护理安全警示教育案例上课讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。,著名内科专家、医学教育家张孝骞,泰托,病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,1,家,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害,到自己和他人的身体乃至生命。,家,2,案例,院外案例,案例,3,家,案例1,一位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误输,血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这,个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用,的A型血液输给了本来是B型血的该患者,当这位,护士发现错误时,血液已被输入约50m,结果,该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡,家,4,案例2,M玉和N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名,字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误,打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶,上,正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而,离开。某实习生未严格查对,按照错误的治疗单,加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右,患者发现药物不对,护土立即拔针,患者无反应,(M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患,者无不良反应。),案例2,5,家,案例3,患者,男性,45岁,因腰痛、腰背部活动功能,受限3d入院。入院后第3天,主班护士(护理师,职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者,患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并,有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻,床患者的。,家,6,以上组查对制度不严案例分析,根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题,中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方,面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。,不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比,例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液,输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、,床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错,以上组查对制度不严案例分析,7,例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析,病例介绍,患者,女性,72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住,院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉,输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔,针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口,专家意见及点评:,这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程,中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤,粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后,轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤,后难以愈合,例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析,8,案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析,案例介绍,患者男性,31岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗,术前医嘱急查,血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明“急查”字样,护士,处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未,按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟,专家点评,(1)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可,见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为,医护耦合性差错。,(2)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错误与护士无,关”的错误思想,对医嘱做好査对及把关,否则将承担连带责任,案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析,9,案例6:实习护士送错标本的风险事件案例分析,病例介绍,患者A,女性,74岁,因急性上消化道出血、失血性休克,在家神志不清,由“120接急诊室抢救。在抢救过程中,患者出现间断性呕吐鲜血200m,给予胃肠减压引出,600m血性胃内容物,根据病情扩睿输入红细胞悬液,据,医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另,位低血糖休克的B患者,也抽了血常规标本未及时送检,实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检,验,因检验结果与化验单诊断不符,检验师提岀怀疑,电,话通知当班护士,经查对发现送错标本,后给A患者重抽,血检验避免了一起差错事件的发生。,案例6:实习护士送错标本的风险事件案例分析,10,护理安全警示教育案例上课讲义课件,11,护理安全警示教育案例上课讲义课件,12,护理安全警示教育案例上课讲义课件,13,护理安全警示教育案例上课讲义课件,14,护理安全警示教育案例上课讲义课件,15,护理安全警示教育案例上课讲义课件,16,护理安全警示教育案例上课讲义课件,17,护理安全警示教育案例上课讲义课件,18,护理安全警示教育案例上课讲义课件,19,护理安全警示教育案例上课讲义课件,20,护理安全警示教育案例上课讲义课件,21,护理安全警示教育案例上课讲义课件,22,护理安全警示教育案例上课讲义课件,23,护理安全警示教育案例上课讲义课件,24,护理安全警示教育案例上课讲义课件,25,护理安全警示教育案例上课讲义课件,26,护理安全警示教育案例上课讲义课件,27,护理安全警示教育案例上课讲义课件,28,护理安全警示教育案例上课讲义课件,29,护理安全警示教育案例上课讲义课件,30,护理安全警示教育案例上课讲义课件,31,护理安全警示教育案例上课讲义课件,32,护理安全警示教育案例上课讲义课件,33,护理安全警示教育案例上课讲义课件,34,护理安全警示教育案例上课讲义课件,35,护理安全警示教育案例上课讲义课件,36,护理安全警示教育案例上课讲义课件,37,护理安全警示教育案例上课讲义课件,38,