急重麻重症患者的液体复苏课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,急重麻重症患者的液体复苏,急重麻重症患者的液体复苏,第1页,急重麻重症患者的液体复苏急重麻重症患者的液体复苏第1页,1,液体复苏很主要,01,液体复苏策略,02,适当液体为基础,03,CONTENTS,目 录,急重麻重症患者的液体复苏,第2页,液体复苏很主要01液体复苏策略02适当液体为基础03CONT,2,体液、容量和容量管理,1.,水和电解质是体液主要成份,2.,正常液体容量、渗透压、电解质含量,是机体正常代谢和器官功效正常进行基础确保,3.,体液平衡失调表现形式,容量失衡、浓度失调、成份失调,4.,血容量含义与改变,5.,体液治疗与容量治疗,液体治疗,容量治疗,容量复苏,急重麻重症患者的液体复苏,第3页,体液、容量和容量管理1. 水和电解质是体液主要成份急重麻重症,3,液体管理,容量管理阶段性,血流动力学监测整合,EGDT,复苏需要,早期、充分,复苏终点,由血流动力学,到组织氧代谢,过分复苏,容量反应性,判断输液是否能有效提升心输出量,液体管理：,ICU,永远主题,急重麻重症患者的液体复苏,第4页,4,液体管理容量管理阶段性血流动力学监测整合EGDT复苏终点过分,分布性休克（,septic,）,低血容量性休克,心源性休克,梗阻性休克,重症患者常见休克类型,急重麻重症患者的液体复苏,第5页,5,分布性休克（septic）急重麻重症患者的液体复苏第5页5,体液过丢失,急性大失血,医源性原因,血管外渗漏,呕吐、腹泻、脱水、利尿,创伤、消化道溃疡手术、产后大出血,过分限制液体输注,烧伤、脓毒血症等造成毛细血管通透性增加,重症患者易发生容量不足,低血容量,40% 72%,ICU,患者存在低血容量,普通外科围术期液体治疗,急重麻重症患者的液体复苏,第6页,体液过丢失急性大失血医源性原因血管外渗漏呕吐、腹泻、脱水、利,6,容量不足危害性,血流动力学不稳定,组织灌注不足,氧输送降低,血管内皮损伤,线粒体功效障碍,血液高凝状态,急重麻重症患者的液体复苏,第7页,容量不足危害性血流动力学不稳定急重麻重症患者的液体复苏第7页,7,液体复苏最终目标是代谢,血液灌注与代谢匹配,氧传输,C-O,2,CO,组织细胞对氧摄取,P,50,、酸血症、碱血症等,组织细胞代谢,线粒体功效,急重麻重症患者的液体复苏,第8页,液体复苏最终目标是代谢血液灌注与代谢匹配急重麻重症患者的液体,8,严重脓毒症、脓毒性休克和复苏策略对微血管影响,Chang R,et al,. Shock.,Jul;46(1):17-26.,A.,感染前稳态平衡；,B.,感染物,(LPS),和免疫反应,(TNF-,和活性氧族,),造成内皮多糖蛋白复合物（,EGL,）脱落和血管渗透；,C.,生理盐水增加炎症。其它液体增加静水压,不减轻内皮损伤,产生水肿；,D.,理想复苏液,可修复,EGL,和内皮细胞,可减轻内皮通透性和水肿。,急重麻重症患者的液体复苏,第9页,严重脓毒症、脓毒性休克和复苏策略对微血管影响Chang R,9,液体复苏很主要,01,液体复苏策略,02,适当液体为基础,03,CONTENTS,目 录,急重麻重症患者的液体复苏,第10页,液体复苏很主要01液体复苏策略02适当液体为基础03CONT,10,血容量与血管张力匹配是血液动力学主要基础,血管张力,血容量,心排出量,急重麻重症患者的液体复苏,第11页,血容量与血管张力匹配是血液动力学主要基础血管张力 血容量心排,11,每博量变异（,SVV,）,对于没有心律失常机械通气患者,SVV,反应了心脏对因机械通气造成心脏前负荷周期性改变敏感性,SVV,能够用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,急重麻重症患者的液体复苏,第12页,每博量变异（SVV）对于没有心律失常机械通气患者 SVV,12,SVV,应用条件,潮气量,8ml/kg,无自主呼吸机械呼吸模式,无心律失常,呼吸周期中每搏输出改变，判断增加前负荷是否会引发心输出量增加,急重麻重症患者的液体复苏,第13页,SVV应用条件潮气量8ml/kg 呼吸周期中每,13,目标导向液体治疗流程,吸氧,气管插管及机械通气,中心静脉血氧饱和度导管或连续动脉压监测,镇静、麻醉,(,若插管,),或二者,CVP,MAP,ScvO,2,到达目标,入院,8-12mmHg,65mmHg,且,90mmHg,70%,晶体,胶体,YES,70%,NO,血管活性药,输注红细胞至红细胞压积,30%,正性肌力药,70%,70%,65mmHg,或,90mmHg,8mmHg,Rivers E, et al. NEJM ; 345(19):1368-1377.,目标：,SvO2 70%,CVP:8-12 mm Hg,MAP:65-90 mm Hg,UO 0.5 mL/kg/h,急重麻重症患者的液体复苏,第14页,目标导向液体治疗流程吸氧气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和,14,以,ScvO,2,或乳酸去除率为目标对脓毒症病人容量复苏终极效果,(,院内死亡率）无显著差异,Jones, AE,，,et al. JAMA. February 24; 303(8): 739746.,ScvO,2,70%,lactate clearance,10%,急重麻重症患者的液体复苏,第15页,以ScvO2或乳酸去除率为目标对脓毒症病人容量复苏终极效果(,15,早期目标导向液体复苏对脓毒症及休克患者预后无显著影响,急重麻重症患者的液体复苏,第16页,早期目标导向液体复苏对脓毒症及休克患者预后无显著影响急重麻重,16,液体复苏很主要,01,液体复苏策略,02,适当液体为基础,03,CONTENTS,目 录,急重麻重症患者的液体复苏,第17页,液体复苏很主要01液体复苏策略02适当液体为基础03CONT,17,生理盐水,林格氏液,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏常见液体,急重麻重症患者的液体复苏,第18页,生理盐水贺斯万汶晶体全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体,18,液体复苏,JAMA,.,Sci Transl Med,.,Am J Respir Crit Care Med,.,晶体,？,费用低，轻易得到,对肾功效保持很好,不良反应小,平均留驻时间短（,45min,）,液体输入量大，血清白蛋白稀释，血渗透压降低,间质水肿，肺水肿，稀释血中凝血因子,因为存在,CLS,，蛋白和大分子外渗，胶体失去上述理论优势,白蛋白等人类血液制品有潜在感染风险,可能有不可预知免疫原性,一些淀粉类可能引发肾损伤,价格昂贵,胶体？,急重麻重症患者的液体复苏,第19页,19,液体复苏JAMA. 晶体？费用低，轻易得到因为存在CLS，蛋,胶体,vs,晶体,大规模、高质量经典研究,试验结果不一样，设计不一样；入院时间不一样，原发病不一样；,比较两种液体不一样；在未明确胶体有绝对好处之前，应将更廉价,晶体液,作为一线治疗方案；,急重麻重症患者的液体复苏,第20页,胶体 vs 晶体大规模、高质量经典研究试验结果不一样，设,20,复苏治疗时液体选择及影响原因,澳大利亚和新西兰危重病医学会临床研究组(ANZICS CTG) 意在描述ICU重症患者接收液体复苏治疗时液体选择及影响原因于年进行了SAFE TRIPS研究。 25个国家391个ICU,Crit Care ; 14: R185,年SAFE TRIPS研究者澳大利亚John Myburgh等进行FLUID TRIPS研究，采取一样方法，探讨当前液体复苏治疗中液体选择现实状况，比较前后两次研究改变。还希望确定临床证据对液体选择影响，同时了解可能影响临床工作中快速补液选择其它原因。,急重麻重症患者的液体复苏,第21页,复苏治疗时液体选择及影响原因澳大利亚和新西兰危重病医学会临床,21,晶体液发展历史,急重麻重症患者的液体复苏,第22页,晶体液发展历史急重麻重症患者的液体复苏第22页,22,成份,GS,NS,RS,LRS,ARS,G-ARS,ECF,Na,+,154,147,131,140,140,145,K,+,4,5,5.2,4,4.1,Mg,2+,3,1,1,Ca,2+,4.5,2,1.5,1.1-1.3,游离钙,2.3-2.6,总钙量,Cl,-,154,156,111,98,115,117,Glucose,5%,1%,缓冲体系,乳酸,醋酸,醋酸,HCO,3,-,28,27,25,23-27,渗透浓度,278,286,311,255-273,294,304,310,理想平衡液含有与细胞外液相同组份,急重麻重症患者的液体复苏,第23页,成份GSNSRSLRSARSG-ARSECFNa+1541,23,钙、镁离子不可或缺,镁离子主要生理作用,镁离子是人体众多酶促反应催化剂,镁离子能维持组织细胞自律性,镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功效基础离子,手术期间镁离子对心肌起到保护作用,镁离子同时对钾、钙离子平衡调整有主要意义,钙离子主要生理作用,钙离子是保持细胞膜必不可少物质,钙能降低毛细血管通透性，增加毛细血管壁致密性，从而降低液体血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺作用,钙离子是凝血因子，参加凝血过程,参加肌肉（包含骨骼肌、平滑肌）收缩过程,参加神经递质合成与释放、激素合成与分泌,Mg,2+,Ca,2+,急重麻重症患者的液体复苏,第24页,钙、镁离子不可或缺镁离子主要生理作用钙离子主要生理作用Mg2,24,临床常见晶体,生理盐水,0.9%,盐水是等张吗,?,正常血浆容积渗克分子浓度,=,2,Na+,+,尿素,+,葡萄糖,=,285,29,5mOsm/L,0.9%,盐水,=154x2=308 mOsm/L,它符合生理学吗,?,pH = 6.35,急重麻重症患者的液体复苏,第25页,25,临床常见晶体生理盐水0.9%盐水是等张吗?急重麻重症患者,生理盐水不生理,一、同平衡液相比，大量输注生理盐水会降低肾血流速度及肾皮质组织灌注。,三、同平衡液相比，术中使用生理盐水死亡率更高,二、同平衡液相比，术中使用生理盐水,pH,值显著降低。,急重麻重症患者的液体复苏,第26页,生理盐水不生理一、同平衡液相比，大量输注生理盐水会降低肾血流,26,生理盐水与林格氏液都是不限氯液体,Shaw,等分析美国电子病历（,US,electronic,health,record,HER),中近,11,万例全身炎症反应综合征患者输入晶体液相关资料发觉,，,血清氯离子水平增加与院内病死率增加相关。,Shaw,AD,et,al.,Intensive,Care,Med,40(12):1897-1905.,急重麻重症患者的液体复苏,第27页,生理盐水与林格氏液都是不限氯液体Shaw等分析美国电子病历（,27,急重症住院患者输注晶体液效果优于NS,1.,急症：,平衡晶体液,vsNS,，,28,天非住院时间无差异，但能降低,30,天主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液防止主要不良肾脏事件获益最大,2.ICU,：,平衡晶体液,vsNS,，能降低,30,天主要肾脏不良事件发生率；尤其是,入住医疗和神经,ICU,患者、脓毒症患者、没有创伤性脑损伤、既往肾脏替换治疗患者效果较优,N Engl J Med.,Mar 1;378(9):819-828.,N Engl J Med.,Mar 1;378(9):829-839.,急重麻重症患者的液体复苏,第28页,急重症住院患者输注晶体液效果优于NS1.急症：平衡晶体液vs,28,主要成份：,含,131 mmol Na+,、,5.4 mmol K+,、,2.5 mmol Ca+,、乳酸,28mmol,更符合生理,乳酸被代谢为,CO2,和,H2O,并在肾脏转化为,HCO3-,当肝功效衰竭时，林格氏液中乳酸也会引发酸负荷,临床常见晶体,乳酸钠林格氏液,急重麻重症患者的液体复苏,第29页,29,主要成份：临床常见晶体乳酸钠林格氏液急重麻重症患者的液体,乳酸林格氏液有其不足,一、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术后乳酸水平显著升高,二、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术后早期酸中毒发生率显著增高,三、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术中渗透压显著下降,急重麻重症患者的液体复苏,第30页,乳酸林格氏液有其不足一、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液,30,醋酸比乳酸缓冲体系平衡液更生理,乳酸缓冲体系,醋酸缓冲体系,血乳酸,乳酸不易去除，去除能力弱者易患高乳酸血症,易去除，半衰期短,干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度指标-乳酸),不干扰医生对患者诊疗,工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢，含有细胞毒性，禁用于婴幼儿食品中（1974年，世界卫生组织）,没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响,缓冲能力,缓冲能力弱于醋酸缓冲体系,碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值2倍,代谢,乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担，肝肾功效受损患者不宜使用,代谢路径广泛，适适用于肝肾功效受损患者,乳酸代谢率低，易蓄积,醋酸代谢率快（2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者,在失血性休克患者体内，醋酸盐仍能够被有效代谢，而乳酸盐则不能,急重麻重症患者的液体复苏,第31页,醋酸比乳酸缓冲体系平衡液更生理乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸,31,血乳酸,(mmol/L),血乳酸,*,*,#,*,#,*,#,组内比较 *,P0.05,组间比较,#,P0.05,0,2.5,输毕,(min),30,60,90,2.0,3.0,0.5,0,1. 0,ARS,LRS,NS,输入醋酸性液体，不升高血乳酸水平,Hadimioglu N, et al.,Anesth Analg ; 107:264-9,肾移植后，输入不一样晶体液对肾功效影响双盲临床试验 ，随机分三组（,n=30,）,输入速度,2030 mL,/,kg,/,h,，其中对血乳酸研究显示，,输入醋酸性液体，不升高血乳酸水平，不额外增加肾脏负担,。,急重麻重症患者的液体复苏,第32页,血乳酸 (mmol/L)血乳酸*#*#*#组内比较 * P,32,醋酸林格比乳酸林格更适合严重烧伤早期液体复苏,醋酸林格组有更低,SOFA,评分,醋酸林格组有更低血乳酸水平,急重麻重症患者的液体复苏,第33页,醋酸林格比乳酸林格更适合严重烧伤早期液体复苏醋酸林格组有更低,33,1,）低渗溶液不能用于,ICU,严重脑外伤患者液体治疗（,5b-1 A,）。,2,）生理盐水不该用于围术期和,ICU,作为液体治疗（,6a-1,；,6b-1 A,）。,3,）因为醋酸不影响诊疗标准，所以含醋酸而不含乳酸平衡液，可整合进围术期患者液体治疗方案中（,6a-3,）。,4,）含醋酸酸而不含乳酸平衡电解质溶液可在,ICU,用于危重病人容量置换（,6b-3,）。,Eur J Anaesthesiol,;,33:,488521,急重麻重症患者的液体复苏,第34页,1）低渗溶液不能用于ICU严重脑外伤患者液体治疗（5b-1,34,研究中心：解放军总医院从属第一医院、西南医院全军烧伤研究所、解放军第,187,中心医院等,9,家全国大型研究中心。,研究病例：入选,198,例符合标准烧伤患者，随机分为试验组和对照组，试验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液，对照组：乳酸钠林格注射液 。,钠钾镁钙葡萄糖注射液（,醋酸林格氏液,）,用于烧伤液体复苏安全性很好,国际麻醉学与复苏杂志，（,34,）,:1-6.,急重麻重症患者的液体复苏,第35页,研究中心：解放军总医院从属第一医院、西南医院全军烧伤,35,钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液,Na,+,、,K,+,、,Mg,2+,、,Ca,2+,、,Cl,-,均与血浆浓度靠近,醋酸缓冲体系替换乳酸,含,1%,葡萄糖，含量适当,循环血量及组织间液降低时细胞外液补充，代谢性酸中毒纠正。,与血浆等渗,快速扩容,有效维持电解质平衡,无乳酸蓄积，不干扰疾病判断指标,醋酸代谢更快速，无蓄积,不引发高血糖同时,补充机体消耗,急重麻重症患者的液体复苏,第36页,钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液Na+、K +,36,1.,容量复苏是重症病人治疗主要内容，容量复苏目是适当组织灌注和细胞代谢；,2.,容量复苏量确定有各种方法，,PPV,和,SVV,在麻醉中用于监测容量有一定作用，但不适合于,ICU,。连续观察压力、容量指标，对判定重症病人容量是否缺失有帮助，代谢功效改进可能是很好判断容量复苏标准。,至今尚无单一监测方法用于,ICU,；,3.,血制品用于血液相关成份缺失，人工胶体存在一定副作用，仅用于短时间补充血容量；,4.,与其它晶体液相比，,醋酸林格氏液是重症病人很好选择,；,5.,容量复苏，尽可能经肠道补充。,小 结,急重麻重症患者的液体复苏,第37页,1. 容量复苏是重症病人治疗主要内容，容量复苏目是适当组织灌,37,