血流动力学检测及护理课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title,血流动力学检测及护理,宝鸡市中心医院麻醉手术科,梁 斌,1,血流动力学检测及护理宝鸡市中心医院麻醉手术科1,内 容,概述,动脉穿刺置管测压,中心静脉穿刺置管测压,小结,2,内 容概述2,一、概 述,1-,有创动脉血压,(,IBP,),监测,将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。,数据,-,连续、准确的,SBP,、,DBP,、,MAP,；,曲线,-,动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化；,血气,-,取动脉血做动脉血气分析；,不受,-,人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响；,首选,-,危重患者监测的方法。,3,一、概 述1-有创动脉血压(IBP)监测3,2-,IBP,与,NIBP,比较,无创测压,有创测压,概念,间接测压,直接动脉内测压,途径,肘,A,、腘,A,桡,A/,足背,A/,股,A,方法,柯氏听诊法、振荡技术,压力换能器,优点,无创,操作简便,适用范围广,按需按时,迅速,及时,连续,缺点,不能迅速,及时,连续抢救时不能满足临床不易测得,有创,需要设备支持,费用较大,一、概 述,4,2-IBP与NIBP比较无创测压有创测压概念间接测压直接动脉,一、概 述,3-,中心静脉压,(CVP),：,是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力。,反映,-,右室前负荷。,途径,-,右颈内,V,、锁骨下,V,、股,V,、左颈内,V,。,方法,-,换能器测压、水压力计测压。,意义,-,见下页,5,一、概 述3-中心静脉压(CVP)：5,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,2.,CVP,临床意义。,正常值,5-12cmH,2,O,。,取决于,-,心功能、 血容量、,V,血管张力、,胸膜腔内压、,V,回心血量、肺循环阻力 。,反映,-,右室对回心血量的排出能力；,不能反映,-,左室功能和整个循环功能状态。,注意,-,动态观察比单次更有意义。,监测目的,-,提供适当的充盈压以保障,CO,。,临床中,-,左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可,.,6,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术2. CVP临床意义。6,CVP,BP,原因,处理,血容量不足,补充血容量,心功良好，,血容量轻度不足,适当补充血容量,心功能差，,心排出量减少,强心,供氧,利尿,纠酸,适当控制补液,或,谨慎选用血管扩张药,容量血管过度收缩、肺循环阻力增高,用血管扩张药扩张容量血管及肺血管,CO,容量血管过度收,缩,血容量不足或已足,强心、补液试验、,容量不足时适当补液,注意,:,左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可参考。,7,CVPBP原因处理血容量不足补充血容量心功良好，适当,一、概 述,4-,关键技术,动脉穿刺置管,(,测压,),术,中心静脉穿刺置管,(,测压,),术,8,一、概 述4-关键技术8,1-,适应症：,心血管手术 ；,血流动力学波动大的手术；,大量出血病人手术；,休克,/,严重高血压,/,危重病人手术；,血液稀释，控制性降压,;,反复测血气；,选择性造影，动脉插管化疗时。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,9,1-适应症：二、IBP-动脉穿刺置管测压术9,2-,禁忌症：,感染,-,穿刺部位或其附近；,凝血功能障碍；,血管疾病者，如脉管炎等；,手术操作涉及同一部位；,ALLEN,试验阳性者,。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,10,2-禁忌症：二、IBP-动脉穿刺置管测压术10,3,优点,缺点,桡,A,(,首选,),易定位,/,侧支丰富,ALLEN,试验,尺,A,人类,90,的手是由尺动脉供给,股,A,搏动清晰,/,易于穿刺,不便管理,/,潜在感染保留时间短,肱,A,并发症少,/,数值可靠,出血几率大,/,易打折,颞浅,多用于小儿置管,血管扭曲,/,置管困难,腋,A,易于定位,/,并发症少,/,可长期使用,足背,极少栓塞,/,保留方便,/,不易脱出,前提,不会出现血供远端出现缺血性损害,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,11,3优点缺点桡A(首选)易定位/侧支丰富ALLEN试验尺A人类,阴性：,5s,内,手掌由苍白变红,可疑：,7s,15s,阳性：,15s,12,阴性：5s内可疑：7s15s12,13,13,14,14,15,15,16,16,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,5-,注意事项,值高,-IBP,较,NIBP,高（,520mmHg,）；,零点,-,换能器水平在第四肋间平腋中线；,通畅,-,测压通路保持通畅；,-,不能有任何气泡和凝血块；,-,最好持续冲洗；,-,条件不行则,2,小时冲洗一次。,肝素,-,1,2,单位,/,毫升；,-,加压袋。,17,二、IBP-动脉穿刺置管测压术5-注意事项17,6-,并发症,原因,防治,血栓,形成,时间,/,粗细,/,反复穿刺,/,部位,/,材料,;,与穿刺方式无关,熟练操作；,排气固定冲洗良好；,发现缺血尽早拔管。,栓塞,导管尖端的血块、误入气泡或颗粒,减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等,出血,凝血功能障碍,动脉硬化、,提高技巧、固定妥切、加压包扎；,严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；,感染,留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等,无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管培养,18,6-并发症原因防治血栓时间/粗细/反复穿刺/部位/材料;与穿,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,7-,护理要点,密切观察：穿刺点变化、末梢血运；,妥切固定,无菌操作,排空气泡,冲洗完善,严禁推注,正压拔管：拔管时不必压迫，,待血流冲出局部微小血栓后压迫；,加压止血,19,二、IBP-动脉穿刺置管测压术7- 护理要点19,监测护理,1.,保持动脉测压管通畅,连接紧密,-,无漏液,/,气,充满肝素盐水,;,更换肝素液,-,每,24h;,冲洗管道,-,每,h/,每次抽血后,2,3ml,肝素盐水,；,保证无回血,防止血液凝固。,拔除,-,冲管阻力大,回抽无回血,不可冲管；,活瓣样作用,冲管通畅,回抽无回血时；,三通与测压管连接处形成了凝血块所引起；,需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置,。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,20,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术20,监测护理,2.,密切观察监护仪血压波形变化,波形意义,波形异常,-,堵塞、折叠、升压药、,CO,减少等及时解决,；,对照,-,定时与无创监测血压进行对照,重新较零,-,测压导管,变化时,；,压力换能器变化时；,肢体发生变化时。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,21,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术21,监测护理,3,.,系统归零,归零,-,指校对或将整个系统调至一个统一的标准， 避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。,系统校零：每次监测之前；,患者更换体位；,更换管道都要常规进行。,注意：监测结果与预期值差别较大；,先校零，然后寻找其他原因。,校零后数据：最原始的、最基础的；,也是判断病情变化的依据。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,22,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术22,监测护理,校零方法：,相通,-,传感器压力通道和大气相通,按,-,校零键，,“”,-,当压力线变为直线并与基线重合,;,压力数字,(SBP,、,DBP,、,MAP),为“”时,表示零点校正完毕。,测压,-,传感器与动脉相通,立即出现压力曲线和数字，,表示校零成功。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,23,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术23,监测护理,4.,管路的维护,观察,-,血流搏动，有无阻塞；,阻塞,-,肝素盐水试冲洗；,回抽,-,如果挤压有阻力，,可回抽将血块吸出；,拔出,-,若仍不能恢复通畅。,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,24,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术24,监测护理,5.,为减少管道阻塞的发生应做到：,肝素稀释液,2-4u/ml,、,300mmHg,，,2-4 ml/h,的持续冲洗；,严重烧伤早期处于高凝状态， 可, 2u/ml,；,非压力袋者，每,h,手动挤入,2-4ml,肝素盐水。,管道无残留,-,抽出血标本完毕时；,严防进气,在测压、取血样本等操作过程中,气泡可降低压力传递的敏感性， 使数值降低,二、,IBP-,动脉穿刺置管测压术,25,监测护理二、IBP-动脉穿刺置管测压术25,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,1-,中心静脉压,(CVP),：是测定位于胸腔内,的上、下腔静脉近心房入口处的压力。,反映,-,右室前负荷。,途径,-,右颈内,V/,锁骨下,V/,股,V/,左颈内,V,。,方法,-,换能器测压、水压力计测压,2-,中心静脉穿刺置管,是将特制的导管置入人体大静脉，如,上腔静脉和下腔静脉，可以直接快速输注液,体或药物进入循环。,26,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术1-中心静脉压(CVP)：,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,3-,适应症,快速输血输液；,静脉路径供给高营养,(TPN,治疗,),；,输注高浓度,/,刺激性大,/,血管活性等药物；,外周静脉输液途径难以建立者；,进行,CVP,及血液动力学监测，,用于危重病人的抢救和治疗；,大手术：如嗜铬细胞瘤、心脏手术；,安装起搏器。,27,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术3-适应症27,二、禁忌证,4-,禁忌症,穿刺局部有感染或肿块；,凝血机制障碍；,穿刺部位静脉有血栓形成者。,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,28,二、禁忌证4-禁忌症三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术28,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,5-,穿刺置管途径,颈内静脉（首选右侧）,粗,-,成人扩张时可达,2cm,直,-,右颈内,V,与右头臂,/,上腔,V,呈垂直位,;,低,-,右侧胸膜顶较低，,无,-,无胸导管。,锁骨下静脉,股静脉,颈外静脉等,29,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术5-穿刺置管途径29,6-,穿刺技术,上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性，要使置管成功，,关键是技术操作,。,目前主要是“针内管”（中心静脉穿刺包）,置管技术基本上是一样的。,定位准确,试穿,穿刺,判断动静脉,插入导引钢丝,置入导管,缝合固定,消毒包扎。,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,30,6-穿刺技术三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术30,31,31,32,32,7-,穿刺置管并发症,血肿；,气胸 ；,血胸、水胸；,空气栓塞 ；,输液装置脱离，空气将随着病人的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。,心包填塞 ；,感染：血栓性静脉炎。,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,33,7-穿刺置管并发症三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术33,8-,护理,A,：保持导管通畅,抗凝剂冲注：低浓度肝素,2,3ml,的肝素,(10,100u,ml)NS,冲洗；,生理盐水冲管：,输注酸碱药物,之间,；,输注刺激性药物粘附性强的药物,前后,顺序：先输乳剂,后输非乳剂,;,更换：输液器应每,24h,；,导管每,15,30d,。,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,34,8-护理三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术34,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,8-,护理,B-,血栓形成和栓塞,好发：长期置管者；,全静脉营养者。,注意：保证液体持续滴注；,定期肝素生理盐水冲洗。,处理：新近阻塞,-,可试用,1mlNS,冲管；,无效或阻塞较旧,-,拔除导管。,35,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术 8-护理35,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,8-,护理,C-,观察并发症,锁骨下静脉穿刺,常见：气胸、血胸、血管损伤。,观察：观察生命体征与局部情况，了解主诉。,时间：置管后即刻与置管后的,24h,股静脉穿刺,常见：易出血（针头较大）,处理：加压包扎,/,沙袋压迫,/,保持干燥和固定，,观察：注意有无血肿（尤其是误穿动脉者）；,36,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理36,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,8-,护理,D-,置管期间穿刺伤口的护理,每日换药,1,次,严格执行无菌操作；,络合碘消毒导管入口及周围皮肤；,再用无菌膜固定，保持干燥；,观察伤口周围是否有红肿，触痛；,观察导管有无脱出。,37,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理37,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,8-,护理,E-,防止导管滑脱,关键,-,导管固定是否有效；,告知,-,及时告知病人注意事项；,注意,-,重危者烦燥时把导管拔出；,-,避免将导管脱出或进穿破血管壁,检查,-,导管的深度。,38,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术8-护理38,三、,CVP-,中心静脉穿刺置管测压术,9-,导管的拔除,病人病情好转、康复。,血栓形成和栓塞：不通或渗液。,感染：如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。,其它严重并发症（很少见）。,拔除时注意,-,压迫止血,5-10,分钟；,-,消毒包扎。,39,三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术9-导管的拔除39,Thank you!,40,Thank you!40,