类风湿性关节炎教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,RA,概念,以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。,特点,：慢性、进行性、侵蚀性疾病。,早期诊断、早期治疗至关重要。,患病率,：,0.32%0.36%,（我国）,0.5%1%,（世界平均水平）,RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身,1,病因,、,发病机制,尚无定论。可能与下列因素有关。,1,、环境因素：感染因素：做为,RA,发病的诱发和启动因素，可能通过某,些途径影响,RA,的发病和进展。,2,、遗传易感性,：,做为背景因素而起作用，,HLA-DR4,单倍,型与,RA,发病相关。,3,、免疫紊乱：,RA,的主要发病因素。活化的,CD4,T,细胞和,MHC-,型,阳性的抗原递呈细胞（,APC,）浸润滑模关节为特点。,细胞因子：,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,增多；,B,细胞激活分化为浆细胞,免疫球蛋白；,RF,形成；,Fas,分子或,Fas,分子与,Fas,配体比例失调,影响,滑膜细胞的正常凋亡,；,病因、发病机制尚无定论。可能与下列因素有关。,2,病理改变,关节：滑膜炎,是类风湿性关节炎的基本病理改变。,早期（急性期）：,滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,病理改变 关节：滑膜炎,3,病理改变,关节：滑膜炎,慢性期：,滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。,血管翳：可以破坏软骨血管组织，,造成关节破坏，关节畸型，,功能障碍的病理基础。,病理改变关节：滑膜炎,4,向关节腔内生长，造成关节粘连。,释放炎性介质，刺激破坏软骨。,软骨和滑膜液分离影响其代谢。,破坏骨组织造成关节受损。,病理改变,血管翳造成的损害：,病理改变血管翳造成的损害：,5,（图,4,）,（图4）,6,病理改变,关节外表现：血管炎,类风湿结节：,在任何关节外组织出现：,皮肤、肺较多。,常见关节伸侧受压部位的皮下组织,RA,结节中心：纤维素样坏死组织，,周围为上皮细胞、肉芽组织，,其内有大量淋巴细胞和浆细胞。,病理改变关节外表现：血管炎,7,C、慢性感染。,作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）,影响RA免疫病理进展， 降低活动性，,CRP或ESR均正常,D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,些途径影响RA的发病和进展。,美国欣凯公司 爱若华病友会,不能阻止病情的进展，,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,关节，胸、腰椎。,4-10 小关节,脊髓受压,特点：起效快、疗效确切，, 肾上腺皮质激素,中性粒细胞，粘度差，含糖量下降。,抗IL-1单抗,2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；,类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。,RA,临床表现：,关节,任何年龄均可发病：多见于,35-50,岁,女性,男性 ：,3:1,少数急性起病，数日内多关节受累,;,多数起病缓和，病程长、数周、数月、,数年。,一般表现,：发热、,乏力,、不适，体重,降低。,C、慢性感染。RA临床表现：关节任何年龄均可发病：多见于,8,RA,临床表现：,关节,关节疼痛、肿胀：,关节僵硬感,：,关节变形，功能丧失,RA临床表现：关节关节疼痛、肿胀：,9,RA,临床表现,:,关节,早期滑膜炎症表现，,可逆,晚期关节破坏表现，,不可逆,对称性多关节炎：红，肿，热，痛,及功能障碍。,常累及关节,：,掌指关节、近端指间关节、腕关节,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂,关节，胸、腰椎。,RA临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆,10,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,RA,：通常侵犯的关节,骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指,11,晨僵,：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，,95%,病人可出现。与关节炎症成正比。,活动性指标之一。,关节畸形：,肌肉萎缩、肌力减退、,晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，,“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。,晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可,12,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,纽扣花样畸形,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 纽扣花样畸形,13,美国欣凯公司 爱若华病友会,踝关节肿胀变形,美国欣凯公司 爱若华病友会踝关节肿胀变形,14,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,15,Baker,s cyst,腘窝囊肿,Bakers cyst腘窝囊肿,16,RA,临床表现,:,特殊,关节,1,、,颈椎：颈痛、活动受限。,环、枢椎：关节脱位、半脱位、,脊髓受压,2,、肩、髋关节：局部痛及活动受限,3,、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,RA临床表现:特殊关节1、颈椎：颈痛、活动受限。,17,RA,临床表现：,关节外表现,类风湿结节,20-30%,出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，,表示病情活动,。,类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。,亚临床型血管炎：,RF,阳性者。,RA临床表现：关节外表现类风湿结节 20-30%出现，多,18,对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,长期可能有肾损害。,2-10 中大关节,有助RA早期诊断，特别RF阴性，临床不典型者。,促进已破坏的关节的骨恢复。,周围为上皮细胞、肉芽组织，,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，,滑膜炎持续时间 (0-1),3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。,治疗早晚,4-10 小关节,有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，,期：关节脱位半脱位及强直。,3、改变病情抗风湿药 （DMARD）,感染,CIC， C3 、 C4 升高或降低。,Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。,受累关节数 (0-5),Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响,皮下类风湿结节,对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断皮下类风湿,19,类风湿结节,类风湿结节,20,类风湿性关节炎教学课件,21,类风湿性关节炎教学课件,22,图,图,23,肺：,A,：间质性肺炎（,30%,）,B,：结节性改变,C,：胸膜炎（,10%,）,D,：,Caplan,综合征,：尘肺患者合并,RA,时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。,E,：肺动脉高压,RA,临床表现：,关节外表现,肺：A：间质性肺炎（30%）RA临床表现：关节外表现,24,RA,临床表现：,关节外表现,心包炎：,30%,可以有中少量心包积液，临床症状不明显,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液,25,肾脏较少受影响，但,NSAIDS,可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。,神经系统：神经受压是常见原因。,周围神经正中神经受损腕管综合征。,多发性单神经炎。,RA,临床表现：,关节外表现,肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变,26,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。,Felty,综合征,：,RA,合并,脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。,干燥综合征：,1/3,可有继发性,SS,，症状可以明显或不明显。,RA,临床表现：,关节外表现,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合,27,类风湿性关节炎教学课件,28,活化的CD4T细胞和MHC-型,1-3 小关节,亚临床型血管炎：RF阳性者。,CRP：病情活动明显。,1 中大关节, 肾上腺皮质激素,滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,长期应用副作用大，可作为过渡治疗。,抗IL-1单抗,亚临床型血管炎：RF阳性者。, 肾上腺皮质激素,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。,滑膜炎持续时间 (0-1),C：胸膜炎（10%）,滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显,作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）,E：肺动脉高压,1-3 小关节,受累关节数 (0-5),活化的CD4T细胞和MHC-型,期：关节脱位半脱位及强直。,些途径影响RA的发病和进展。,治疗早晚,血清学抗体检测 (0-3),一般表现：发热、乏力、不适，体重,3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,血管翳：可以破坏软骨血管组织，,类风湿结节：在任何关节外组织出现：,期：关节脱位半脱位及强直。,Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。,正常关节腔内滑膜液3.,些途径影响RA的发病和进展。,四、免疫复合物及补体, 非甾体抗炎药 （ NSAIDS）,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。, 非甾体抗炎药 （ NSAIDS）,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某,早期诊断困难，晚期很容易，,生物制剂：需要联合MTX。,实验室检查,一、血象：,轻、中度贫血 活动期血小板增高,WBC,正常。,二、炎性标记物：,ESR,：,活动明显。,CRP,：,病情活动明显。,活化的CD4T细胞和MHC-型活化的CD4T细胞和MH,29,三、自身抗体检查：,（,1,）、类风湿因子（,RF,）：,是一种自身抗体，临床上有,IgM,、,lgG,、,lgA,型,RF,。,临床意义：,A,、,RA,中,70%,阳性。滴度与本病活动性和严重程,度呈正比,B,、见于其他,CTD,。,C,、慢性感染。,D,、,5%,正常人。,三、自身抗体检查：,30,三、自身抗体检查,（,2,）、,抗角蛋白抗体谱：,抗角蛋白抗体,(AKA),、,APF,、抗,CCP,、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）等可呈阳性。,靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。,有助,RA,早期诊断,，特别,RF,阴性，临床不典型者。,三、自身抗体检查,31,实验室检查,四、,免疫复合物及补体,CIC,，,C3,、,C4,升高或降低。,实验室检查四、免疫复合物及补体,32,实验室检查,五、关节滑膜液检查：,正常关节腔内滑膜液,6,周。,2,、,3,个或,3,个以上的关节区肿胀,6,周。,3,、腕及掌指关节、近端指间关节肿,6,周。,4,、对称性关节炎,6,周。,5,、类风湿结节。,6,、类风湿因子阳性（,1:20,）所用方法在正常人中阳性率,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6周。,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。,2,、肾上腺糖皮质激素,：,口服、注射、外用三种，,长期应用副作用大，可作为过渡治疗。,适应症：,A,：有关节外症状者,B,：关节炎明显,C,：关节炎急性发作者。,方法： 强的松,3040mg/,日,10mg/,日,or,10mg/,日。,CD20单克隆抗体，2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三,44,3,、改变病情抗风湿药 （,DMARD,）,有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，,影响,RA,免疫病理进展， 降低活动性，,减少或阻止骨关节破坏。,宜早用药，联合用药。,首选甲氨蝶呤（,MTX,），是联合治疗的基本药物。,包括：传统,DMARD,及生物,DMARD,3、改变病情抗风湿药 （DMARD）,45,类风湿性关节炎教学课件,46,类风湿性关节炎教学课件,47,生物制剂,：需要联合,MTX,。,抗,IL-1,单抗,TNF,受体拮抗剂,TNF,单抗，,CD20,单克隆抗体，,主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤,生物制剂：需要联合MTX。,48,4,、植物药制剂：,雷公藤总苷,青藤碱：正清风痛宁,白芍总苷,4、植物药制剂：,49,3,、外科手术,关节置换,滑膜切除,可暂时缓解，必须同时应用,DMARDS,3、外科手术关节置换,50,预后不良指标,1,、女性、发病年龄早；,2,、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；,3,、持续高滴度,RF,阳性，持续血沉增快、,CRP,增高、血嗜酸性粒细胞增高；,4,、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。,预后不良指标1、女性、发病年龄早；,51,预后,影响预后因素：病程,治疗早晚,治疗方案的合理性,死亡原因：内脏血管炎,感染,淀粉样变,预后影响预后因素：病程,52,RA,临床表现：,关节外表现,心包炎：,30%,可以有中少量心包积液，临床症状不明显,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液,53,类风湿性关节炎教学课件,54,实验室检查,五、关节滑膜液检查：,正常关节腔内滑膜液,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),10 至少一个为小关节,亚临床型血管炎：RF阳性者。,CIC， C3 、 C4 升高或降低。,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,受累关节数 (0-5),血管翳：可以破坏软骨血管组织，,阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。,病理改变血管翳造成的损害：,血管翳：可以破坏软骨血管组织，,预后,影响预后因素：病程,治疗早晚,治疗方案的合理性,死亡原因：内脏血管炎,感染,淀粉样变,控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。预后影响预后因素,60,