狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用2021/3/252龙岩市疾病预防控制中心赖红连2011年4月7日狂犬病暴露后伤口处置及,被动免疫制剂的应用 伤口处理的意义,伤口处理具体步骤,伤口缝合的原则,被动免疫制剂作用机理,被动免疫制剂应用方法,被动免疫制剂 过敏处理,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用狂犬病暴露后伤口处置,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用课件,2,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用课件,3,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用课件,4,狂犬病暴露后伤口处置及被动免疫制剂的应用课件,5,2024/8/23,6,2023/8/316,6,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：,50,80,手指手掌手臂多处咬伤：,15,40,一般情况：,10,以下是否发病跟很多因素有关,为什么不是,100%,？,2024/8/23,7,狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50802023/8/,人得狂犬病前提,破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从,量变到质变,过程,机体对狂犬病没有,足够,抵抗力,2024/8/23,8,人得狂犬病前提破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有,2024/8/23,9,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量,狂犬病病毒对肥皂水、,75%,酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,规范的处理,可大大降低伤口内病毒残留量,2023/8/319伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病,9,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（,肥皂水,、氯仿、丙酮等）、,乙醇,、甲醛、,碘制剂,以及季胺类化合物、酸（,PH 4,以下），碱（,PH 10,以上）敏感，容易被杀灭,对,日光、紫外线,和热敏感，病毒悬液经,56 30,60,分钟或,100 2,分钟,即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒,不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力,2024/8/23,10,狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇,暴露分级释义,WHO,和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：,I,级,：符合以下情况之一者,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤,2024/8/23,11,暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴,暴露分级释义,II,级,：符合以下情况之一者,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,简单说受伤了但没有出血,注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精,擦拭暴露处，如有疼痛感为,II,级,.,，无疼痛为,I,级,.,不能够肯定时算,II,级。,2024/8/23,12,暴露分级释义II级：符合以下情况之一者2023/8/3112,暴露分级释义,III,级,：,符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已,伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微,小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大,便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物,污染,出血的损伤或者粘膜接触,2024/8/23,13,暴露分级释义III级：符合以下情况之一者2023/8/311,伤口处理时间,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理,局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,2024/8/23,14,伤口处理时间人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底,伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,2024/8/23,15,伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：2023,2024/8/23,16,2023/8/3116,伤口处理具体步骤方法（二）,2.,保护伤口，清洗皮肤,.,用无菌敷料保护伤口,.,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围,15cm,，最好是两遍,2024/8/23,17,伤口处理具体步骤方法（二）2. 保护伤口，清洗皮肤202,2024/8/23,18,2023/8/3118,伤口处理具体步骤方法（三）,3.,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：,II,级暴露或者不严重的,III,级暴露可以不经过这个步骤,2024/8/23,19,伤口处理具体步骤方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏,2024/8/23,20,2023/8/3120,伤口处理具体步骤方法（四）,5.,伤口冲洗,.,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,.,用,20%,的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少,15,分钟,.,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,2024/8/23,21,伤口处理具体步骤方法（四）2023/8/3121,2024/8/23,22,2023/8/3122,22,伤口处理具体步骤方法（五）,6.,消毒伤口,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒或,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,2024/8/23,23,伤口处理具体步骤方法（五）6. 消毒伤口2023/8/31,2024/8/23,24,2023/8/3124,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,2024/8/23,25,伤口处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤,伤口缝合原则,第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待,伤口缝合原则,26,伤口缝合原则,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面,理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎,可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思,伤口缝合原则,27,伤口缝合原则,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于,2,小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出,伤口缝合原则伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合,28,伤口缝合原则,以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差,感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大,规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险,规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来,伤口缝合原则以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针,29,伤口缝合原则,6-8,小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合,头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长,有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合,伤口缝合原则,30,伤口缝合原则,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染,伤口缝合原则,31,2024/8/23,32,2023/8/3132,2024/8/23,33,2023/8/3133,2024/8/23,34,2023/8/3134,2024/8/23,35,2023/8/3135,2024/8/23,36,2023/8/3136,缝合的方式,一期缝合,延期缝合,一期或者延期缝合原则,2024/8/23,37,缝合的方式2023/8/3137,缝合的方式,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于,2,小时）再行缝合和包扎,伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,缝合应是松散的，以便于继续引流,2024/8/23,38,缝合的方式如何缝合？2023/8/3138,2024/8/23,39,2023/8/3139,缝合以后注意事项,每日换药,观察伤口情况,必要时拆除,2024/8/23,40,缝合以后注意事项2023/8/3140,缝合以后注意事项,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，,应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,2024/8/23,41,缝合以后注意事项如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，2,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：,注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染,双氧水,2024/8/23,42,冲洗和消毒后伤口处理当伤口较深污染严重者：2023/8/31,伤口缝合顺序,冲洗伤口,清创,应用被动免疫制剂,缝合伤口,注射疫苗,2024/8/23,43,伤口缝合顺序冲洗伤口2023/8/3143,特殊部位伤口处理注意事项,头部,头部伤口与局部的头发密切相关,头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发,头皮的血供丰富，容易出血，,处理时需加压止血,，处理后可用弹力网加压包扎止血,大伤口要缝合止血,2024/8/23,44,特殊部位伤口处理注意事项头部头部伤口与局部的头发密切相关2,特殊部位伤口处理注意事项,面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选,用碘伏而不用碘酒、酒精,面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,2024/8/23,45,特殊部位伤口处理注意事项面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时,特殊部位伤口处理注意事项,颈部,要剃去伤口周围头发,注意伤口深部的大血管、神经,：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里,处理伤口时不能误伤神经,2024/8/23,46,特殊部位伤口处理注意事项颈部要剃去伤口周围头发2023/8,特殊部位伤口处理注意事项,四肢,相对简单,特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创,注意,保护神经、肌腱,、血管,2024/8/23,47,特殊部位伤口处理注意事项四肢相对简单2023/8/3147,特殊部位伤口处理注意事项,肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制,防止气胸,2024/8/23,48,特殊部位伤口处理注意事项肩背部肩背部伤口的处理时特别是浸润,特殊部位伤口处理注意事项,眼内伤口,不用任何消毒剂,大量生理盐水冲洗,被动免疫制剂可以应用,2024/8/23,49,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口不用任何消毒剂2023/,特殊部位伤口处理注意事项,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，,注意冲洗时应方向向外,，避免污染深部粘膜,用碘伏等刺激性小的物品,可用被动免疫制剂,2024/8/23,50,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理大量清水,伤口处理总结,伤口处理非常重要,通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,2024/8/23,51,伤口处理总结伤口处理非常重要2023/8/315,被动免疫制剂是什么,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,2024/8/23,52,被动免疫制剂是什么2023/8/3152,被动免疫制剂作用机理,传统上理由,2024/8/23,53,被动免疫制剂作用机理2023/8/3153,被动免疫的原理,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（,7,天），抗狂犬病免疫球蛋白在,患者被感染后的第一周提供被动保护,天,0.5,0,01,0,1,1,10,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,GMT (IU/ml),狂犬病高风险感染期需要被动免疫,(RIGs),安全期,WHO,血清阳转标准,2024/8/23,54,被动免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍,被动免疫在体内代谢图,2024/8/23,55,被动免疫在体内代谢图2023/8/3155,几何平均滴度,IU/mL,HRIG (Study 9),应用狂犬病疫苗和,HRIG,后人体内抗狂犬病毒的抗体反应,几何平均滴度 IU/mLHRIG (Study 9)应用,56,被动免疫的原理,2024/8/23,57,被动免疫的原理2023/8/3157,被动免疫的原理,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,2024/8/23,58,被动免疫的原理更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时,2024/8/23,59,2023/8/3159,被动免疫制剂适用人群,级暴露者,免疫功能低下者的,级暴露者,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,2024/8/23,60,被动免疫制剂适用人群2023/8/3160,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白,马源抗狂犬病血清：从,ERIG,制成的高纯化,F,（,ab,）,2,产品；即,马源狂犬病免疫球蛋白,2024/8/23,61,被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白2023/8/3161,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点,异源性小,接种不良反应发生率低,使用较为安全，不需做皮试,半衰期为,21,天左右,2024/8/23,62,人源狂犬病免疫球蛋白（一）优点2023/8/3162,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点,理论上存在感染,HIV/HCV,的危险,价格较高,供应量很难保证,存在伦理道德问题,2024/8/23,63,人源狂犬病免疫球蛋白（二）缺点2023/8/3163,马源抗狂犬病血清 （一）,优点,不存在感染,HIV/HCV,的危险,且价格较低,供应量保证,不存在伦理道德问题,2024/8/23,64,马源抗狂犬病血清 （一）优点 2023/8/3164,马源抗狂犬病血清（二）,缺点,有异源性,接种不良反应发生率高,半衰期为,14,天左右,有过敏风险,必须做皮试,2024/8/23,65,马源抗狂犬病血清（二）缺点2023/8/3165,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液,0.1ml,，加,0.9ml,生理盐水,抽取,0.1ml,前臂掌侧皮内注射,0.05ml,观察,30min,2024/8/23,66,马源抗狂犬病血清如何做皮试？抽取抗血清原液0.1ml，加0.,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）,阴性：,皮丘小于,1cm,，,红晕小于,2cm,，,同时无其它不适反应,阴性反应：先注射,0.3ml,原液，观察,30min,无反应,可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察,30min,2024/8/23,67,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）阴性：2023/8/31,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）,弱阳性,如注射部位出现皮丘大于,1cm,红晕大于,2cm,特别是形似伪足或有痒感者,必须用脱敏注射法,2024/8/23,68,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）2023/8/3168,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）,强阳性,局部反应特别严重：皮丘大于,1.5cm,伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,建议,：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施,时则采用脱敏注射法，并做好抢救,准备，以防发生过敏性休克,2024/8/23,69,马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）强阳性2023/8/31,马源抗狂犬病血清的脱敏注射法,将剩余的,0.9ml,原液加到,9.1ml,生理盐水，配成,10ml,脱敏液，分数次做皮下注射,第一次,1ml,，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次,2ml,直到第四次,4ml,，仍然无反应可缓慢全量注射,每次注射后观察,30min,有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,2024/8/23,70,马源抗狂犬病血清的脱敏注射法将剩余的0.9ml原液加到9.1,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,2024/8/23,71,被动免疫制剂的剂量2023/8/3171,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须,具备对过敏反应的抢救能力,2024/8/23,72,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行（,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,2024/8/23,73,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸润,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约,0.5-1cm,沿伤口纵轴进针,做环形,全层注射,2024/8/23,74,被动免疫制剂的注射具体方法（三）在伤口内滴数滴被动免疫制剂2,2024/8/23,75,2023/8/3175,75,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2024/8/23,76,被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2024/8/23,77,被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2024/8/23,78,被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,2024/8/23,79,被动免疫制剂的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2024/8/23,80,被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办,?,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,2024/8/23,81,被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办?20,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,2024/8/23,82,被动免疫制剂的注射注意事项（十）不要将被动免疫制剂和疫苗注射,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,2024/8/23,83,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，应将被动免,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物,保持呼吸道通畅以防窒息,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开,药物抢救,:,一定是先用肾上腺素而不是激素,，,还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2024/8/23,84,过敏性休克抢救（一）立即停用引起过敏的药物2023/8/31,过敏性休克抢救（二）,具体步骤,1.,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供,2.,心电监测，注意观察生命体征变化,3.,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体,4,肾上腺素和激素的应用,:,首先必须是肾上腺素,留观,24,小时以上，约,25%,患者,初期成功救治后,8,小时内可再发危及生命的过敏症状,2024/8/23,85,过敏性休克抢救（二）具体步骤2023/8/3185,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（,1,）,快速皮下或者肌肉注射,0.3,0.5mg,，必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,严重者,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）及,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,2024/8/23,86,过敏性休克抢救（三）肾上腺素应用（1）2023/8/3186,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（,2,）,有心跳,有血压：,肌肉或皮下注射,0.3,0.5mg,，,必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,有心跳，严重者血压甚至为零：,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）,或以,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：,参照心肺复苏指南,毫不犹豫快速大剂量肾上腺素,1-3mg,加一个使用方法,（每,3,分钟）,3-5mg (,每,3,分钟,),以,4,10ug/min,持续静脉滴注,2024/8/23,87,过敏性休克抢救（三）肾上腺素应用（2）2023/8/3187,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：,200,400mg/,次，静脉滴入，可每,6,小时重复,1,次，维持,24,48,小时,地塞米松,：,10,20mg,静脉注射,甲基强的松龙,：,80,120mg,静脉滴入，,8,12,小时重复一次维持,24,小时或更长,激素,4-6,小时才奏效,2024/8/23,88,过敏性休克抢救（四）肾上腺皮质激素应用2023/8/3188,谢谢,2024/8/23,89,谢谢2023/8/3189,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,90,