腰椎间盘突出CT诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腰椎间盘突出CT诊断,16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。,17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。,18、福不虚至，祸不易来。,19、久在樊笼里，复得返自然。,20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。,腰椎间盘突出CT诊断腰椎间盘突出CT诊断16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。,17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。,18、福不虚至，祸不易来。,19、久在樊笼里，复得返自然。,20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。腰椎间盘突出CT的诊断,首先医生面对的是患者主诉症状,而不,种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出,那,还要做什么检查呢?许多腰椎间盘突出症患,者以腰腿痛就诊,作为医生,考虑的有许多,问题:退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘,源性腰腿痛等,而且要考虑其他科的疾病,比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病,等等。,要明确诊断,是建立在详细询问病史和全面,的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基,础上,头脑中形成了初步诊断的基础上,再,有目的性地进行辅助检查:血液学检查、线,片、CT、甚至MR检查,一、引言,现代数学教育对证明的重要性认识主要受基本哲学观点的影响，尤其是公理化思想所阐述的观念“形式系统是由基础性定义、公理、引理按照逻辑推理规则一步一步构造起来的”，这已成为数学发展追求的目标1。二次大战后，数学家们不仅将公理化方法看作是各数学领域中的表达和描述方式，也看作是将以前看似无关的数学领域联系成数学结构的有力工具。布尔巴基学派以推崇形式化、抽象、严格、精确的定义和形式化证明而著称，这对数学研究产生了强大的推动作用，也对“新数学”运动中教材的改革产生了巨大影响。近二十几年来，数学界逐渐对这种看法有了争议。其中Lakatos2的观点最有代表性，他认为虽然数学不是实验科学，但它的方法与经验科学很类似。根据这种观点，证明在数学中的地位、数学证明的严格性以及证明的功效等问题都确实值得反思和重新理解。,的确，证明的功能和作用在数学知识的发展过程中是毋庸置疑的，但就课堂教学来说，证明除了判断和解释命题之外，我们不可忽略另外层面的作用。教师们似乎也意识到蕴含在定理、证明背后的知识才是对学生发展有价值的知识，但是课堂教学中究竟如何来应对证明呢3？怎么样关注和关注多少证明的过程？通常我们关注证明是把它看作是公式、解释或信服的来源依据，很少去涉及到证明本身比如“如何去建构一个证明？”，“证明的逻辑结构是什么？”，“在具体证明中哪些环节是最重要的？”等等。,Rav4提出“数学的本质在于创造解决问题所用的方法、工具、策略以及概念”，他认,为“证明能够传达数学知识的重要方面如策略和方法，它是数学知识的承载者”。按照,Rav的观点，证明是数学知识发展过程中不可缺少的，它是数学的核心，正如他所指出的“数学知识的承载者是证明而不是定理”，同时他把证明分为本原性证明和概念性证明4。他这里的本原性证明就是一种形式化的证明，这种证明涉及到逻辑推理规则的应用，包含无意义的有限公式链，这些公式链要么是公理，要么是由公理推得的。而概念性证明则是传统数学交流的非形式化证明，它要求所使用的概念和公式都具有意义。,从这个意义上来说，Rav关于证明的这个分类是和Tall5的概念定义和概念表象相类似，同时也和与语义学中的句法和语义6的研究也有密切联系，本原性证明则是某些形式体系的句法对象，而概念性证明则具有不可缺少的语意内容。按照Rav理论框架“证明是数学知识的承载者”，我们课堂证明教学就要关注证明的内在本质性质，详细探究证明的各个方面。,Rav关于证明的理论是否可以真正地运用到课程教学中呢？在中学阶段水平或是更高的教育水平，是否存在数学证明的例子可以给我们提供数学的方法、工具和概念呢？,二、案例,“设和圆的直径的两个端点，是圆的周长上的一个点，则角是直角”。图1,图1 图2,教师在实际课堂教学中可能会给出命题不同的证明方法，每一种证明都将呈现不同的数学知识。证明教学不仅仅在于告诉我们数学结果的正确性，更重要的在于蕴含证明其中的方法、策略、工具以及概念。 方法（1）静态的几何证明：由图1可知是圆心，由等腰三角形的结论可知是和的和，根据三角形内角和知识有，命题得证。,方法（2）动态的几何证明：如图2所示，点收缩到点，点收缩到点（点为中点），则恰好平分，那么，从而，命题得证。,方法（3）动态的几何证明：如图3所示，连接并延长线段到点，注意到，则，即，命题得证。,图3 图4,我们的证明教学如果仅仅停留在这个水平是远远不够的。这三种方法都很好地解释和论证了命题的正确性，但除此之外证明中还包含更多的数学知识。,首先，我们分析两证证明方法的本质以及相关的知识。方法（1）的论证强调了“圆”这个前提假设的重要性，也就是圆心平分直径且与三点等距。或者更进一步思考有关等腰三角形和三角形内角和的知识问题，或者更深层次涉及到欧氏几何和非欧几何问题。,方法（2）则不同，证明中引入了一种对称化的思想，而这种构造证明的思想则是无法从原命题中获得的，况且原命题陈述中也根本没有体现出来。,其次，我们要重新审视方法（1），一方面该证明给出了命题的结果，另一方面考虑证明的逆为真的问题。假设有一个直角为,的三角形，显然。我们可构造一条分割的线段，使，这样我们得到两个等腰三角形，所以，因此点就在以为中心以为直径的圆上。,第三，我们可以继续进一步地讨论证明过程（3），从而获得一个更广意义的命题。如果我们在点处弯折，如图4所示，则按照同样的论证过程有，即圆心角和圆周角的关系，自然也就获得了圆内接四边形的某些性质。 事实上，我们的证明教学往往可涉及到数学更广泛的领域，像代数、微积分以及三角的不同领域则会为命题证明提供新的解决框架和思路。,方法（4）：我们把图形放在笛卡尔坐标平面下来考虑，设，则，而线段和所在直线的斜率乘积恰好为，故是直角。,方法（5）：在复平面下，将复数乘以在几何形式上就是将它绕原点旋转。若将点赋值，点赋值，点为，其中满足，则证明转化为验证是实数倍即是一个纯虚数。,方法（6）：由向量知可取圆的圆心作为向量的起点，由于那么，故是直角。 这里，我们不仅仅在于呈现命题多种证明方法，更重要的在于要多角度、全方位的看待数学命题。然而，目前课堂教学上的一些命题、结果及策略的练习却很少有机会向学生提供这个机会，学生自然就很难去发展多角度的分析问题的能力。,三、结论,证明蕴含核心的关键策略和方法，它的确可以拓展数学知识。因此，课堂中教师要和学生探究证明的各个方面是非常必要，也是需要引起高度重视的。在数学教育研究中，研究者也一直都非常关注不同的证明方法的使用，并指导学生采用不同的方式来达到有效的证明，比如代数运算、几何概念、动态几何、算术计算等等。但是，数学教育者则在很大程度上忽视了证明的另一个重要作用即它是数学方法、工具、策略和概念的承载者，而这些恰好是对学说那个来说是新颖的，可以在其他情境中可以使用的。,摘 要： 当前，受新课标影响，教育追求学生全面发展，由于现代教具的普及化，城乡教育差距逐步缩短。然而，在倡导新的教育思想的呐喊声中，农村教育仍面临新挑战。,一、农村初中作文教学仍存在“四难”,1.作文指导“难”。农村初中教师在指导学生的写作方面存在缺陷，表现在：（1）作文前要求空乏。由于农村文化基础知识相对不扎实，没有具体详尽形象的示范和解释，无法使学生获取明确认识。如城市学生懂得的“贵庚”、“耄耋”等词含义，农村孩子却听之云里雾里，尚需老师娓娓释来。（2）教学方式单一。教师缺乏多变性，灌输仅有的教参和教科书。如写说明文，只是凭空说教，没有实地参观，仅凭想象，只能使学生闭门造车，勾勒出空想的“美丽”。有时还追崇大作文训练，忽视小作文的基础性弥补，如信札、短文的修改得不到充足训练。（3）精导与指正不力。作文批改手段简单化，空洞语言过多。如在学生的作文批示中，常出现“立意好”、“审题不错”、“内容丰富，结构严谨，语言流利”等词，一味搪塞之气，而过程环节单调，评语千篇一律，甚至玄乎其玄连自己也无法把握。,2.当场作文“难”。农村学生入学普遍较城市学生晚，且认知较迟，对自身经历过的事物留意不够，敏感性不强，生活经验积累不多，表达能力差，作文时无法直接选取并运用所经意的材料、事物，对一些新事物，望之甚奇，表达无力。再有农村学习条件差，教具不完备，等等，难怪当场所作的文章显得乏味无趣了。,3.联系实际“难”。农村孩子与自然界接触较频，野外生活充实，作文中本当取材于接触的事物，因对生活理解能力不高，社会接触面狭窄，对事物缺乏认知，只望不思，作文素材积累贫乏。同时，农村仍然存在为了升学应试的教学迹象和方式，致使师生一味追求分数，轻视素质教育。由此，从某种程度上压制了学生主体性，在教学上不能更多地给学生以主动思维和想象的空间和权力，而且教学过程缺乏愉悦性，降低了学生大胆自由地倾吐心声的可能性。这样就把学生的心理发展引向了死胡同，滋长了学生学习心理的惰性和依赖性。,4.成绩提高“难”。若说农村教师教学不认真，不能服人，但为何作文教学效果不显著？除以上三“难”之外，还表现在以下几方面：（1）对大纲把握单纯，如在语法学习中，大纲要求除修辞、词语、标点等一些简易的要求外，其他不做重点要求，但我们在作文写作中，要把一篇作文按题意写好，往往又要通过各种语式的综合运用，所以大纲不要求的内容未必就无用。（2）教学过程随意，作文讲解没有常规，程序混乱，随想随说，学生听不明白你在讲什么，且对本堂课教学目的指导盲目。（3）效果意识淡漠，认不清作文与阅读、生活的联系性，忽略了阅读和生活对作文的作用，对作文、阅读与生活的关系这一规律理解不透。（4）师资水平不高，教学手段单一，资料贫乏，师生语言交流常使用方言，沟通过于拘谨，造成作文质量很低。,二、如何克服“四难”并提高作文教学质量,1.寓教于乐，激发兴趣。要制定好教学目标和计划，开展丰富多彩的课外活动，选用课文中精彩的片断习作。如选定一个主题“语言得体”举行讲故事、演讲比赛，或者在讲“标点符号的运用”中开展知识竞赛，寓教于乐，体验生活。引导学生观察生活，开阔视野，拓展形象思维，激发学生兴趣和积极性，鼓励学生多读多看，多写多练，促进表达能力的提高。,2.审题立意，环环紧扣。在审题、立意、选材、组材的能力培养中要环环紧扣，选取符合学生本身生活氛围的材料，依题发挥，布局谋篇。而后，要把握在思维形式上的具体形象性，引导学生展开想象和联想，接着把较难懂难理解的事物借助具体形象化难为易，并在选题内容上强调单一性，度量学生接受能力。,3.导评结合，讲究实效。首先，寓庄于谐，寓教于乐。扫除学生“怕”作文的心理障碍，引导学生深入观察周边事物，从生活实际入手，发掘学生本身的特点、优点。其次，抓住个别突出的典型。在差与优两类作文中，通过对普遍性问题达成共识，推行个别的典型例子，树植重点，挖出不足，褒贬有度。在评讲中，抓住个别学生优秀的句子、语段或语言运用的优点，推而广之，增强优秀学生的信心，调动中差生的思维积极性。最后，寓导于评，导评结合。要及时抓好信息，把握“教学大纲”的年度要求，在单元作文训练重点、难点的基础上有所拓宽。不拘一格，但切忌训练的随意性、盲目性。要采用多种方式进行讲评，交流分析，全面评点。在作文批改中，既要对学生作文质量进行量化（打分），又要对本次作文的优、缺点作一分为二的点评，既增强学生写作信心，激发兴趣，更使学生真正认识并修改作文中的缺漏与不足，鼓励和促进作文水平的提高。,4.加强教改，积极交流。农村初中作文教学，扎根于小学的训练程度，加强作文教学改革，任务艰巨繁重，既要承前又要启后，实际操作相当难，因此，尚需扎实地循序渐进地把好每一个环节。由于农村学校教具和设备不完善，倘若单方面地督促教师加倍努力，则实为事倍功半。要提高作文的质量，首先要摆正教师与学生的位置，发挥学生主体作用，切忌教师“独角唱”，要认清教学现状和教改方向，加大力度创设有效的作文教学法。加强学生识记意识，形成创作环境，建立常规，颁发细则，大胆尝试，弥补薄弱环节。同时教师本身要不断加强学习，勇于开拓，接受新知识与新信息，积极参加教学研讨，以促进作文教学质量的提高。,腰椎间盘突出CT诊断16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。腰椎间,1,腰椎间盘突出CT的诊断,腰椎间盘突出CT的诊断,2,首先医生面对的是患者主诉症状,而不,种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出,那,还要做什么检查呢?许多腰椎间盘突出症患,者以腰腿痛就诊,作为医生,考虑的有许多,问题:退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘,源性腰腿痛等,而且要考虑其他科的疾病,比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病,等等。,要明确诊断,是建立在详细询问病史和全面,的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基,础上,头脑中形成了初步诊断的基础上,再,有目的性地进行辅助检查:血液学检查、线,片、CT、甚至MR检查,首先医生面对的是患者主诉症状,而不,3,如果考虑腰椎间盘突岀症的可能性大,那么就做腰椎CT,如果CT检查结果与症状体征不相符,不能解释症状体征,那么就需要进一步检査。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳,性发现率不可能达到100%,尤其对于一些游离型椎间盘突,出症,由于脱岀髓核组织可能远离椎间隙水平,那么常规腰,椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊,而MR检查对,于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。,盲目相信腰椎CT检查结果,忽视详细的病史采集与体格检,査,而造成的误诊误治,对病人增加痛苦,给医生自已带来,不必要的麻烦,相信许多医生都会有十分深刻的教训。,因此,仅管新技术的发展对诊断水平的提高,起着举足轻重,的作用,但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体,格检查和分析归纳的头脑。否则,还要医生干什么呢?,如果考虑腰椎间盘突岀症的可能性大,那么就做腰椎CT,4,椎间盘的解剖和生理,椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成,髓核主要由胶质基质组成,纤维环主要由纤,维软骨束构成内环部分,10岁以前含水量分,别达到85%和75%,10岁以后髓核自其腹背,侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展,30岁以,后含水量进一步下降。,椎间盘的解剖和生理,5,腰椎间盘突出症的发病机制,腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之,其退变大约开始于20岁,是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的,可盘由于髓核蛋白多糖降解,聚合水减少,其抵抗压力的能力降低,成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷,分散应力的力学功能,在生化组成退变的基础上,生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂,断裂甚至破裂等一系列变化,最终导致髓核突出,压迫刺激脊髓、神经根,腿痛症状和体征。,復蕹环案尙暑發槜裊能酸处的杂陔从煲的挤压伤,男性较女性好发,发病年龄多为中老年人,可能与男性多从事体力劳动(特别是,矿山并下工作)和椎间盘退行性,关好发于45和L5A1稚间盘,这可,L4/5和5/s1负重有关,腰椎间盘突出症的发病机制,6,腰椎间盘突出症的病理类型,LDH分为退变型、膨出型、突岀型(后纵韧带下)、脱出型,(后纵韧带后)及游离型。,退变型 (degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描,可见盘内含水量减少,CT可见变形或钙化。退变型是早期,改变,一般不会与突出型相混,膨出型( bulging):膨出为生理退变,纤维环松弛但完整,髓核皱缩,表现为纡维环均匀超岀椎体终板边缘。一般无临,床症状,有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改,稚管荻窄,则表现为椎管荻窄症,应行椎管减压合并发育性,出现反复腰痛,很少出现根性症状。如同时,腰椎间盘突出症的病理类型,7,椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低,外周纤维环,匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度,在MR矢,状面上椎间盘向后膨隆高起,CT及MR|横断面上显,示较椎体周边超出1.62.3mm。,理论上椎间盘膨出是生理退变过程,如无其他病理,因素,膨出可不产生症状。资料显示,在人群中经,CT检查无症状的椎间盘突出高达30%,有症状的大,约有2%,需要手术者大约占有症状者中的10%,20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。,椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低,外周纤维环,8,冷突出型( protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出,后纵,韧带未破裂,影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出,可,无症状,部分患者岀现典型神经根性症状、体征。此型通过,牵引、卧床等保守方法可缓解,但由于纤维环裂隙愈合能力,较差,复发率较高。必要时需微创介入治疗。,脱出型( extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入,椎管内,多有明显症状体征,脱出多难自愈,保守治疗效果,相对较差,大多需要微创介入或手术治疗。,游离型( sequestration):脱出髓核与相应椎间盘不连接,可游,离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持,续性神经根症状或椎管狭窄症状,少数可出现马尾神经综合,征,此型常需手术治疗,冷突出型( protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管,9,椎间盘源性痛( discogenic pain),因椎间盘退变导致下腰痛,根据其发,体可分为椎间盘源性,( discogenic etiology)和脊髓或神经根源性( myogenic or,neurogenic etiology),两类,区分,疼痛局限在腰部还是涉及到下,肢放射痛,后者表示神经根受损,多为椎间盘突出、脱出所致。,T2加权像显示椎间盘后方有高信号区,提示纤维环后方有裂隙,因裂隙,处含有椎间盘的液体及局部炎症反应,静脉注入碘造影剂可见相应部位,号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛,可见椎间盘裂隙延伸到,勺外1/3层,通常是,核相连的边缘性撕裂,箕他相邻的,椎间盘无退变,造影无类似疼痛,方可诊断为椎间盘源性痛。,确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法,近年多采用微创介入椎间盘,内热疗法,如经皮激光椎间盘减压术(PLDD),射频椎间盘内电热凝,术( intradiscal electrothermal,IDET)或椎间盘内电热纤维环成形术,( intradiscal electrothermal annuloplasty,|DETA)等。|DETA的穿刺,导管可环形弯曲,沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处,并逐渐加温,使胶原纤维收缩、变性、聚合,并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅,枣,但远期疗效有待观察,椎间盘源性痛( discogenic pain),10,腰椎间盘突出症的保守治疗,保守治疗是LDH的基本治疗方法,约80%的LDH可,经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘,突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫,保守治疗主要适用于:,(1)年轻、初次发作或病程较短者;,(2)休息后症状可自行缓解者,(3)X线检查无椎管狭窄者。,腰椎间盘突出症的保守治疗,11,腰椎间盘突出CT诊断课件,12,腰椎间盘突出CT诊断课件,13,腰椎间盘突出CT诊断课件,14,腰椎间盘突出CT诊断课件,15,腰椎间盘突出CT诊断课件,16,腰椎间盘突出CT诊断课件,17,腰椎间盘突出CT诊断课件,18,腰椎间盘突出CT诊断课件,19,腰椎间盘突出CT诊断课件,20,腰椎间盘突出CT诊断课件,21,腰椎间盘突出CT诊断课件,22,腰椎间盘突出CT诊断课件,23,腰椎间盘突出CT诊断课件,24,腰椎间盘突出CT诊断课件,25,腰椎间盘突出CT诊断课件,26,腰椎间盘突出CT诊断课件,27,腰椎间盘突出CT诊断课件,28,腰椎间盘突出CT诊断课件,29,腰椎间盘突出CT诊断课件,30,腰椎间盘突出CT诊断课件,31,腰椎间盘突出CT诊断课件,32,腰椎间盘突出CT诊断课件,33,腰椎间盘突出CT诊断课件,34,腰椎间盘突出CT诊断课件,35,腰椎间盘突出CT诊断课件,36,腰椎间盘突出CT诊断课件,37,腰椎间盘突出CT诊断课件,38,腰椎间盘突出CT诊断课件,39,腰椎间盘突出CT诊断课件,40,腰椎间盘突出CT诊断课件,41,腰椎间盘突出CT诊断课件,42,腰椎间盘突出CT诊断课件,43,腰椎间盘突出CT诊断课件,44,腰椎间盘突出CT诊断课件,45,腰椎间盘突出CT诊断课件,46,腰椎间盘突出CT诊断课件,47,腰椎间盘突出CT诊断课件,48,腰椎间盘突出CT诊断课件,49,腰椎间盘突出CT诊断课件,50,腰椎间盘突出CT诊断课件,51,腰椎间盘突出CT诊断课件,52,END,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,华盛顿,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,罗素,贝克,18,、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。,马云,19,、自己活着，就是为了使别人过得更美好。,雷锋,20,、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。,布尔沃,END16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿,53,