低无明显差异。而60分钟时,给予50g甘露醇的患者颅,内压达到最低点,而后出现上升趋势;100分钟时,颅内压几乎又回到,未使用甘露醇时的水平(18676mmHg)。相反,给予100g甘露醇,的患者,颅内压保持较低水平超过60分钟(14267mmHg,P,0.001,Sorani MD, Morabito D, Rosenthal G, Giacomini KM, Manley GT. Characterizing the dose-respon,elationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a,high-frequency physiological data collection system. J Neurotrauma. 2008: 25: 291-8,泔甘露醇,6,泔甘露醇,不良反应,甘露醇诱导的急性肾功能衰竭,u电解质紊乱,u血容量扩张导致肺水肿,u急性低血压和低灌注,u颅内压反弹,泔甘露醇,7,甘露醇,使脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性,甘露,醇只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有,脱水作用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管,进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度,加重。对于脑缺血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露,醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能,够被代谢,过多的积聚导致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重,临床动物试验也证实5次以前有降低脑压,减轻脑水肿作用。,5-7次后水肿反而加重。,颅内压反跳明显:当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗,透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织內移动颅内压重新,升高,甘露醇,8,高滲盐水( hypertonic saline,Hs),作用机理,u减少脑组织中水分的渗透作用。,U血液动力学作用,包括增加有效毛细血管血流量(ECF)、心输,出量(cO)和提高平均动脉压(MAP),u减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流,这种改善,微循环的作用可有效提高脑组织的供氧。,u减少白细胞的粘附,起到抗炎作用。,Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney.Wilensky E, Pascual JL, Kofke WA,Mayer SA, LeRoux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in,patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension. J Neurol,Neurosurg Psychiatr. 2009; 80(8): 916-20,Rizoli SB, Rhind SG, Shek PN, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic salin,resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: a randomized, controlled,doubleblinded trial. Ann Surg 2006: 243: 47-57.,高滲盐水( hypertonic saline,Hs),9,髙渗盐水,治疗的起始,高渗盐水常常被作为甘露醇的辅助治疗,可以序贯使用或者,联合使用,高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性,故一些医疗机构,将其作为一线治疗药物使用,Drobin D, Hahn RG. Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders,Anesthesiology. 2002: 96: 1371-80,髙渗盐水,10,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,11,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,12,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,13,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,14,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,15,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,16,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,17,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,18,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,19,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,20,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,21,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,22,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,23,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,24,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,25,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,26,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,27,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,28,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,29,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,30,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,31,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,32,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,33,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,34,颅高压渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件,35,